医学专题尿液和体液分析

1、尿液和体液分析上海交通大学医学院附属第三人民医院检验科胡晓波12021/7/19 星期一2通过本次学习 尿液分析的内容和临床意义？ 粪便隐血试验的临床意义？ 三种类型脑脊髓膜炎的临床意义？ 渗出性胸水的实验室检查特点？ 肝源性腹水的实验室检查特点？22021/7/19 星期一3尿液分析 Urinalysis是肾脏疾病初筛的金标准试验。 尿液分析基本内容：1.理学检验（physical exam）：a.颜色b.透明度c.比重（比密）2.化学检验（chemical exam）。3.显微镜检验（microscopic exam）。32021/7/19 星期一4（一）理学检验 颜色色color 正常颜

2、色因尿胆原氧化成尿胆素所致，从淡黄色到深黄色。 多种原因可致尿液颜色变化。42021/7/19 星期一5颜色 深黄色： 浓缩尿、胆红素尿、尿胆原、维生素。 红色或粉红色： 血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿、药物（如非那吡啶、尿路麻醉剂）、卟啉病。 曝光后呈黑色： 尿中尿黑酸增加所致尿黑酸尿症：因尿黑酸氧化酶缺乏。52021/7/19 星期一6透明度 碱性性pH下浑浊尿： 最常见的是磷酸盐结晶。 酸性性pH下浑浊尿： 最常见的是尿酸盐结晶。 其他： 细菌、白细胞、血红蛋白、肌红蛋白会改变浑浊度。62021/7/19 星期一7比重 Specific gravity可用于评价尿液浓缩和稀释情况。 测定溶

3、解于尿液中溶质的重量。溶质包括：尿素、氯化物、硫酸盐和磷酸盐。 试带法比重测定：不受过量葡萄糖或放射造影剂影响。 比重能粗略反映尿渗透量：尿渗透量测定是最准确反映尿液中溶质的方法。72021/7/19 星期一8比重1.低渗尿：比重重1.023（约尿渗透量900mOsm/kg），基本排除肾小管功能异常。82021/7/19 星期一9比重3.比重固定：比重在在1.0081.010之间，提示浓缩和稀释功能完全丧失。原因：慢性肾功能衰竭。镰状细胞病：肾髓质微栓塞破坏了肾小管功能。慢性小管间质性肾病（如滥用止痛剂）。92021/7/19 星期一（二）化学检验试带方法： 比重 酸碱度 蛋白质 葡萄糖 酮体

4、10白/ 胆红素 尿胆原 血红蛋白/隐血 亚硝酸盐 白细胞酯酶102021/7/19 星期一11化学检验112021/7/19 星期一12pH测定病人饮食和酸碱状态。a)净素食者呈碱性性pH：水果中枸橼酸转换成碳酸氢盐。b)肉食者呈酸性性pH：因有机酸排泄增加所致。c)碱性性pH和氨味提示变形杆菌感染：变形杆菌属能产生尿酶，将尿素转换成氨。122021/7/19 星期一13蛋白质a.蛋白尿（Proteinuria）通常是肾功能异常的早期症状。b.试带法只检测白蛋白，而非球蛋白。白蛋白的检测限为为30mg/dL，相当于150mg/24h，是临床蛋白尿的界限值。在多发性骨髓瘤患者，尿中可出现轻链，

5、如如Bence-Jones蛋白尿，通常常SSA法能检出轻链，而试带法不能检出。132021/7/19 星期一14蛋白尿c.糖尿病肾病的微量白蛋白尿。微量白蛋白尿：30300mg白蛋白/24h。是糖尿病肾病的早期症状。采用特定的试带和定量免疫反应检测。142021/7/19 星期一15常+葡萄糖糖glucosea.试带法对葡萄糖特异。 血清葡萄糖+葡萄糖尿：糖尿病。 血清葡萄糖正常+糖尿： 正常妊娠 良性糖尿因肾糖阈降低所致（正常为165200mg/dL）。152021/7/19 星期一16葡萄糖b.试带法不能检测尿中其他糖（如果糖、半乳糖）。专用试纸：能检测尿中还原性物质，如葡萄糖、半乳糖、果

6、糖、乳糖、戊糖（蔗糖不是还原性糖）。作为新生儿筛查试验，排除新生儿代谢异常性疾病。如：半乳糖血症、遗传性果糖不耐症。162021/7/19 星期一17酮体体ketonesa.酮体包括丙酮、乙酰乙酸（AcAc），羟丁酸（-OHB ）。b.试带法只检出丙酮和和AcAc，不能检测-OHB。172021/7/19 星期一18酮体 酮尿： 糖尿病酮症酸中毒（DKA）。 饥饿。 生酮饮食。 妊娠（正常情况）。 异丙醇中毒。酗酒者羟丁酸合成增加，因因NADH增加，导致乙醇代谢使 AcAc转化成-OHB。检测-OHB需要特殊试验方法。182021/7/19 星期一19胆红素bilirubina.胆红素尿一定是

