护理记录单书写存在的问题原因分析与对策

1、护理记录单书写存在的问题原因分 析与对策 TOC o 1-5 h z 【摘要】 目的 : 分析临床护理中记录单的书写存在的问题与缺陷,提高护理记录单的书写质量。方法: 在出院病历中随机抽取200份护理记录单进行质量评价。结果 : 存在的问题分别为: 书写不规范 , 记录不及时, 不具备客观性、连续性, 不能体现个性化护理,量化内容不具体, 护理措施实施后无效果评价, 医生和护理人员记录不一致等。结论 : 改变护理观念, 对护理人员加强临床护理法律法规知识、专业知识的训练与进修, 加强运用护理程序和整体护理能力, 提高书写记录质量, 加强医生和护理人员的沟通, 增强层次管理, 提升护理记录书写质

2、量。【关键词】护理记录单书写问题原因分析与对策 引言在现今的法制化社会, 人们的法律意识日益提高。新的医疗事故处理条例规定护理记录是住院病历的一部分, 并以客观资料作为法律文件1, 一方面增进了对病人的管理, 另一方面, 也增强了医院与医护人员的职责。护理记录单是护士运用护理程序的方法为患者解决问题的记录, 是对住院患者客观、正确、完整的记录 , 体现了病人接受治疗护理的全过程, 并在医疗纠纷中为举证责任倒置提供有力证据。所以按照相关的法律书写记录护理记录单 , 提高护理记录书写质量, 加强自我保护意识, 减少因病历缺陷引起的医疗事故, 是护理人员十分关注的事情之一。为使护理文书得以规范, 提

3、高护理记录书写质量, 避免由于记录不完善引起的医疗纠纷, 我院正在使用的(1) 危重、 一级(或一般)病人护理记录单 ;(2) 重危病人翻身表;(3) 氧气吸入记录单;(4) 出入量记录单 , 四张记录单的内容统一在一张护理记录单上。我院护理部以 2006 年 5 月 1 日下发的云南省第二人民医院护理书写暂行规定为标准, 对本院 200 份出院病历的护理记录单进行质控调查 , 发觉书写缺陷病历为100 份 , 分析存在的问题与不足, 并采取相应的措施。现将存在的问题阐明报告如下:资料与方法一般资料: 自 2014 年 3 月 -2016 年 3 月对本院200 份出院病历的护理记录单进行质控

4、抽查。调查方法: 对本院随机抽取200 份出院病历以云南省第二人民医院护理书写暂行规定为标准进行质量检查, 分析总结护理记录单书写存在的问题。统计学方法: 数据采取百分比方式表示。结果200 份出院病历的护理记录单存在书写缺陷有200 份。书写存在的问题分别为栏目漏填、空缺(6%)、书写不规范(10%)、护理记录不及时(20%)、 护理记录缺乏连续性(16%)、 护理记录缺乏客观性 (25%)、护理措施无效果评价(8%)、量化内容不具体(5%)、医护记录不一致(10%)。表一护理记录单书写存在的问题(n=100)存在问题病例数( 份 ) 百分比 (%) TOC o 1-5 h z 栏目漏填、空

5、缺66书写不规范1010护理记录不及时2020护理记录缺乏连续性1616护理记录缺乏客观性2525护理措施无效果评价88量化内容不具体55医护记录不一致1010讨论护理记录单书写中存在问题分析本调查结果显示,200 份出院病历的护理记录单存在书写缺陷有200 份。分析原因如下:法律意识淡薄护士的缺乏相关的法律法规知识, 自我保护意识不强, 没有充分认识到正确书写护理记录单的重要性, 认为一些日常工作不是什么重要的内容, 没必要书写, 或者能简写就简写, 缺乏严谨性。栏目漏填、空缺由于护理人员不足, 工作繁杂, 每天不仅要从事各种日常治疗, 护理操作 , 还要给病人做出入院及健康宣教而匆忙记录,

6、 从而出现栏目漏填、空缺, 比如忘记填写页码或是入院日期。书写不规范工作量大易使人变得烦躁, 且每天要写很多护理记录, 时间很紧,为了追求速度能够完成任务按时下班, 常出现书写时字迹不清、潦草、 不仅别人难以看清, 时间长了, 连自己也不清楚写的是什么。关键词或数据的涂改, 不但隐瞒了原始数据资料, 还给人掩盖事情真相的猜疑, 一旦引发纠纷, 将使举证受到严重影响2 。还有为了学生可以学到更多的东西, 包括实际动手操作和怎样进行护理记录 , 带教老师通常都放手让学生去做, 由于监督不到位, 出现书写错误或是签名不规范, 存在别人或实习生代签。护理记录不及时及时性是书写护理记录的基本原则之一,

7、不得拖延或提早。如因抢救重症患者没能及时记录的, 有关护理人员应当抢救结束后及时记录。由于一些护士时间观念欠缺, 遇到问题, 先处理后记录,书写时一般都是靠回想, 不能准确记录时间, 出现漏记错记等问题 , 有的还存在提早把护理记录写好的问题。护理记录缺乏连续性护理记录单是关于患者病情变化, 诊疗护理及疾病转归全过程的客观全面、及时动态的记录。对患者实施整体护理时, 需要按时交班前、接班后关联统一才能完成3 。有时上一班次患者给予的医疗护理措施后, 需要下一个班才能得出治疗效果, 但在这个班却没有记录病人的反应和病情变化, 只遵照规定的时间记录,没有按具体情况记录。又比如眼科采用局麻术后, 回

