胆管结石的护理

1、胆管结石一、概述胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。原发性胆管结石系指在 胆管内形成的结石，主要为胆色素结石或混合性结石。继发性胆管结石为胆囊 结石排至胆总管者,主要为胆固醇结石。根据结石所在部位分为肝外胆管结石 和肝内胆管结石。肝外胆管结石多位于胆总管下端;肝内胆管结石可广泛分布 于两叶肝内胆管，或局限于某叶胆管，其中以左外叶和右后叶多见。二、病因肝外胆管结石是发生在左右肝管汇合部以下的结石，分为继发性和原发性 结石。继发性结石主要是胆囊结石排入胆总管引起，也可因肝内胆管结石排入 胆 总管引起。原发性结石的成因与胆汁淤积、胆道感染、胆道异物（包括蛔虫 残体、虫卵、华支睾吸虫、缝线线结

2、等）、胆管解剖变异等因素有关。肝内胆 管结石是指发生于左右肝管汇合部以上的结石，国外的肝内胆管结石发病率较 低，病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤积、胆道解剖变异、营 养不良有关。三、资料收集及评估（一）一般资料：入院2小时完成“患者护理评估记录单（成人）”，评估 饮食状况、家族史。（二）主诉资料及评估.腹痛的时间、性质、部位及持续时间等。.体温、血压，有无寒战、高热及休克病症。.有无黄疸及皮肤瘙痒。（三）查体资料及评估.腹部体征。.生命体征。.黄疸。.辅助检查：心肺功能、影像学检查、血液检查。（四）术后评估. 了解手术名称、手术时间，手术操作是否顺利及有无并发症等。.生命体征：意识

3、是否清醒，体温是否正常，血压是否平稳，有无感染及血容量缺乏表现。.腹部体征：有无压痛反跳痛、腹肌紧张及腹胀等的表现，警惕穿孔及术 后胰腺炎等并发症。.及时了解血尿淀粉酶及腹痛情况，为患者饮食做好指导。.评估患者营养摄入量是否到达需求量。.用药评估：胃肠外营养时防止外渗，静脉泵入生长抑素时注意时间及速 度。（五）评估患者心理状况患者术前术后是否有焦虑、紧张等情绪，如有异常，加强护理，严格交接 班。四、治疗要点胆管结石以手术治疗为主。（一）肝外胆管结石.胆总管切开取石加T管引流术；.胆肠吻合术；. Oddi括约肌成形术；.经内径Oddi括约肌切开（或球囊扩张）取石术。内镜下逆行胰胆管造影（ERCP

4、）及十二指肠乳头切开术是目前已成为胆系和 胰腺疾病诊断和治疗的基本技术手段之一，它是经口内镜胆道治疗技术，包括 ERCP、Oddis括约肌切开术、十二指肠乳头球囊扩张术、胆管结石碎石取石 术、胆总管支架植入术和鼻胆导管引流术。因其创伤小，效果好，已成为治疗 胆管结石的首选术式。（二）肝内胆管结石.肝切除术；.胆管切开取石术；.胆肠吻合术；.肝移植术。五、护理问题（一）疼痛 与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关。（二）体温过高与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关。（三）营养失调：低于机体需要量与疾病消耗、摄入缺乏有关。（四）有皮肤完整性受损的危险 与胆汁酸盐淤积与皮下，刺激感觉神经 木

5、梢导致皮肤瘙痒有关。（五）潜在并发症：高淀粉酶血症及胰腺炎、出血、感染、穿孔等。六、护理措施（一）减轻或控制疼痛.非药物性缓解疼痛非药物干预措施有物理疗法、分散注意力、自我行为疗法等。物理疗法中， 如热敷、针灸等，对疼痛局部可用热水袋进行热敷，解除肌肉痉挛到达止痛。另 外，教会患者放松和转移注意力的技巧，如深呼吸、听音乐等。行为疗法中，如 指导式想象，通过回忆一些有趣的往事转移对疼痛的注意。.用药护理腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替咤，但要注意成瘾性。.腹痛的监测观察并记录病人腹痛的部位、性质及程度；观察非药物性和药物止痛治疗的 效果；做好疼痛的评估。（二）降低体温.物理降温（1）冰袋：前额、颈部

6、、腋窝、腹股沟及胭窝等血管丰富处放置。每次放置 时间不超过30分钟，以免局部冻伤或产生继发效应。长时间使用者，休息60分钟 后再使用，给予局部组织复原时间。使用冰袋降温要经常更换部位，防止冻伤。 腋下冰袋降温后，腋温的测量不宜在5（）分钟内进行。（2）温水或乙醇擦浴：水温选择：3840C 部位：腋窝、肘窝、手心、腹 股沟、胭窝处稍用力擦拭，并延长擦拭时间，以促进散热。擦浴过程不要超过20 分钟，防止病人着凉。注意病人的耐受性，擦浴后，应注意观察病人的皮肤外表 有无发红、苍白、出血点、感觉异常。半小时后测量病人体温。禁忌部位：胸前 区、腹部、后颈部、足心部。.药物降温物理降温效果不明显的，可在医