7、病理性的。b.仅结合胆红素（水溶性）能从尿中滤出。未结合胆红素（脂溶性）不能从尿中滤出。c.胆红素尿：肝炎：如甲型肝炎、乙醇性肝炎。阻塞性黄疸：如胆结石、肝内胆管阻塞。192021/7/19 星期一20尿胆原urobilinogen 正常尿液中含微量尿胆原（正常尿色取决于尿胆素）。 肝炎：尿尿UBG，尿胆红素。 阻塞性黄疸：尿UBG缺乏，尿胆红素。 血管内溶血：尿尿UBG，尿胆红素缺乏（如遗传性球形红细胞增多症）。 卟啉病：尿尿UBG。202021/7/19 星期一21血液（隐血）a.试带法不能区别别Hb（红细胞内或游离）和肌红蛋白。b.引起试带法血液阳性原因：血尿尿hematuria：如肾结

8、石（最常见）、肾小球肾炎、肾细胞癌、尿路结石、膀胱炎、膀胱移行细胞癌、前列腺增生。212021/7/19 星期一22血液（隐血）血红蛋白尿：如血管内溶血（微血管病性溶血性贫血、葡萄糖糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症）。肌红蛋白尿：如过量运动所致横纹肌溶解症、肌肉创伤。患者血清肌酸磷酸激酶增加。222021/7/19 星期一23Hb尿和Mb尿鉴别Hb尿Mb尿尿液颜色粉红色、红色、棕色棕色尿液分析试带法隐血阳性阳性血浆外观血浆化学试验肌酸磷酸激酶溶血外观40倍参考上限肌红蛋白正常明显增高触珠蛋白减低正常232021/7/19 星期一24亚硝酸盐nitrite 检测能将硝酸盐还原成亚硝酸盐的细菌（如大肠杆菌

9、）。a.大多数细菌是硝酸盐还原菌。b.试验灵敏度为为30%，特异度为为90%。尿路感染患者排尿频率增加，使细菌没有足够时间将硝酸盐还原成亚硝酸盐，因此试验灵敏度较低。242021/7/19 星期一抗坏血酸干扰作用VC浓度作用带H血液胆红素9mg/dL25mg/dL与试带H2O2反应与试带重氮盐反应亚硝酸盐 25mg/dL与第1步反应产生的重氮盐反应葡萄糖50mg/dL的H与第1步反应产生的H2O2反应25252021/7/19 星期一26白细胞酯酶 检测中性粒细胞溶酶体内酯酶。试验灵敏度和特异度为为80%。 脓尿尿pyuria： 感染：尿道炎，膀胱炎，肾盂肾炎。 无菌性脓尿（出现中性粒细胞，但

10、标准尿培养阴性）：沙眼衣原体尿道炎，结核，药物诱导性间质性肾炎。262021/7/19 星期一27（三）显微镜检查 细胞： 红细胞（血尿）：肾结石、癌症（膀胱、肾脏）、肾小球肾炎。异形RBC：提示肾源性血尿。 中性粒细胞（脓尿）：尿路感染、无菌性脓尿。 卵圆脂肪小体：含脂肪的肾小管细胞（肾病综合征）。 细菌：通常为尿路感染指征。272021/7/19 星期一28RBC（血尿）于2a.大于2个RBC/HPF才有意义。282021/7/19 星期一29RBC（血尿）b. 上尿路病变（肾脏、输尿管）所致血尿： 肾结石：最常见原因，40%病例。 肾小球肾炎、髓质海绵肾、 肾乳头坏死：20%病例。 肾细

11、胞癌：血尿是常见的首发表现。 镰状细胞病：肾小管周围毛细血管镰形化引起低氧分压，导致微栓塞（镜下血尿）和潜在肾乳头坏死。292021/7/19 星期一30RBCc.下尿路病变（膀胱、尿道、前列腺）所致血尿： 感染：最常见。 膀胱移行细胞癌：肉眼血尿最常见，不伴感染。 良性前列腺增生：镜下血尿最常见。302021/7/19 星期一31RBCd.药物相关血尿： 抗凝剂（华法林、肝素）：最常见。 环磷酰胺：引起出血性膀胱炎；膀胱移行细胞癌危险因素。 药物诱导性小管间质性肾炎：林+甲氧西林急性小管间质性肾炎。阿司匹林+对乙酰氨基酚肾乳头坏死。312021/7/19 星期一32RBCe.异形形RBC：

