永久心脏起搏治疗的护理

1、永久心脏起搏治疗一、概述心脏起搏器简称起搏器（pacemaker）,是一种医用电子仪器，它通过发放一 定形式的电脉冲刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导, 以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。永久性心脏起搏即植入式心脏起 搏，起搏器一般埋植在病人胸部的皮下组织内。二、人工心脏起搏器的原理及组成（一）人工心脏起搏的原理脉冲发生器定时发放一定频率的脉冲电流，通过导线和电极传输到心房或心 室心肌细胞，使局部心肌细胞受到刺激而兴奋；通过心肌细胞的传导性将兴奋向 周围心肌扩散传导，导致整个心房或心室兴奋并收缩。因此，心肌必须在具备兴 奋、传导和收缩功能时，人工心脏起搏才能发挥作

2、用。（二）起搏系统基本组成主要包括两局部：脉冲发生器和电极导线。常将前者单独称为起搏器。.脉冲发生器：由电源和电子线路构成，能产生和输出电脉冲，并感知心 肌本身的电活动。其外壳多由钛铸制，具有组织相容性优良、密封性好、不受体 液腐蚀、压铸容易等优点，并可作为单极起搏的参考电极。起搏器的电路包括输 出电路、感知电路、计时潜电路、程控和遥测电路、微处理器、感受器电路、除 颤保护和双腔起搏逻辑等。电池主要使用锂-碘电池，电池的寿命取决于起搏器 类型、起搏形式等。一旦发生电池耗竭，就应该立即更换起搏器。.电极导线：由电极头和电极导线组成，另外还有尾端连接器和固定装置。（1）有单极和双极两种。单极电极导

3、线仅有负极，位于电极导线顶端并与 心内膜接触，电流自负极流过心脏后回流到起搏器的外壳（正极）构成回路。双 极电极导线的负极位于导线顶端，或称端电极。距端电极1-2金处的环状电极为 正极，此时电流的回路几乎局限在心腔内。（2）导线：是外有绝缘层包裹的导电金属线。通过与心内膜接触的电极将 起搏器的电脉冲传递到心脏，并将心脏的腔内心电图传输到起搏器的感知线路。 单极电极导线只需一根导电金属线，而双极电极导线需要两根相互绝缘的导电金 属线。.身体锻炼量力而行，根据个人爱好选择散步、钓鱼、种花草等活动。参考资料：.葛均波，徐永健.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社.尤黎明，吴瑛.内科护理学.第5版.北

4、京：人民卫生出版社.王吉耀，内科学.第2版.北京：人民卫生出版社.（3）尾端连接器：位于电极导线的近端，用于连接电极导线和起搏器的插孔。（4）固定装置：有被动和主动两种。前者利用船锚原理将电极嵌入肌小梁 中，此类电极的早期脱位率较高，但慢性起搏阈值低，目前多采用翼状被动固定 电极。主动固定的电极导线头部是一可伸缩螺旋装置，它适用于被动电极导线反 复脱位及一些特殊部位，如房间隔、室间隔部位的起搏。三、起搏器的编码及类型（一）起搏器编码：为使日益增多的起搏器命名统一，目前多采用1987年 由北美心脏起搏电生理学会专家委员会制定的NASPA/BPEG起搏器代码，即NBJ 代码命名不同类型的起搏产品。

5、由于起搏治疗技术进展迅速，现行的代码规那么从 出现至今已有很大的变化，第四位和第五位的代码现在已少用或弃用，现将常用 的代码命名介绍如下表1：表1 NBG起搏器代码（北美心脏起搏电生理学会与英国心脏起搏和电生理组,1987）（二）起搏器的功能类型第一位起搏心腔第二位感知心腔第三位感知后反响方式第四位程控功能第五位 其他0无0无0无略A心房A心房I抑制R频率调整V心室V心室T触发D心房+心室D心房+心室D双重（I+T）S心房或心室S心房或心室.心室按需（VVI）型起搏器：起搏电极置于心室。起搏器按规定的周长或 频率发放脉冲起搏心室，如有自身的心搏，起搏器能感知自身心搏的QRS波，起 抑制反响，并