7、生指导下，应用退热药。应用退热药后要多 饮水，不能进食的患者要及时补液。假设出现大汗淋漓，及时更换内衣，汗液及时 擦拭，以防着凉，应及时给予补液。（三）营养支持.饮食护理（1）术前给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的普通饮食或半流 质饮食。（2）患者术后禁食，常规监测术后6小时、12小时血淀粉酶变化，假设血 淀粉酶升高，根据病情延长禁食时间，按胰腺炎治疗原那么治疗。假设淀粉酶正 常，可进流质饮食，术后第3天复查血淀粉酶假设无异常，由流质饮食、半流质 饮食渐转过渡到普食，期间密切观察有无腹痛、呕血及黑便情况。.禁食期间，通过肠外营养途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、 电解质等，维持病

8、人良好的营养状态。.静脉高营养的护理（1）静脉高营养的输注途径：包括周围静脉和中心静脉途径，当短期（V2 周）、局部补充营养时，可经周围静脉输注，周围静脉穿刺常规首选上肢远端部 位；但当长期、全量补充时那么以选择中心静脉途径为宜。（2）输注过程中加强巡视，注意输液是否通畅，开始时缓慢，逐渐增加滴 速，保持输液速度均匀。一般成人首日输液速度60ml/小时，次日80ml/小时， 第三日100m小时。输液速度可根据患者年龄及耐受情况加以调节。20%的脂 肪乳剂250ml约需输注45小时。（3）输液通道单独使用，禁止输入其他液体、药物及血液，也不可以在此 处采集血标本或测中心静脉压。如必需经营养液输注

9、线路输入其他药物时，那么应 先停输营养液，并在输入其他药物的前后，均用0.9%灭菌盐水冲洗输液管道。（4）多瓶营养液可通过“三通”或Y型输液接管混合串输。为保证营养液 内各成分的稳定性，其配方中电解质的含量应有限制。营养液的配制顺序为： 将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内；将水溶性维生素加入葡萄糖溶 液内；将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内；将葡萄糖液与氨基酸混入3L营养 袋内；最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内。胰岛素在混合营养液中性质 稳定，可与各种静脉营养制剂配伍混合。胰岛素与营养液混合输注时有一定量的 胰岛素会粘附于输液袋或输液管上，所以配制营养液后及时输注、以及密切监测 血糖较为重要

10、。（5）注意输注温度和保存时间：静脉营养液配制后假设暂时不输注，应以 4c保存于冰箱内；在输注前0.51小时取出，置室温下复温后再输，并在配 置后24小时内输完。（6）注意观察输注静脉有无呈条索状变硬、红肿、触痛等静脉炎的表现。（7）使用前及使用过程中要对患者进行严密的实验室检测，了解患者出入 液量，观察患者血常规、血生化、肝功能、肾功能等情况。（8）高热患者的护理：肠外营养液输注过程中出现的高热，与营养液产热 有关，一般不经特殊处理可自行消退，局部病人可予物理降温或应用退热药， 但应警惕感染所致发热。（四）保持皮肤完整性.指导病人修剪指甲，不可用手抓挠皮肤、防止破损，.保持皮肤清洁，用温水擦

11、浴，穿棉质衣裤。.瘙痒剧烈者，遵医嘱使用外用药物和（或）其他药物。（五）并发症的观察及护理.高淀粉酶血症及ERCP术后胰腺炎：主要表现为ERCP后血清粉酶显著升 高或伴有恶心、呕吐、腹痛、发热等急性胰腺炎的表现。仅有高淀粉的血症者 经禁食等一般处理后，23天可完全恢复正常。发生胰腺炎者，应积极按急性 胰腺炎治疗原那么处理。.胆道感染：表现为高热、黄疸、右上腹部疼痛、败血症及感染性休克等 病症和体征，处理原那么按急性化脓性胆管炎治疗，必要时可紧急行内镜下的胆 管引流术。.其他少见并发症：出血、穿孔、造影剂过敏、心血管意外等内镜检查常 见并发症。七、健康指导（-）手术前指导.指导患者口服阿司匹林者

12、停药7天以上。.指导患者术前禁食6小时，禁水4小时。.指导患者精神放松，精神紧张时肠蠕动明显加快、乳头括约肌痉挛，影 响ERCP插管成功率。术前与患者沟通，宣教ERCP术中配合的方法。.训练患者床上大小便。.宣教术后鼻胆引流管的重要性及预防脱出的考前须知。（二）手术后指导.饮食指导：指导患者术后常规禁食24小时，常规监测术后6小时、12 小时血淀粉酶变化，假设血淀粉酶升高，根据病情延长禁食时间，按胰腺炎治疗 原那么治疗。假设淀粉酶正常，可进流质饮食，术后第3天复查血淀粉酶假设无异 常，由流质饮食、半流质饮食渐转过渡到普食，期间密切观察有无腹痛、呕血 及黑便情况。.鼻胆引流管的考前须知：（1）行鼻胆引流术者，保持引流管通畅，防止扭曲脱落，妥善固定。（2）注意观察量、色、性质变化，定时予以生理盐水低压冲洗。（3）引流量大于400nli时要及时通知医生。（三）出院指导.饮食指导：低脂饮食，忌油腻食物，宜少量多餐，防止过饱。规律进食， 防止不吃早餐的不良习惯。.注意休息：合理安排作息时间，劳逸结合，防止过度劳累及精神高度紧 张。.复查：出现腹痛等情况及时就诊。参考文献.吴在德，吴肇汉.外科学.北京：人民卫生出版社，2003： 573-577.李乐之，路潜.外科护理学.