最新2022年度国家基本公共卫生服务项目核查表

1、of rural drinking water sources, protection of drinking water sources in rural areas by the end of the delimitation of the scope of protection, complete with warning signs, isolating network protection facilitiesof rural drinking water sources, protection of drinking water sources in rural areas by

2、the end of the delimitation of the scope of protection, complete with warning signs, isolating network protection facilities PAGE 13of rural drinking water sources, protection of drinking water sources in rural areas by the end of the delimitation of the scope of protection, complete with warning si

3、gns, isolating network protection facilities PAGE 1调查问卷核查表一 居民健康档案核查表说明：随机抽取2012年居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合2011年国家规范要求。每县或市辖区至少核查20份不失访健康档案。根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合2011年国家规 范要求。将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构）1.2档案编号 1.3姓名 1.4性别 男 女1.5联系方式： 2居民健康档案联系情况2.1回答问题

4、者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 未联系上（结束问卷，作为失访）2.2您个人/核查对象有居民健康档案吗？有健康档案 记不清或不了解（结束问卷，作为失访） 没有健康档案（视为不真实，结束问卷）2.3您知道自己/核查对象，在过去一年内接受社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的健康体检的具体内容吗？知道 记不清或不了解（结束问卷，作为失访）2.4居民健康档案是否失访 失访（结束问卷） 不失访（转入真实性核查）3居民健康档案真实性核查3.1与健康档案中的各项体检记录不符的内容（根据档案记录选择核实，有1项与记录不符，即为不真实）测量体重 进行心、肺等检查 生活方式（吸烟、饮酒情况）疾病用药情

5、况 3.2这些体检服务是免费的吗是 不是（收费金额及原因： ）3.3居民健康档案是否真实 真实 不真实 4居民健康档案规范性核查4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求是 否（视为不规范）4.2居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范）性别 出生日期 联系人电话 血型 药物过敏史 既往史 家族史 残疾情况4.3 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。）体检日期 症状 一般状况 生活方式 脏器功能 查体 现存主要健康问题 主要用药情况

6、 健康评价 健康指导4.4居民健康档案记录是否规范 规范 不规范考核人（签字）： 考核时间：核查表二 儿童系统健康管理档案核查表说明：1. 随机抽取2012年儿童健康管理档案，根据档案记录，核查儿童系统管理服务是否符合国家规范要求，每县或市辖区至少核查20份健康管理档案，其中需满足至少包括新生儿4份、1岁以内6份，1岁及以上10份。2. 根据核查情况，判断健康管理档案是否符合2011年国家规范要求。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室）1.2档案编号 1.3儿童姓名 1.4性别 男 女1.5儿童年龄为：

7、月1.6联系方式 2儿童系统健康管理档案规范性核查2.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求是 否（视为不规范）2.2是否按国家06岁儿童健康管理服务规范要求，按儿童年龄完成相应的健康管理频次是 否（视为不规范）2.3最近1次“儿童健康检查记录表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不规范。）随访日期 体重 身长 听力（2011年国家规范未要求的儿童不查） 血红蛋白（2011年国家规范未要求的儿童不查） 户外活动情况（新生儿、36岁儿童不查） 发育评估（新生儿、36岁儿童不查） 患病情况（新生儿不查） 转诊建

8、议 健康指导 随访医生签名2.4儿童系统健康管理是否规范 规范 不规范考核人（签字）： 考核时间：核查表三 孕产妇产前健康管理档案核查表说明：随机抽取2012年孕产妇健康管理档案。根据档案记录，核查孕产妇产后访视服务是否符合2011年国家规范要求。每县或市辖区至少核查20份健康管理档案。根据核查情况，判断产后访视档案是否符合2011年国家规范要求。将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室）1.2档案编号 1.3姓名 1.4性别 女1.5分娩时间： 年 月 日1.6联系方式 2孕产妇产后访视管理档案规范性核查3.1健

9、康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求 是 否（视为不规范）3.3是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，在产后28天内进行了产后访视 是 否（视为不规范）3.5“产后访视记录表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。根据记录表核查， 3项及以上空项、漏项或错项为不规范。）随访日期 体温 一般健康状况 一般心理状况血压 乳房、恶露、子宫、伤口情况 分类 指导 转诊 随访医生签名4.5孕产妇产后访视管理是否规范 规范 不规范考核人（签字）： 考核时间：核查表四 老年人健康体检记录核查表说明：随机抽取2012年65岁及以上老年人健康管理记录。根据健康体检表记录，

10、核查健康体检服务是否符合2011年国家规范要求。每县或市辖区至少核查20份2012年7月以后的健康体检记录。根据核查情况，判断老年人健康体检服务是否符合2011年国家规范要求。将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室）2.1档案编号 2.2姓名 2.3性别 男 女2.4联系方式 3老年人健康体检记录规范性核查3.1健康体检表相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求是 否（视为不规范）3.2是否有健康体检表中的辅助检查化验单（原件或复印件）有 没有（视为不规范）3.3健康体检记录中填写空项、

11、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范。）症状 血压 身高、体重 老年人生活自理能力评估 生活方式 视力、听力和运动能力 心、肺、腹部检查 空腹血糖 血常规和尿常规 肝功能和肾功能 血脂 心电图 主要用药情况 健康评价 健康指导3.4老年人健康体检记录是否规范 规范 不规范考核人（签字）： 考核时间：核查表五 高血压患者健康管理核查表说明：随机抽取2012年高血压患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合2011年国家规范要求，查对2012年内最后一次随访的血压记录。每县或市辖区至少核查20份不