8、到病房是需平卧 6 小时 , 但之后记录单上却没有卧位改变的录入, 不能表示护理的动态过程。护理记录缺乏客观性 护理记录是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载 , 护理专业的根本特点在于实践性, 护士只有到患者身边去 , 护理知识的专业性才得以表现出来。但有些护士没有责任心专业素质有些低, 没能真正做到床旁询问和观察病情, 记录内容不真实 , 记录重点不突出, 书写时主观臆断, 记录时没有客观录入电子档案。护理记录中记录但未给患者执行的护理操作, 在发生医疗纠纷时充分暴露4, 比如一级护理需要每小时巡视病房一次 , 而有些护士没有去执行就记录患者的病情反应变化。没有按时监测生命体

9、征就随意写在护理纪录单上。又比如产后肛门排气记录时未写主诉肛门已排气等。护理措施无效果评价有些护士比较注重并忙于执行医嘱进行治疗与各项护理操作, 想着赶紧完成医嘱, 把手头上的事情忙完而轻视护理记录, 有实施护理操作但没记录。本次抽查中存在8 份护理措施后无效果评价记录时就重避轻, 如病人入睡困难遵医嘱给予安定后没评价并记录患者的睡眠质量, 高热患者使用物理降温后却未记录体温的变化与效果, 只有执行而没有记录。量化内容不具体我院的护理记录单是采用表格式的,表格式的护理记录把观察内容细化、量化、具体化成客观指标,直观清晰。但我们护士在书写是总是存在对数据不是特别敏感,询问病情时会采取诱导式询问

10、, 如在心内科中患者低氧流量而没记录氧流量数据, 患者诉胸闷 , 呼吸困难而没生命体征数据。还有如腹泻、呕吐数次却没写腹泻呕吐几次等, 出入液量记录不具体等。医护记录不一致。医护人员都忙于自己的工作, 缺乏沟通, 出现医护记录内容、时间不统一。如护士记录患者 胸闷、气短, 而医生记录则是主诉头痛、头晕、呼吸困难 。还有患者的意识、瞳孔变化、抢救记录不一致, 容易造成患者及家属疑虑, 从而造成纠纷。3.2 处理对策加强法律法规的知识学习, 提高法律意识现在的社会是个法制化社会, 加之医疗行业是个高风险的行业,我们不仅要有崇高的医德, 良好的伦理道德规范, 精湛的技术与娴熟的操作, 还要知法、懂法

11、、守法, 依法执行医生医嘱。我们要定期培训医疗卫生相关的法律法规, 开展讲座, 加深临床工作人员对医疗纠纷重在防范的意识, 提高护理记录的重要性, 加强法律观念 , 学会自我保护, 对典型的医疗纠纷加以分析总结, 并引以为例。规范护理书写标准加强业务学习, 提高书写护理记录的水平。护理人员应根据卫生部颁发的病历书写基本规范和云南省第二人民医院护理书 TOC o 1-5 h z 写暂行规定要求 , 不仅不能主观、虚假进行护理记录单的书写,还要全面性的填写, 狠抓书写质量, 可以对护士进行书写培训, 开展护理书写大赛, 实施奖惩制度, 加强对见习生见习的管理制度,做到放手不放眼, 提高护理教学管理

12、质量。推行科学合理的记录方法采取措施, 适当增加护士和护工的人数, 减轻护士工作量, 非护理工作就交给陪护, 把时间还给护士, 把护士还给病人, 让他们能够做到有问题随时记、病情变化随时记, 特殊治疗、检查、用药及手术前后随时记, 避免记忆式记录5 。加强护理记录各环节的质控实行三级质控: 护士自查、护士长交叉检查、护理部组织检查三级管理 , 护士发现自己书写缺陷及时修改, 护士长要经常督促、检查护士书写的护理记录单, 护理部要加强对护理文书的检查力度6 。同时科学排班和分配值班护士, 完善交接班制度, 按照护理程序为患者提供整体护理, 完成护理书写的连续性。加强临床思维培训和综合素质观察病情

13、变化是护士的基本功, 更是护理记录内容的来源。掌握病人基本情况是护士在临床工作中有计划、有目的的考察某个患者、 某种现象或事物的知觉过程。对专科知识的学习和临床思维强化 , 转变思路, 使临床护士都能掌握常见疾病的病理生理、临床表现、临床观察及相关护理要点。针对本科室常见病、危重病及特殊病种进行专题授课言论, 用理论支撑实践与操作, 才能敏锐准确的察看和记录病情。在记录中, 看到什么就写什么, 做你所写的 , 写你所做的, 不能瞎编乱造, 务必纪实的方法, 核心记录自己确实做过的, 养成严肃认真的工作作风和慎独的职业态度, 加强敬业精神, 使护理记录真实、客观。护理记录应按照护理程序记录按照标准的五个环节（ 评估、诊断、计划、实施、评价） 在执行护理措施后, 我们需要做出有效果评价, 并记录在护理记录单上, 提高对护理记录重要性的认识。加强医患沟通医护人员的根本利益和服务目标是一致的, 护士是医生和患者之间的履带, 护士不仅要了解、观察患者的病情变化, 还要积极与医生进行沟通, 创建良好的团结协作, 相互理解的医患关系