12、RBC表面有突起。异形形RBC提示肾小球来源性血尿（如肾小球肾炎）。沉渣相差显微镜有助于鉴别异形RBC。322021/7/19 星期一33中性粒细胞a.尿中正常常WBC数量量250mg）。512021/7/19 星期一52粪便隐血试验1.黑粪症a.黑色、焦油状粪便。a.胃酸将将Hb转化成正铁血黄素（黑色素）。b.提示上胃肠道出血：a)约90%出血为上消化道出血。b)出血靠近近Treitz韧带：为十二肠-指肠-空肠连接处。522021/7/19 星期一53粪便隐血试验1.黑粪症b.病因溃疡性疾病：十二指肠和胃溃疡，也是呕血的最常见原因。食道静脉曲张。出血性胃肠炎。532021/7/19 星期一5

13、4粪便隐血试验2.血便a.粪便内有新鲜红细胞：回盲瓣下端结肠出血（90%）。远端小肠出血（10%）。b.病因乙状结肠憩室：最常见。血管发育不良：盲肠、右结肠扩张小血管破裂。542021/7/19 星期一55粪便隐血试验3.血液包裹在粪便上a.内痔：最常见。b.左侧肠癌。c.肛裂。新生儿粪便含有血液，是分娩过程中吞咽母体血液或胃肠道病变（如如Meckel憩室）所致。Apt试验有助于鉴别母体Hb和新生儿儿Hb，因新生儿儿Hb具有抵抗酸、碱物质的能力，但试验灵敏度较低。552021/7/19 星期一56脑脊液检验 Cerebrospinal fluid1.CSF多由脑室脉络丛产生。2.CSF进入蛛网

14、膜下腔。 作为脑和脊髓的支持。3.CSF由蛛网膜颗粒重吸收。 进入硬脑膜静脉窦。562021/7/19 星期一57标本采集 采集腰池池CSF进行分析。 成人人CSF压力：90180mmH2O，坐位时会轻微升高。 儿童童CSF压力：10100mmH2O。 颅内高压：250mmH2O，多为脑膜炎、颅内出血和肿瘤。 若200mmH2O，只能抽取2ml CSF。572021/7/19 星期一58集3标本采集2.常采集3管CSF（新观点） 第1管：化学检验：葡萄糖、总蛋白质。细胞学检验：怀疑原发性或转移性肿瘤。血清学检验：梅毒血清学（VDRL），快速血浆反应素法（RPR）不能用用CSF。 第2管：微生物

15、检查。 第3管：WBC计数和分类。582021/7/19 星期一59CSF检验1.理学检查：透明度、颜色2.显微镜检查：细胞计数、分类3.化学检查：蛋白质、葡萄糖4.病原微生物检查592021/7/19 星期一60（一）理学检验 正常常CSF：透明无色。 浑浊： 原因：蛋白质增加。细胞成分增加。出现病原微生物。602021/7/19 星期一61血性CSF 原因： 医源性最常见。 病理性出血进入蛛网膜下腔：如脑动脉瘤、近脑或脑室表面的脑内出血。612021/7/19 星期一62血性CSF病理性出血时，CSF颜色变化：离心后后CSF呈粉红色、黄色或淡橘黄色。粉红色因因RBC破裂释放血红蛋白：后2出

16、血后24h出现，2436h后达高峰，48d后消失。黄色或橘黄色（黄变症，xanthochromic）因血红蛋白降解成胆红素：，2 ，2出血后后12h出现，24d后达高峰，24w后消失。622021/7/19 星期一63（二）细胞计数和分类 白细胞计数：WBC计数 红细胞计数：RBC计数 穿刺创伤，白细胞和蛋白质纠正。632021/7/19 星期一64WBC计数：0 胞/ 正常成人：05个单个核细胞/l。 正常常CSF不见中性粒细胞。：0 胞/ 正常儿童：030个单个核细胞/l。 CSF WBC计数增加原因： 通常是病原微生物引起脑膜炎。642021/7/19 星期一65巴:正常淋巴:单核细胞胞

17、=7:3652021/7/19 星期一66WBC分类：B细菌性脑膜炎：以中性粒细胞为主。新生儿脑膜炎：B族链球菌感染（最常见）、大肠埃希菌、单增李斯特菌。1月18y儿童脑膜炎：脑膜炎奈瑟菌（最常见）、肺炎链球菌。大于于18y成人：肺炎链球菌。结核性脑膜炎：厚薄膜（渗出物含蛋白质）必须做抗酸染色和培养。662021/7/19 星期一67WBC分类病毒性脑膜炎：起初初24h以中性粒细胞为主。23d后以淋巴细胞为主。常见病毒：柯萨奇病毒（最常见）、腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒、水痘病毒和HIV。672021/7/19 星期一68WBC分类真菌性脑膜炎：以单个核细胞为主：淋巴细胞、单核细胞。新型隐球菌：最

