生命体征的评价和护理

1、生命体征的评估和护理本章重点本章重点是解释稽留热、弛张热、间歇热、间歇脉、脉搏短细、潮式呼吸、问断呼吸、呼吸困难、高血压、低血压的概念；体温、脉搏、呼吸、血压的正常范 围、测量方法及注意事项；高热病人和呼吸困难病人的护理。本章难点是体温单的 填写和绘制，脉搏短细的测量技术。生命体征：一一是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。体温的形成：糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生部 位 正常范围 平土匀温度 腋温36.0,37.0? 36.5? 温36.3,37.2? 37.0?肛温36.5,37.7? 37.5?（二）生理性变化体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范围

2、很小，一般不超过0.51.0?。昼夜变化：清晨2-6时最低 下午2-8时最高年龄差异：儿童 成人老年人性别差异：女性 男性；排卵后 排卵前 排卵日最低（孕激素）运动状态：病人安 静状态下测量用药作用：二、异常体温的评估及护埋（一）体温过高：体温过高又称发热。指机体在致热原作用下，体温调节中枢（下丘脑）的定调点上移而引起的调节性体温升高。当体温上升超过正常值的0.5?或一昼夜体温波动在1?以上即可称为发热。1（临床分级（以口腔温度为例）低热：37.5,37.9?中度热：38.0,38.9?高热:39.0,40.9?超高热:41?以上发热过程：体温上升期：产热大于散热，体温升高；皮肤苍白，干燥无汗

3、、畏寒、疲乏不造，有时伴寒战。方式：骤升和渐升高热持续期：产热和 散热在较高水平上趋于平衡；热性面容；心率增快；头痛、头晕甚至惊厥、澹妄、昏 迷；食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘；口干、尿少体温下降期：散热大于产热，体温恢复至正常；大量出汗、皮肤潮湿、偶然有脱 水或休克现象常见热型稽留热T持续在3940?,持续数天或数周，24小时波动不超过1?（肺炎球菌 性肺炎、伤寒）驰张热 高温在39 ?以上，24h波动范围：超过1?以上，最低T仍高于正常（败 血症、风湿热、化脓性疾病）间歇热体温骤升至39?以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一段时间的间歇，体温又升高，并反复发作，即高热

4、期和无热期交替出现。（疟疾）不规则热发热无规律，持续时间不定（流感、癌症）体温过高病人的护理：降低体温，病情观察，维持水电解质平衡，补充营养。测量体温：高热病人每4h测体温一次，体温恢复正常3d后改为每日2次，物 理降温30min后测体温1次。降低体温：采取药物和物理降温：较好的是物理降温：T,39?冰敷T, 39.5?酒精擦浴；采取降温措施后30min后侧量体温。 补充营养：高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质，少量多餐低过体温：由于各种原因引起的产热减少或散热增多导致体温低于正常范围。体温不升：当体温低于35?。体温过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重程度和不良预后。表现：皮肤苍

5、白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷。护理措施1.保暖：新生儿置暖箱中，给毛毯、棉被、热水袋、电热毯。 给热饮料摩擦身体表面.观察病情 监测生命体征每小时1次.病因治疗.随时做好抢救准备工作体温测量技术体温计的清洁消毒法：消毒剂-70%酒精、过氧乙酸、含氯消毒液 碘伏方法-患者单独用体温表-集体用体温表5分钟？清水？擦干?30分钟？清水？擦 干备用肛表消毒法：先用消毒纱布擦净检查：检查 甩表35?以下？同时放入40?（36,40?）水中？3分钟后取出读表？相差0（2 ?,包括0 （2?就不能使用。（三）体温测量技术【目的】1（判断体温有无异常。2（

6、监测体温变化，分析热型，观察伴随症状。3（为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。测量体温方法测口温测肛温测腋温特点最方便，但易引起交感染 准确，但不方便安全易接受，但准确性不高部位舌下热窝 肛门内3,4cm腋窝时间 3min 3min 10min适应婴幼儿、精神异常 口鼻手术、呼吸困难者 禁忌婴幼儿、昏迷、精神异 常、口腔疾病、口鼻手术、张口呼吸腹泻、直肠或肛门手术【准备】1.护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手。2.病人准备了解测量体温的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前 20,30min无剧 烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响体温的因素。3.环境准备 病室安静、整洁，光线充足，必要时拉上窗