6、重整脉冲发放周期，防止心律竞争。但此型起搏器只保证心室起搏 节律，而不能保证房室顺序收缩，因而是非生理性的。.心房按需（AAI）型起搏器：起搏电极置于心房，起搏器按规定的周长或 频率发放脉冲起搏心房，并下传激动心室，以保持心房和心室的顺序收缩。如有 自身的心房搏动，起搏器能感知自身心搏的P波，起抑制反响，并重整脉冲发放 周期，防止心房节律竞争。.双腔（DDD）起搏器：心房和心室均放置电极。如自身心率慢于起搏器的 低限频率，导致心室传导功能障碍，那么起搏器感知P波触发心室起搏（呈VDD工 作方式）。如心房的自身频率过缓，但房室传导功能是好的，那么起搏器起搏心房，并下传心室（呈VVT工作方式）。此

7、种起搏器能保持心房和心室的顺序收缩。.频率自适应（R）起搏器：起搏器的起搏频率能根据机体对心排血量的要 求而自身调节适应，起搏频率加快，那么心排血量增加满足机体身体需求，具有频 率自适应的VVI起搏潜称为VVIR型；具有频率自适应的AAI起搏器，称为AAIR 型；具有频率自适应的DDD起搏器，称为DDDR型。以上心房按需起搏器、双腔 起搏器、频率自适应起搏器均属于生理性起搏器。一般情况下，起搏器临床应用与选择的原那么为：（1）窦房结功能障碍而房室 传导功能异常者，以AAI最正确；（2）完全性AVB而窦房结功能正常者，以VDD最 好；（3）窦房结功能及房室传导均有障碍者，宜选用DDD； （4）需

8、要从事中度至 重度体力劳动者，应考虑加用频率自适应功能。目前临床己开始使用体内植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）和心脏再同步化治疗（CRT）起搏器,以及可 提供除颤治疗及心脏再同步化治疗的起搏器CRTD （CRT+ICD）。ICD具备除颤、复 律、抗心动过缓起搏等功能。CRT主要用于纠正由于双室不同步收缩引发的心力 衰竭。四、植入式心脏起搏适应症（一）伴有临床病症的任何水平的完全或高度房室传导阻滞。（二）伴有病症的束支-分支水平阻滞，间歇性第二度II型房室传导阻滞。（三）病态窦房结综合征或房室传导阻滞，有明显临床病症或

9、虽无病症，但 逸搏心律40次/分或心脏停搏时间3秒。（四）有窦房结功能障碍或房室传导阻滞的病人，必须采用具有减慢心率作 用的药物治疗时，应植入起搏器。（五）颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥：反复发作的由颈动脉窦刺激 或压迫导致的心室停搏3秒所致的晕厥。（六）药物治疗效果不满意的顽固性心力衰竭。五、永久性起搏器植入方法起搏器的植入需要在导管室X线的引导下进行，局部麻醉下完成。技术要点 包括静脉选择、导线电极固定和起搏器的埋置3个方面。（-）静脉选择：多项选择择头静脉或锁骨下静脉穿刺，前者较细、变异多。锁 骨下静脉穿刺方便快捷，临床多采用，但可能导致锁骨下动脉损伤、气胸、空气 栓塞、损伤臂丛神经

10、等。如需插入两条导线（心房和心室），可采用同一静脉或 分别通过不同静脉（如头静脉和锁骨下静脉）。（二）导线电极固定.右室电极：用弯钢丝或回撤直钢丝的方法将导线通过三尖瓣口固定于右 室心尖部肌小梁中，也可使用主动电极固定于右室流出道间隔部，耍防止误入冠 状动脉窦。各项参数需符合要求，如R波振幅25mv,起搏阈值Wlmv,斜率2 0. 75V/s,阻抗在500-1000。腔内心电图呈rS形、ST段抬高，说明电极部位 固定良好。.心房电极：常用“J”形电极。固定于右心耳，电极头随心房收缩左右移 动，随呼吸上下移动。操作时防止钩住心室导线。要求电极P波振幅22mv,起 搏阈值W1.5mv,斜率20.5

