专业实践能力-全讲义

1、临床药物治疗学药物不良反应一、基本知识（常考内容）（一）不良反应（ADR）的定义及分型1.定义：在预防、治疗疾病或调节生理功能过程中，人接受正常剂量的合格药物时出现的任何有的和与用药目的无关的反应。2.不良反应的分类：【病因学分类】（1）A 型（量变性异常）由药物本身或其代谢物所引起，为固有药理作用增强和持续所致。A 型不良反应特点：与药物的常规药理作用密切相关剂量相关具有可预见性发生率高，率低时间关系较明确，可重复。A 型不良反应包括：副作用毒性反应后遗效应药物不良反应2.监测（1）监测的目的和掌握（2）监测的方法如自愿系统、医院集中监测系统，对重点药品进行监测（3）程度分级标准：轻度、中度

2、、重度（4）因果关系评价原则：肯定、很可能、可能、可疑（5）范围：新药、老药3.信息（1）来源（2）种类4.药源性疾病（1）药源性疾病的概念（2）常用药品的主要不良反应与常用药物致常见药源性疾病发生原因、临床特点、防治原则5.药物流行病学基本概念、研究方法、实施应用的价值药物不良反应（常考）1.基本知识（1）不良反应的定义及分型（2）各种不良反应的发生原因及临床特征。副作用、过度作用、毒性反应、首剂效应、反应、遗传药理学不良反应；继发反应、撤药反应（3）不良反应的诱发。包括药物：药物本身的作用、药物不良相互作用、与制剂相关的不良反应；非药物：的内在（、遗传、感应性、疾病）、外在（如环境）（4）

3、预防原则首剂效应继发反应撤药反应（2）B 型（质变型异常）B 类不良反应的发生与用药者体质相关，具以下特点：与常规的药理作用无关，用常规毒理学方法不能发现，难以与剂量无关发生率低，非预期率高时间关系明确。B 型不良反应包括：反应特异质反应（3）C 型：一般在长期用药后出现，潜伏期较长，没有明确的时间关系，难以，机制不清。特点：背景发生率高；非特异性（指药物）；没有明确的时间关系；潜伏期较长；不可重现；例如：妇女妊娠期服用己烯雌酚，子代女婴至后患。（二）不良反应的原因及临床特征副作用：药物本身固有的，在治疗剂量下出现的与治疗目的无关的反应。特点：治疗作用与副作用是相对的；取决于药物的选择性。毒性

4、反应：药物剂量过大或用药时间过长所引起的机体损伤性反应。急性毒性：用药后立即出现。多损害循环、呼吸和神经系统。慢性毒性：长期用药后出现。多损害肝、肾、骨髓、内。特殊毒性：包括“三致”，、致畸、致突变后遗效应：停药后，血药浓度降到阈浓度以下时残存的效应。例如：药引起的“宿醉”。反应：少数免疫反应异常患者，受某些药刺激后发生的免疫异常反应。与毒性反应的区别：与剂量和疗程无关；与药理作用无关；不可预知。特点：过敏体质容易发生；首次用药很少发生；过敏性终生不退；结构相似药物有交叉过敏。特异质反应定义：是一类例如：遗传异常所致的反应。有些人肝细胞内缺乏乙酰化酶，服用异烟肼药物后出现多发性神经炎有些人红细

5、胞膜内葡萄糖-6-磷酸脱氢酶有缺陷，服用某些药物如伯氨喹、氯喹，容易出现溶血反应胆碱脂酶缺乏者，用琥珀胆碱后，由于延长了肌肉松弛作用而常出现呼吸暂停反应。继发作用：药物治疗作用所的不良例如：。广谱抗生素引起的二重。应用抗肿瘤药物引起机体免疫力低下，导致。停药反应：指长期用药突然停药后原有疾病重新出现或加剧，又称停药症状或反跳现象。例如:长期使用糖皮质激素、可乐定或归纳：停药反应突然停药，都可引起反跳现象。药（停用引起兴奋）；扩张药（停用引起收缩）；抗高血压药（停用引起血压骤升）；抗心绞痛药（停用引起心绞痛发作）；平喘药（停用引起哮喘发作加剧）；糖皮质激素（停用引起肾上腺功能症状）。首剂效应：某

6、些药物在开始应用时，由于机体对药物的作用尚未适应，而引起较如：哌唑嗪等降压药首次应用治疗高血压可导致血压骤降。药物依赖性反应。定义：连续使用一些作用于中枢神经系统的药物后，用药者为追求欣（精神依赖性），一旦停药会产生严重的戒断症状（身体依赖性）。分类：包括精神依赖性和身体依赖性而要求定期连续地使用该药例如：反复口服阿片类和（三）不良反应的诱发1.药物药产神依赖性和身体依赖性。药物本身的药理作用引起不良反应药物相互作用与制剂相关的不良反应给药方法的影响2.非药物机体外在（四）预防1.A 型不良反应的预防“三注意”注意药物选择懂人、懂药！注意用法用量降低剂量可避免或减轻A 型不良反应。注意药物相互

7、作用避免不合理联合用药 A 型不良反应的应对：减量、停药、促消除严重用解、拮抗药、血液透析、对症治疗。2.B 型反应的预防预防：（1）询问药物过敏史注意交叉过敏皮试B 类不良反应的应对：停药（注意：减量不能达到目的），轻症可自愈抗过敏，用抗组胺药、糖皮质激素过敏性休克，首选肾上腺素二、ADR 监测药物不良反应的监测是指药品不良反应的发现、（一）监测的目的和流程、评价和控制的过程。药品不良反应监测虽然不能不良反应的发生，但是它可以及早的监测出来，避免对人类的进一步损害，同时能够为药品的安全性提供。通过 ADR 监测，除了发现 ADR，还可以发现药品质量问题、发现假药问题、发现药品的处方或标准问题

