顽固性心绞痛的治疗

1、陈国伟曹飞青心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌因暂时性缺血缺氧而引起的短暂发作性 胸骨上中段之后压榨性或窒息性疼痛，也可以波及大部分心前区，可向左肩、 左上肢放射，部分病例向颈部、下颌放射。偶伴有濒死的恐惧感，发作时患者 常不敢活动，可伴出汗，重者可脸色苍白。典型者一般历时15分钟，不超过 15分钟，经休息或舌下含服硝酸甘油后缓解。发作时多无阳性体征，偶有血压 升高或降低、心律失常等。据统计，90%以上心绞痛患者至少有1支冠状动脉主 支管腔显著狭窄（达横切面的75%以上），有5%10%病人无明显狭窄，可能与冠 状痉挛、冠脉小血管病变、交感神经过度兴奋、儿茶酚胺分泌过多、心肌代谢 异常或血红蛋白和

2、氧离解异常有关。所谓顽固性心绞痛往往指心绞痛的疼痛严 重程度超过上述典型心绞痛，历时更长（可超过1530分钟），常伴血压下降或 升高，患者常有面色苍白、出冷汗，单纯舌下含服 硝酸甘油常难以缓解，即使 暂时缓解后又易发作。从心绞痛分类来看，顽固性心绞痛属高危期不稳定性心 绞痛，常包括以下几种类型心绞痛：原属稳定型心绞痛变为恶化性心绞痛，心肌 梗死（心梗）前心绞痛，初发型心绞痛，自发性心绞痛，尤其是变异性心绞痛，心 梗后心绞痛以及急性冠脉综合征中的严重心绞痛，甚至有人将伴有少量心肌坏 死（常规心电图和心肌酶 学尚难判定心梗者）的无Q波性心肌梗死也包括在内。 因此，在顽固性心绞痛发作时其心电图可表现

3、为比通常心绞痛发作时ST压得更 低或抬得更高，持续时间更长，但不出现病理性Q波，心肌酶学及心肌肌钙蛋 白检查虽未达到诊断心肌梗死的水平，但可有轻度升高，表明心肌有 严重缺血、 损伤，且有可能伴有少量心肌坏死。从治疗角度而言，顽固性心绞痛通常是指按 常规内科治疗，包括硝酸酯类、钙离子拮抗剂和6 -阻滞剂均难以控制的心绞痛， 即难治性心绞痛。由此可见，顽固性心绞痛往往是冠脉病变加重和急剧恶化的 一种表现，遇此情况应及时入院诊治，以免发生急性心梗、猝死等急性冠脉事 件。顽固性心绞痛均应住院治疗，最好能入住冠心病监护病房，除给予吸氧、硝 酸甘油（包括 静脉滴注）、服用6 -阻滞剂和钙拮抗剂，包括上述3

4、类药联用等 一般常规治疗外，可给予以下药物治疗：1抗血小板聚集药物鉴于顽固性心绞痛患者冠脉内可能存在粥样斑块破裂、出血，血小板激活， 因此可应用抗血小板药物。最常用的如：（1）阿斯匹林：每日口服100300mg， 待病情改善后改为每日100mg。（2）噻氯匹定（ticlopidine,ticlid,抵克立得， 力抗栓）250mg，每日2次，病情改善后改为每日1次。本药对二磷酸腺苷（ADP） 诱导的血小板聚集的各阶段均有抑制作用，对胶原、凝血酶、花生四烯酸、肾 上腺素及血小板活化因子等诱导的血小板聚集也有抑制作用，且能减少血小板 的粘附，增加血小板的解聚作用，但本药有时可导致白细胞减少，应予注意

5、。 （3）新产品氯毗格雷（clopidogrel）属噻吩并毗啶类化合物，能选择性 地与血小 板表面腺苷环化酶偶联的二磷酸腺苷受体结合，产生不可逆性抑制血小板聚集，可减少血管中血栓形成，其副作用比噻氯匹定少，用法为每日口服75mg。(4) 血小板蛋白lib /Illa受体拮抗剂是近年来应用于临床的最新抗血小板聚集药。 常用的有：依替非特(埃替 非巴肽，integrilin,eptifibatide),用法为先以 180p g/kg静注，冲击量后再给予0.75p g/(kg*min)，静脉滴注24小时；替罗 非班(tirofiban)先以 0.4p g/(kg*min)静滴 30 分钟，然后以 0