11、V/S,阻抗在500T000。腔内心电图P波高大、R 波很小、P-R段抬高。如固定困难，可采用主动螺旋固定电极。.左室电极导线：通过冠状动脉窦口，用特制的左室电极递送系统将电极导 线送至心脏侧静脉或侧后静脉。（三）起搏器的埋藏：在植入导线电极同侧胸大肌筋膜层做囊袋并将已连 接起搏导线的起搏器植入。囊袋可与静脉插管电极为同一切口亦可另外选一个切 口。要注意止血，防止埋于筋膜下而刺激肌肉抽动。注意皮下剩余导线要盘绕后 置于起搏器下面，起搏器有字的一面（阳极）朝上。要用缝线固定起搏器，尤其 在老年肥胖女性，以免日后发生起搏器下坠。六、护理（-）术前护理.心理护理：根据病人年龄、文化程度、心理素质等，

12、采用适当的形式向 病人及家属介绍手术的必要性和平安性，手术的过程、方法和考前须知，以解除 思想顾虑和精神紧张。必要时手术前应用镇静剂，保证充足的睡眠。.协助检查：指导病人完成必要的实验室及其他检查，如血常规、出凝血 时间、胸部X线、心电图、动态心电图、心脏彩超等。.皮肤准备：备皮范围是左上胸部，包括颈部和腋下，备皮后注意局部皮 肤清洁。.训练病人平卧位床上排尿，以免术后由于体位改变而出现排尿困难，术 前排空膀胱。.术前应用抗凝剂者需停用至凝血酶原时间恢复在正常范围内。如不能停 用药物者，术前应准备止血药，以备术中使用。.术前建立静脉通道，术前30min使用抗生素1次。.饮食护理：术前不需禁食，

13、术前一餐以六成饱为宜，可进食米饭、面条 等，禁食牛奶、豆浆、海鲜、糖类、鸡蛋和碳酸饮料及油腻食物，以免术后卧床 出现腹胀或腹泻。.向患者讲解手术前相关准备，并说明原因及重要性，如：除去内衣裤， 只穿病员服；去除指甲油，勿带个人物品（首饰、隐形眼镜、活动假牙等）去介 入导管室。进导管室前为患者非术侧上肢留置静脉套管针，以便术中急用。（二）术中配合.严密监测心率、心律、呼吸及血压的变化，发现异常立即通知医生。.关注病人的感受，了解病人术中疼痛情况及其他不适主诉，并做好抚慰 解释工作，帮助病人顺利配合手术。.术中保持静脉输液通畅；并积极配合手术的医师，提供术中所用的物品、 药品及器械等。.准确递送所

14、需各种器械，完成术中记录。.备齐抢救药品、物品和器械，以供急需。（三）术后护理.体位与活动：早在1987年，Belott的研究说明，起搏器术后患者的卧床 平均时间为5. 7h是可行、平安的，并且能够节省医疗费用。术后将病人平移至 床上，术后6小时取平卧位休息，沙袋压迫切口 6小时，无出血后取下。术后6 小时内如果患者生命体征平稳，无头晕不适，伤口无渗血，起搏器起搏和感知功 能良好，可以指导患者左右侧卧位休息6小时。术后12小时内患者生命体征平 稳，可以指导患者床上坐位休息，在此期间密切观察患者心率、心律、血压、伤 口情况，同时倾听患者主诉，假设无不适24小时后协助患者下床活动，协助患者 穿起搏