8、、发现药物的风险大于效应供了重要技术支持。（二）监测的方法、发现药物安全性问题，提出安全性建议。这些方面都对药品安全提目前常用的检测方法有自愿呈报系统、集中监测系统、我国采用自愿呈报系统监测药品不良反应。1.自愿呈报系统联结系统等。自愿系统又称制度，因英国的卡为黄色而得此名。这是一种自愿而有组织的制度。目前，WH0 国际药物监测合作中心的成员国大多采用这种方法。优点：简单易行，监测覆盖面大，耗资少，可发现罕见的 ADR缺点：资料可有偏差，有漏报现象，且难于避免2.集中监测系统集中监测系统是指在一定时间、范围内根据研究目的进行的监测，分为：患者源性监测即以患者为线索了解用药及药品不良反应情况。药

9、物源性监测即以药物为线索对某一种或几种药物的不良反应进行。优点：监测结果较自愿呈报制度监测结果可靠、漏报率低，可以计算 ADR 的发生率以及进行流行病学研究；缺点：耗资大，花费人力物力多，由于监测范围受限制，代表性不强，结果差异大。3.联结系统通过一种独特方式（如计算机）把各种分散的信息（如出生、住院史、处方、史等）联结起来，可能会发现与药物有关的事件即联结系统。成功的应用如牛津联结研究，发现服剂与交通事故间高度相关。特点：需建立专门系统，费用昂贵。（三）ADR 程度分级标准轻度：指轻微的反应或疾病，症状不发展，一般无需治疗。中度：指不良反应症状明显，重要或系统功能有中度损害。重度：指重要或系

10、统功能有严重损害，缩短或危及生命。（四）因果关系评定方法1、Karch Lasagna 评定方法该方法将因果关系确定程度分为 5 级标准肯定、很可能、可能、可疑、不可能。不良反应因果关系评价标准（1）肯定时间顺序合理；停药以后反应停止；再次使用，反应再现（激发试验阳性）；与已知药品不良反应相符合。（2）很可能无重复用药史，无法用患者疾病进行合理解释，（3）可能“肯定”。时间顺序合理；与已知的药品不良反应相符合；患者疾病或其他治疗也可造成这样的结果。可疑时间顺序合理；与已知的药品不良反应相符合；不能合理的用患者疾病进行解释。不可能不符合上述各项指标。我国国家药品不良反应监测中心所采用因果关系评定

11、方法系在此方法的基础上发展起来的，其评价等级分为六个等级：肯定、很可能、可能、可能无关、待评价、无法评价。2.计分推算法（即法国的归因系统）表 4-2-1 计算推算法评定因果关系总分9 分：肯定有关；总分 58 分：很可能有关；总分 14 分：可能有关；总分0 分；可疑。（五）范围我国药品不良反应的监测范围包括：新药监测期内应当该药品的所有不良反应；其他，新的和严重的不良反应。三、信息（一）来源药学信息来源于原始文献和数据、药学相关书籍及文献检索工具。药品不良反应信息来源包括药品说明书、参考书、工具书、报纸、杂志、会议资料、临床资料及是否不知道记分1.该反应以前是否已有+1002.本 ADR

12、是否在使用所疑药物后出现+2-103.当所疑药物停用后使用特异的对抗剂之后不良反应是否改善+1004.再次服用所疑药物，ADR 是否再出现+2-105.是否有其他原因（药物之外）引起这种反应-1+206.当给安慰剂这种反应是否能再 出现-1+107.血或其他体液的药物浓度是否为已知的浓度+1008.增大药物剂量，反应是否加重；减少药物剂量，反应是否减轻+1009.患者以前用过相同或类似的药物是否也有相似的反应+10010.该不良反应是否有客观检查，予以确认+100各种宣传材料以及药品不良反应系统等。（二）种类药品不良反应信息种类包括：公开性资料。的病例、ADR系统的病例、专题研究、综述性资料、

13、类资料及政策四、药源性疾病（一）药源性疾病的概念药源性疾病又称药物性疾病，指因药物使用而引致机体组织或不良反应监测药品质量缺陷用药错误药源性疾病发生功能性或器质性损害。（二）常见药源性疾病发生原因患者的药物：、遗传、基础疾病、过敏反应、不良生活方式。与药理作用有关的药物相互作用药物制剂药物使用（三）临床特点药源性疾病与病理性疾病的临床表现基本一致。其中最多见的药源性疾病是过敏反应（各型皮疹、哮喘、休克等都与其他过敏性疾病体征一样）。（四）防治原则1.重视药源性疾病的危害2.提高临床安全用平加强药物安全信息的收集和交流治疗药源性疾病的治疗停用致病药物排除体内残留的致病药物（输液、利尿、导泻、洗胃、催吐、透析等）拮抗致病药物调整治疗方案【例题】停药综合征的主要表现是A.二重B.共济失调 C.戒断症状 D.症状反跳E.过敏反应正确D【例题】B 型药物不良反应的特点不包括A.病死率高 B.难以发生率高与用药剂量无关常规毒理学筛选不能发现正确C