7、帘或用屏风遮挡。4（用物准备测量盘内备清洁干燥的容 器，容器内放置清洁体温计，消毒液纱布、弯盘、记录本、笔及有秒针的表，如测 肛温可另备润滑油、棉签、卫生纸。表12-2体温测量技术操作步骤操作说明核对解释？核对病人床号、姓名；解释目的、配合 方法及注意事项，取得病人合作选择部位？根据病人情况选择合适测量部位口温测量法放置口表？将口表水银端斜放于舌下热窝处，此处靠近舌动脉，是口腔中温度 最高的部位正确测量？嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸测量 3min,获得准确的测量结果检测记录？擦净体温计，正确读数告知测量结果，感谢病人合作将测量结果 绘制在体温单上（见第二十一章护理相关文件记录）

8、整理消毒？为病人整理衣被，协助病人取舒适体位将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中腋温测量法放置腋表？擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处 正确测量？指导病人夹紧 体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸测量l0min ,获得准确的测量结果检测记录？同口温测量法整理消毒？同口温测量法肛温测量法放置肛表？病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测温部位便于测量，必要时用屏风遮挡正确测量？润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3,4cm。婴儿只需将贮汞槽轻插入 肛门即可，护士注意扶持固定肛表测量 3min,获得准确的测量结果检测记录？为病人擦净肛门，其余同口温测量法 整理消毒？先用消毒液纱 布擦净，其余同口温测量法【注意事项】1.测量体

9、温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否 完好,水银柱是否在35?以下。.精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温；进食或面颊部冷、热敷后，应间隔 30min后测量。.腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不 紧体温计者不宜测腋温。.腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激 肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温 度。.如病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食 管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维 食物，以

10、促进汞的排出。.发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对 照。.严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染病人的体温计应固定使用。.向病人及家属讲解监测体温的重要性，影响体温的因素 ；学会体温的正确测 量方法和异常体温的护理；增强自我护理能力。第二节脉搏的评估及护理在每一个心动周期中，随着心脏的节律性收缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。因此，正常情况下，脉率与心率是一致的，当脉搏微弱不易测定时，应测心率。一、正常脉搏及生理性变化（一）正常脉搏1.脉率 正常成人在安静状态下，脉率为 60,100次/min（.脉

11、律 指脉搏的节律性。.脉搏的强弱.动脉壁的情况影响脉率的因素 年龄：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加性别：女性稍快于男性体型：身材细高者比矮胖者脉率慢活动、情绪饮食、药物心动过速（速脉）成人脉率，100次/分 见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足 一般体温每升高1?,成人脉率增加10次/分，儿童增加15次/分心动过缓（缓脉）成人脉率,60次/分见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状 腺功能减退、阻塞性黄疸2（节律异常（1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉 搏，其后有一较正常延长的间歇（即代偿性间歇），称间歇脉，亦称过早搏动。如每 隔一个或两个正常搏动后出现一次

12、过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。常见 于各种器质性心脏病或洋地黄中毒等病人。正常人在过度疲劳、精神兴奋时偶尔也出现间歇脉。（2）细脉：在同一单位时间内脉率少于心率，称细脉或脉搏短细。见于心房纤颤洪脉特点：脉搏强而大 见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉或丝脉特点：脉搏弱而小见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄交替脉指节律正常，而强弱交替出现的脉搏 见于高血压性心脏病、冠心病、 主动脉瓣关闭不全水冲脉脉搏骤起骤降，急促有力 见于主动脉瓣关闭不全、甲亢 奇脉指吸气 时脉搏明显减弱或消失见于心包积液和缩窄性心包炎心包填塞的重要体征之一4.动脉壁异常 正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能

13、触及，若仍能触到 者，提示动脉硬化。三、脉搏的测量脉搏测量的部位浅表、靠近骨骼的大动脉 常用部位：最常选择槎动脉三、脉搏测量技术【目的】1（判断脉搏有无异常。2（监测脉搏变化，间接了解心脏的功能状态。3（为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。【准备】1（护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。2（病人准备病人了解测量脉搏的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前 20,30min无剧烈运动、情绪激动等影响脉搏的因素。3（用物准备 有秒针的表、记录本和笔，必要时备听诊器。4（环境准备 病室安静、整洁，光线充足。操作步骤核对解释核对解释？核对病人床号、姓名。向病人解释测量目的、配合方法及注意事