18、常见免疫抑制者。念珠菌、球孢子菌、毛霉菌、曲霉菌。682021/7/19 星期一69WBC分类寄生虫性脑膜炎：混合性炎症反应：病原体包括溶组织阿米巴、耐格里属阿米巴。嗜酸性粒细胞提示蠕虫感染：囊虫病、旋毛虫病。692021/7/19 星期一70（三）蛋白质检查 正常常40mg/dL。 CSF为前白蛋白和白蛋白： 正常来自血浆。 前白蛋白和白蛋白浓度增加：因毛细血管通透性增加（如炎症）。702021/7/19 星期一71蛋白质检查 CSF球蛋白： 正常由中枢神经系统浆细胞合成成IgG：在CSF蛋白电泳中占总蛋白量量12%。 IgG浓度增加原因： CNS中浆细胞合成成IgG增加：脱髓鞘疾病（如多发

19、性硬化症）。毛细血管通透性增加：如急性脑膜炎。712021/7/19 星期一72蛋白质检查 CSF IgG指数用于鉴别脱髓鞘疾病和急性炎症：数=CSF IgG指数=（CSF IgG血清白蛋）/白）/（CSF白蛋白白血清清IgG）。增加提示脱髓鞘疾病；减低提示急性炎症。722021/7/19 星期一73蛋白质检查 高分辨率率CSF蛋白电泳：多用于脱髓鞘疾病的检测：如多发性硬化症、中枢梅毒、Guillain-Barr综合征。性B检测球蛋白区域的寡克隆带：源自免疫活性B细胞的单个克隆的离散、不连续条带。732021/7/19 星期一74（三）葡萄糖检查 较血清浓度稍低： 正常为为5075mg/dL。

20、 相当于腰穿前前3090min血清清6070%：如：血清葡萄糖为为100mg/dL，CSF葡萄糖通常为为6070mg/dL。742021/7/19 星期一75葡萄糖检查 降低：指葡萄糖糖1000个/L1000个/L90%中性粒无中性粒细胞细胞淋巴细胞胞/淋巴细胞/单核细胞葡萄糖5075mg/dL40mg/dL常正常40mg/dL蛋白质150mg/dL50100mg/dL 150mg/dL792021/7/19 星期一80浆膜腔积液检验802021/7/19 星期一81（一）胸腔积液胸水原因：pleural fluid1.壁层静水压增加：如充血性心力衰竭。2.胶体压降低：如肾病综合征。3.壁层胸

21、膜淋巴回流受阻：如肺癌。4.壁层胸膜毛细血管通透性增加：如肺梗死、肺炎。5.胸膜转移癌：多因素，如转移性乳腺癌。812021/7/19 星期一82胸水分类1.滤出液：transudatea.Starling压力失衡的血浆超滤液。b.如充血性心力衰竭使静水压增加；肾病综合征使胶体压减低。2.渗出液：exudatea.富含蛋白质和细胞液体： 因急性炎症使血管通透性增加。b.如肺炎、梗死、转移癌。822021/7/19 星期一83滤出液和渗出液质/项目PF蛋白质/血清蛋白质PF LDH/血清清LDH滤出液0.50.50.6PF LDH200U/L少3 中1至少3项中1项符合渗出液，其灵敏度为99%，

22、特异度为为98%。832021/7/19 星期一84胸水分类3.乳糜液：提示胸导管破裂。最常见于恶性肿瘤（淋巴回流受阻）、创伤（手术或疾病等医源性撕裂）。4.假性乳糜液：因炎症使坏死物质增多。最常见于类风湿性肺病。842021/7/19 星期一乳糜液和假性乳糜液项目白细胞胆固醇结晶甘油三酯苏丹染色乳糜液淋巴细胞无110mg/dL强阳性性/假性乳糜液混合细胞可见50%）Neut为主性渗出液中性粒细胞增多 细菌性肺炎肺梗死早期结核肺炎性脓胸漏出液（10）872021/7/19 星期一88Lymph为主性渗出液淋巴细胞增多（50%）结核病（最常见）肿瘤阻塞淋巴管病毒性肺炎白血病或淋巴瘤转移漏出液882021/7/19 星期一EOS为主性渗出液嗜酸性粒细胞增多（10%）血胸、气胸创