6、.川 g/(kg*min) 维持到症状缓解；有肾功能不全者剂量减半。其它类似制剂尚有拉米非班、塞 米非班等。阿昔单抗(abciximab,reopro)属血小板糖蛋白Ilb/IIIa鼠源性的单克 隆 抗体，用法为0.25mg/kg静注，然后以10p g/(kg*min)静滴12小时。上述 药物不仅可用于顽固性心绞痛，也常用于急性心梗、急性冠脉综合征，介入性 心脏病领域，包括经皮冠脉腔内成形术(PTCA)、支架、再狭窄、围介入期心梗 等。(5)哒唑氧苯(dazoxiben)50100mg，每 日12次口服。(6)双嘧达莫(潘 生丁)2550mg，每日13次。(7)三氟柳(triflusal)属阿

7、 斯匹林的衍生物， 用法为300mg，每日1次口服。(8)其它尚有前列环素类制剂，如前列环素 I2(prostacyclin)，flolan,benaprost等，不再赘述。可根据具体情况选用上 述药物12种。2抗凝血药除临床上常用的如肝素、华法林、硝苄香豆素(新抗凝片)外，近 年来推崇 应用低分子肝素，常用制剂有速避凝(fraxiparine,nadroparin Ca)，常用量为 每0.4ml?10000Axa ICU，每日12次皮下注射，连用310天；依诺肝素 (enoxaparin,clex ane，克赛)发病24小时内开始每12小时按每公斤体重1mg 皮下注射，持续28天，至临床症状

8、稳 定；达肝素钠(dalteparin Na,fragmin， 法安明)按120IU/kg皮下注射，每日2次，疗程68天。低分子肝素的优点是 抗凝效果确切，出血副作用少，一般不需要进行严格出、凝血监测。其它新型 低分子肝素如tinzaparin reviparin等也已应用于临床。水蛭素(hirudin)及其 衍生物hirulog等也有较好抗凝效果，可酌情选用。3新型扩张冠脉药临床常用的有曲匹地尔(trapidil，唑嘧胺)，本药主要 作用包括：扩张冠 脉，增加侧支循环；通过抑制磷酸二酯酶具有正性肌力作用；增加血浆中高密 度脂蛋白，降低胆固醇和甘油三酯，具有抗动脉粥样硬化作用，此外，尚有抑制

9、血小板 聚 集作用等。用法为每次100mg，每日3次口服，必要时可静注，每次 50100mg，每日23次。其它药物如利多氟嗪(lidofiazine)3060mg，每日 23次口服；尼可地尔(nicoradil)510mg，每日3次口服，必要时静注，每 次5mg。上述药物也可与硝酸酯类、钙拮抗剂或P阻滞剂联用，且能提高疗效。4营养心肌和改善心肌代谢药除常用的如辅酶Q1(、ATP、CTP(三 磷酸胞苷)和1，6-二磷酸果糖(FDP)外， 目前应用较广的有：曲美他嗪(万爽力，trimetazid ine,vasorel)，本药具有维 持缺血和缺氧心肌细胞的能量代谢，避免细胞内ATP水平下降，保证离

10、子泵的 正常功能和钠离子的跨膜流动，对心肌细胞具有保护作用，若与硝酸酯类、钙离 子拮抗剂和。-阻滞剂合用，可提高心绞痛的疗效。用法为20mg，每日3次口服。 其它改善 心肌代谢药尚有etomoxin和ranolazine等。5其它包括静滴低分子右旋糖酐，应用活血化瘀中药，如冠心苏 合丸、活心丹、 救心丸以及静滴丹参注射液等也有一定疗效。若经上述处理后病情稳定，症状改善，有条件单位应进行冠脉造影，以进一 步明确冠脉病 变，然后视具体情况或继续内科治疗，或进行PTCA、冠脉内植入 支架等，若属多支冠脉弥漫性病变、冠脉主支近端病变等必要时应施行冠脉搭 桥手术。对于经上述内科积极治疗仍无效 者，则更应积极或尽早进行冠脉造影， 并根据具体情况选择导管介入性治疗或外科治疗，以免病情进一步发展或