体温的评估与护理

1、 第十四章 生命体征的评估及护理生命体征： Vital signs是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。2022/8/131教学目标:1、说出体温、脉搏、呼吸、血压的正常值、 生理变化及脉搏、呼吸异常的评估2、解释发热、稽留热、弛张热、间歇热、体 温过低、脉搏、血压、高血压、呼吸困难。3、正确判断发热的程度、热型及发热的三个过程4、阐述高热和体温过低病人的护理5、正确叙述促进呼吸功能的护理措施。8/13/20222第一节 体温的评估及护理一、体温的范围及生理变化(一)、正常体温：书上159页表111腋下 平均 36.5口腔 平均37.0直肠 平均37.5 (范围 36.037.0)(范围36.037

2、.2)(范围36.537.7)8/13/20223(二)、生理性变化 0.5 10C4、环境5、运动6、其他：情绪、环境温度、1、年龄儿童高于成人, 老人偏低2、昼夜清晨2-6时最低，下午2-8时最高3、性别女性高于男性 0.30C, 经前期、妊娠早期体温升高8/13/20224二、异常体温的评估及护理(一)、发热 fever（体温过高 hyperthermia)：是由于各种原因使下丘脑的体温调节中枢的调定点上移，使产热增加，散热减少，导致体温增高超过正常范围。致热原体调中枢调定点 上移体温(超出正常范围)1、发热程度的划分（书上159页表112）低热37.3 - 38中度热38.1 - 39

3、高热39.1 - 41超高热41.0 以上 (以口腔温度为标准)重点8/13/202252、发热的过程：分为3期(1)体温上升期 患者表现：畏寒、寒战、无汗、皮肤苍白 患者表现：脸面潮红、皮肤灼热、口唇干燥等特点产热散热方式骤升渐升(2)高热持续期特点产热散热(较高水平上趋于平衡)8/13/20226 (3)退热期特点散热 产热 趋于正常方式骤退渐退3、热型书上160页第4点）(1) 稽留热 体温持续在39.0-40.0左右,达数日或数周, 24小时波动范围不超过1.0 常见于：伤寒 大叶性肺炎患者表现：大量出汗、皮肤温度降低8/13/20227(2)弛张热 体温在39.0 以上, 但波动幅度

4、大, 24小时体温差在1.0 以上，最低仍高于正常水平。常见于 ： 败血症、化脓性疾病烧伤败血症8/13/202283、间歇热 体温骤然升至39.0以上，持续数小时数日，然后下至正常，经过一个间歇，又骤然升高，如此反复发作。常见于：疟疾 8/13/20229(4)不规则热 体温在24小时内变化不规则, 持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤性发热4.体温过低 定义：体温在35.0以下，又称体温不升。常见于：早产儿、休克、全身衰竭的危重病人。患者表现：躁动、嗜睡、心跳呼吸减慢、血压下降、皮肤苍白、四肢厥冷，甚至昏迷。8/13/2022105、护理（书上160页最下面）1、体温过高的护理A:密切观察

5、病情变化：定时测量体温，4次每天，高热患者Q4h测量体温。B:降温：发热超过39，冰袋冷敷头部；体温超39.5，乙醇、温水擦浴或做大动脉冷敷，防止高热惊厥；药物降温应遵从医嘱。 30min后再次测量。C:饮食调节：鼓励患者多饮水D:保持清洁和舒适 E :安全的护理 F:心理护理 G:健康教育8/13/2022112、体温过低的护理六、体温的测量种类：水银体温计：腋表、口表、肛表(1)密切观察,做好抢救准备(2)设法提高室温 24.0 - 26.0为宜(3)采取相应保暖措施水银体温计8/13/202212电子体温计 红外线体温计8/13/202213可弃式体温计8/13/202214 七、测量体

6、温的方法1.操作前的准备评估患者并解释计划：患者的准备 1、体位、情绪 2、运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休 息30min后再测量护士准备用物准备：水银柱甩至35以下8/13/202215口腔测温法要点部位：舌系带两侧的舌下热窝 时间：3min腋下测温法要点部位：腋窝深处 时间：10min直肠测温法要点部位：肛门内34cm ；时间：3min2、操作步骤8/13/202216注意事项检查、清点体温计，正确甩表；切忌放入热水。口温测量禁忌症。注意：进食吸烟后隔30分钟测量。腋温测量禁忌症。注意：擦干汗液，夹紧。直肠测温禁忌症。注意：坐浴等待30min后测量。8/13/2022173、注意事项婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。避免影响体温的各种因素。不慎咬碎体温计，及时处理立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。8/13/202218体温计的消毒及检查1.消毒 浸泡于消毒液内，5min后取出冲洗离心机甩下水银（35以下）放入另一消毒液容器内30min取出，冷开水冲洗消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用8