15、器术后专用病员服，防止术侧上肢过度屈曲。让患者起身站立床边3min, 再次观察有无不适，假设无不适根据患者需要床边或室内走动、去卫生间排尿、排 便。.永久起搏器术后活动计划：6h后撤除沙袋压迫，取左右侧卧位，6小 时后无不适可指导患者坐位休息，24小时后指导患者下床活动；对于老年、虚 弱、行动不便患者，6h后可取术侧卧位，病人可床上翻身活动；协助患者穿起 搏器专用病员服保证术侧上肢制动，指导患者活动术侧手指、腕关节，以防关节 僵硬；术后第3天适当活动术侧肩关节，防止过剧。术后第7天伤口愈合良 好，可拆线；术后最初13个月，术侧上肢防止剧烈活动，防止高举手臂和提 取重物，以防起搏器脉冲发生器、电

16、极导线发生移位；可以进行日常活动（如 洗漱、吃饭等）及适度的体育锻炼（如散步、慢跑等）。.心电监测：术后描记12导联心电图，进行心电监护，观察起搏器感知和 起搏功能，监测脉搏、心率、心律等心电变化及病人自觉病症，及时发现有无电 极导线移位或起搏器起搏、感知障碍。观察有无腹壁肌肉抽动、心脏穿孔等表现， 及时报告医生并协助处理。出院前常规行起搏器功能测试。.伤口护理与观察：伤口护理的重点：一是防止伤口感染、二是防止伤口 出血。伤口局部以砂袋加压6小时，保持切口处皮肤清洁干燥，严格无菌换药, 术后24小时换药一次，伤口无异常可两到三天换药次。观察起搏器囊袋有无 肿胀，观察伤口有无渗血、红、肿、热、痛

17、，观察病人有无局部疼痛、皮肤变暗 发紫、波动感等，及时发现出血、感染等并发症。如切口愈合良好，一般术后第 7天拆线。.饮食护理：术后患者如无胃肠道反响，应尽早进食。假设卧床期间出现胃 肠胀气，可顺时针按摩腹部数次，既能减轻腹部不适，又能预防便秘。给予高蛋 白、高维生素、粗纤维、易消化的低脂饮食，少量多餐，多吃新鲜蔬菜水果，使 病人术后能得到充分营养、防止便秘。.生命体征监测：监测体温变化，及时发现有无感染；监测术后血压、呼 吸、脉搏的变化，以及了解患者有无胸痛、胸闷等不适，及早发现血胸、气胸及 穿刺并发症，及时处理，以免造成严重后果。.疼痛护理：患者术后由于平卧位休息，容易出现腰背酸痛、失眠和

18、肢体 不适等情况，护士要向患者解释不适的原因，适时进行心理疏导。可每小时在 患者颈肩部、腰背部、舐尾部进行局部按摩，缓解背部肌肉压力，减轻疼痛，嘱 其疼痛发作时做深呼吸，或者听音乐分散注意力。如疼痛难忍，必要时可给予药 物止痛，同时观察药物的治疗效果和患者神志、生命体征有无变化。.起搏器植入术后常见并发症观察及处理（1）与植入手术有关的并发症及处理感染：可累及起搏器囊袋或整个系统，后者可引起危及生命的脓毒血症。更 换脉冲发生器的感染发生率高。处理：局部有脓肿形成者保守治疗愈合的机会极 少，应尽早切开排脓、清创，拔除创内电极导线，取出起搏器用环氧乙烷消毒， 并应用足量抗生素。择期另取新的植入途径

19、，用新的起搏电极重新植入起搏器系 统。局部出血：通常是由于囊袋内小静脉渗血引起，也可能来自动脉或来自沿起 搏导线逆行溢出的静脉血液。处理：小量出血可以采用加压包扎、砂袋压迫措施， 停用抗血小板或抗凝药物。有血肿形成时，可在严格无菌条件下加压挤出积血（挤 压困难时也可撤除缝线一针）。出血量大且经上述处理无效时，需要重新拆开切 口手术探查。锁骨下静脉穿刺并发症及处理：A气胸、血胸：少量气胸不需干预治疗，气 胸30%需抽气或胸腔闭式引流；血胸根据量的多少而酌情处理。B误入锁骨下动 脉时应拔除针头或导引钢丝并局部加压，切勿插入扩张管；如己插入扩张管，应 由胸外科医师至手术室处理，切忌自行拔出。（2）与