12、失访健康管理档案。根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否2011年符合国家规范要求，患者血压控制是否达标。将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室）1.2档案编号 1.3姓名 1.4性别 男 女1.5联系方式 1.6患病情况 高血压 高血压和糖尿病 其他2高血压患者健康管理档案联系情况2.1回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 未联系上（结束问卷，作为失访）2.2您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？高血压 高血压和糖尿病 不知道（结束问卷，作为失访）2.3您了解/记得自己/核查对象的

13、健康体检情况与面对面随访情况吗？（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访）了解/记得 不了解/不记得健康体检情况 不了解/不记得面对面随访情况2.4高血压患者健康管理档案是否失访 失访（结束问卷）不失访（转入真实性核查）3高血压患者健康管理档案真实性核查3.1您/核查对象2012年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？接受过 没有，与健康体检记录相符（跳转到3.3） 没有，与健康体检记录不符（视为不真实）3.2体检服务是免费的吗？（跳转到3.4）是 不是（收费金额及原因： ）3.3没做体检的原因是没接到通知 没时间 没必要 其他 3.4您/核查对象2012

14、年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，为不真实）接受过 没有，与记录相符（跳转到3.6） 没有，与记录不符（视为不真实）3.5与2012年最后1次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）询问症状 测量血压 询问用药情况 提供生活方式指导3.6高血压患者健康管理档案是否真实 真实 不真实4高血压患者健康管理档案规范性核查4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求是 否（视为不规范）4.22012年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）有 有，未测量血压 有，现存主要健康问题未填

15、写 有，健康评价错误有，危险因素控制不正确 2012年没有体检4.32012年记录中面对面随访次数（除以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）达到2011年国家规范要求次数 没有达到2011年国家规范要求次数 没有随访4.42012年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不规范。）随访日期 症状 血压 生活方式指导 服药依从性此次随访分类 用药情况 转诊 随访医生签名 4.52012年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊 是 否（视为不规范）4.62012年最后1次随访记录中患者血压值是（mmHg）

16、： 4.7高血压患者健康管理档案是否规范 规范 不规范4.82012年最近一次随访血压是否达标 是 否考核人（签字）： 考核时间：核查表六 2型糖尿病患者健康管理核查表说明：随机抽取2012年2型糖尿病患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合2011年国家规范要求，核查对2012年内最后一次随访的血糖记录。每县或市辖区至少核查20份不失访健康管理档案。根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否符合2011年国家规范要求，患者血糖控制是否达标。将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/社区

17、 （医疗卫生机构/村卫生室）1.2档案编号 1.3姓名 1.4性别 男 女1.5联系方式 1.6患病情况 糖尿病 糖尿病和高血压 其他2糖尿病患者健康管理档案联系情况2.1回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 未联系上（结束问卷，作为失访）2.2您知道自己/核查对象患有什么疾病吗？糖尿病 糖尿病和高血压 不知道（结束问卷，作为失访）2.3您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访） 了解/记得 不了解/不记得健康体检情况 不了解/不记得面对面随访情况2.4糖尿病患者健康管理档案是否失访 失访（结束问卷）

18、不失访（转入真实性核查）3糖尿病患者健康管理档案真实性核查3.1您/核查对象2012年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？接受过 没有，与健康体检记录相符（跳转到3.3）没有，与健康体检记录不符（视为不真实）3.2体检服务是免费的吗？（跳转到3.4）是 不是（收费金额及原因： ）3.3没做体检的原因是没接到通知 没时间 没必要 其他 3.4您/核查对象2012年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，视为不真实） 接受过 没有，与记录相符（跳转到3.6） 没有，与记录不符（视为不真实） 3.5与2012年最后1次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，有1项

19、与记录不符，即为不真实）询问症状 测量空腹血糖 测量血压 询问用药情况 询问饮食情况3.6糖尿病患者健康管理档案是否真实 真实 不真实 失访4糖尿病患者健康管理档案规范性核查4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求是 否（视为不规范）4.22012年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均为不规范）有 有，未测量血压 有，未测量空腹血糖 有，现存主要健康问题未填写 有，健康评价错误 有，危险因素控制不正确 有，足背动脉搏动未测 2012年没有体检 4.32012年记录中面对面随访次数 达到2011年国家规范要求次数没有达到2011年国家规

20、范要求次数（视为不规范） 没有随访（视为不规范）4.4 2012年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血糖值未填为不规范。）随访日期 症状 血压 空腹血压 足背动脉搏动 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 转诊 随访医生签名4.52012年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范的要求建议转诊？是 否（视为不规范）4.62012年最后1次随访记录中患者空腹血糖值是（mmol/L）： 4.7糖尿病患者健康管理档案是否规范 规范 不规范4.82012年最近一次随访空腹血糖是否达标 是 否考核人（签字）： 考核时间：七、重性精神疾病患者规范管理核查表说明：随机抽取2012年重性精神疾病患者健康管理档案，根据2012年记录，核查重性精神疾病患者管理服务是否符合2011年国家规范要求。每县或市辖区至少随机抽查10份健康管理档案。根据核查情况，判断重性精神疾病患者健康服务是否符合2011年国家规范要求。将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室）1.2档案编号 1.3性别 男 女2重性精神疾病患者健康