14、 项，取得病人合作选择部位？根据病人情况选择合适的测量部位 病人取卧位或坐位，手腕伸 展，手臂取舒适位置，便于护士测量 正确测量？护士以示指、中指、无名指的指 端放在槎动脉搏动处，压力大小以能清晰触及脉搏搏动为宜测量30s,将所测得数值乘2,即为脉率。异常脉搏、危重病人应测lmin。如触摸不清可用听诊器测心率细脉测量？应由2名护士同时测量。一人听心率，另一人测脉率，由听心率 者发出“起”与“停”的口令，计数lmin记录数值?方式：次/min ,如70次 /min;细脉：心率/脉率 如100/70次/min将脉搏测得的数值绘制在体温单上脉搏测量的方法【操作步骤】体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒

15、适方法：示指、中指、无名指触脉，不用拇指压力：适中计数:30秒X2,异常者测1分钟脉搏短细：2位护士测量【注意事项】.选择合适的测量部位。.不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人的脉搏相混淆。.为偏瘫或肢体有损伤的病人测脉率应选择健侧肢体，以免患侧肢体血液循 环不良影响测量结果的准确性。.测量脉率的同时，还应注意脉搏的节律、强弱、动脉管壁的弹性、紧张度等，发现异常及时报告医生并详细记录。三节呼吸的评估及护理为确保新陈代谢的正常进行和内环境的相对稳定，机体需要不断地从外界环境 中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸。正常呼吸 频率16,

16、20次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力呼吸与脉搏比为1:4男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主呼吸过速(气促)特点：呼吸频率,24次/分见于发热、疼痛、甲亢 体温每 升高1?,呼吸频率增加3,4次/分呼吸过缓(bradypnea)特点：呼吸频率，12次/分 见于颅内压增高、巴比妥类 药物中毒深度呼吸 又称库斯莫氏呼吸 特点：深而规则的大呼吸 见于糖尿病酮症酸中毒 和尿毒症酸中毒浅快呼吸 特点：浅表而不规则 见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者潮式呼吸 又称陈-施(Cheyne-Stokes)呼吸 特点：浅慢，深快，浅慢，暂停，周 而复始见于中枢神经系统疾病间断呼吸 又称毕奥氏(

17、Biots)呼吸 特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现蝉鸣样(strident) 呼吸 特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调见于喉头水月中、喉头异物鼾声(stertorous) 呼吸 特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声见于昏迷者吸气性呼吸困难 特点：吸气显著困难，有明显的三凹症见于气管阻塞、异物、喉头水月中呼气性呼吸困难 特点：呼气费力 见于支气管哮喘、 阻塞性肺气月中 混合性呼 吸困难 特点：吸气、呼气均感费力 见于广泛性肺部疾病异常呼吸的护理措施1.保持呼吸道通畅2.协助治疗3.改善环境4.监测呼吸5.心理护理6. 健康教育三、呼吸测量技术【目的】1（判断呼吸有无异常。2（监测呼吸变化，间接了解

18、呼吸系统功能状态。3（为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。【准备】1.护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手。2.病人准备 测量前 20,30min无剧烈运动、情绪激动等影响呼吸的因素。3.用物准备有秒针的表、 记录本和笔，必要时备棉花。4（环境准备病室安静、整洁，光线充足。【注意事项】1（测呼吸时应转移病人注意力，使其处于自然呼吸状态，以保持测量的准确性。2（幼儿宜先测量呼吸后测量体温，再测其他生命体征。因测量体 温幼儿易哭闹不配合而影响呼吸测量。3.呼吸不规则者及婴儿应测1分钟。4（测 量呼吸的同时应观察呼吸的深浅度、节律，有无异常声音等，以准确评估病人的整 体呼吸状况。血压血管内流动着的

19、血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压收缩压 心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值舒张压心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值脉压收缩压与舒张压之差平均动脉压舒张压，1/3脉压（一）正常血压以肱动脉血压为标准，正常成人安静状态下的血压范围为收缩压 90,140mmHg（12.0,18.6kPa）,舒张压 60,90mmHg（8.0,12.0kPa）,脉压30,40mmHg（4.0,5.3kPa）,平均动脉压100mmHg（13.3kPa左右。血压的计量单位有kPa 和 mmH的种，kPa 和 mmHg间的换算关系是 1mmHg=0.133kPa 1kPa=7.5mmHg 年龄随年龄的增长，收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著性别 更年