20、脉冲发生器有关的并发症及处理局部肌肉跳动的处理方法：确认脉冲发生器正面朝上，降低输出能量。1个 月后如仍不消失，可重新手术将脉冲发生器套上绝缘袋。假设脉冲发生器与导线连 接处绝缘不良、脉冲发生器上固定导线的塑料螺帽脱落等，导致漏电而引起局部 肌肉跳动，需重新手术。起搏感知功能不良：螺丝钉松脱、导线尾端未插到起搏器插孔的最远端等原 因不能构成电源回路，因而导致不起搏、间歇起搏及感知不良。处理：重新手术。电池提前耗竭：在起搏器正常使用寿命期出现起搏频率比原先设定频率降低 10%、脉宽增加10%、无脉冲输出、双腔起搏变为VVI方式等，提示电池耗竭。处 理：更换起搏器。（3）与电极导线有关的并发症及处

21、理脱位与微脱位：常见于术后早期，表现为间歇起搏或不起搏及起搏阈值升高。 X线透视可见微脱位者电极头仍在原处，但与心内膜接触不良。处理：重新安置 起搏电极。心脏穿孔：永久起搏导线带着指引钢丝操作不慎可致穿孔，可引起心包积液 或心包填塞。当患者在植入起搏器后出现胸痛、心包摩擦音或低血压时应考虑穿 孔可能。胸部X线检查可能会发现心影增大或电极头在心影外。膈肌刺激、心室 起搏电图的改变，尤其是出现右束支传导阻滞图形时提示心室电极移位。处理： 透视下将穿透心肌的导线缓慢回退至心内膜。心包填塞时需紧急心包穿刺放液。膈肌刺激：右心室心尖部起搏，尤其是在高输出时可能会刺激左侧膈肌。在 放置心房电极时可能会刺激

22、右侧膈肌收缩。处理：降低起搏器输出，假设病症持续 存在，应重新调整电极位置。导线折断或绝缘层破裂：通常发生在经常屈曲处，如三尖瓣及锁骨下，也可 发生在缝线结扎处或术中损伤。表现为起搏感知不良、局部肌肉刺激、导线阻抗 改变等。处理：多需重新植入新的导线。（4）与起搏系统有关的并发症及处理起搏器综合征：VVI起搏由于心房和心室不能同步收缩引起。可出现心悸、 头晕、乏力、胸闷、及心功能不全表现，少数情况下也可发生在DDD起搏伴房间 传导阻滞时，是由于安装起搏器后所造成的血流动力学及心脏电生理方面的异常 而引起的一组症候群。处理：将V”改用生理性起搏方式；DDD （R）发生在起搏 器综合征时可用左右心

23、房同步（一个电极放置在右心耳，一个电极放置在冠状静 脉）加右心室起搏方式（三腔起搏）。起搏器介导的心动过速（pacemaker mediated tachycardia, PMT）是双腔 起搏器主动持续参与引起的起搏心动过速。常呈现宽QRS （起搏电图）心动过速 因而易误认为是室速，尤其是双极起搏电极的刺激信号不易识别时。PMT最常见 形式为环形回路性心动过速，为持续感知逆传的心房活动并触发心室起搏所致, 也可为房性快速心律失常时起搏器跟踪快速心房率导致快速心室起搏，过感知心 房腔的信号如肌电位也可导致PMTo处理：应用磁铁临时终止PMT；延长心室后心房不应期（PVARP）,使逆传的 心房除极落在PVARP内；改DDD起搏模式为DVI,因无心房感知而不再发作PMT； 启用某些起搏器具有的预防或终止PMT的自动识别和终止程序；降低最大跟踪频 率；一旦发生PMT,心室率