变更烟草专卖零售许可证申请书

1、.PAGE ：.；PAGE 7编号: 变卦烟草专卖零售答应证恳求书企业企业称号： 法定代表人/担任人签字： 单位公章上海市烟草专卖局制二00四年七月变卦烟草专卖零售答应证恳求表答应事项原答应事项恳求变卦事项企业称号法定代表人/担任人经济性质运营场所地址：地址：所属街道/乡镇：所属街道/乡镇：运营业态连锁超市/便利店类；综合运营商店类；小型商店类；其他业态类连锁超市/便利店类；综合运营商店类；小型商店类；其他业态类供货单位答应范围本运营场所内从事卷烟、雪茄烟的零售本企业郑重承诺：本企业在恳求变卦烟草专卖零售答应证中所提交的文件、证件以及有关资料全部真实、有效，复印件与原件一致，并保证依法运营。假

2、设恳求过程中存在虚伪、欺骗等不法行为，本企业愿承当由此引起的一切法律责任，直至取消烟草专卖运营资历。法定代表人担任人签字：单位公章 年 月 日备注：1、本表由企业法定代表人/担任人或法定代表人/担任人授权的代理人用钢笔或圆珠笔填写；2、表格填写时字迹该当明晰、工整、规范；3、恳求企业只须填写涉及变卦的答应事项，没有变动的事项无需填写，用“阐明；4、经济性质分为：国有企业、有限责任公司、股份制协作企业、个人独资企业、集体企业、股份、外商投资企业、合伙企业；假设属企业分支机构，根据设立该企业的法人经济性质填写；5、办理变卦的，该当符合合理规划规范；6、企业跨原发证机关辖区改动运营场所该当持答应证正

3、、副本到原发证机关办理注销手续并按规定重新申领答应证；7、上述运营业态由恳求人对照上海市烟草专卖局设定的运营业态规范根据本身情况选择。恳求商店运营场所地理位置简图涉及运营场所变动的企业填写方向指示图中: “E代表“东方、“S代表“南方、“W代表“西方、“N代表“北方拟摆放卷烟、雪茄烟运营专柜或设备位置简图备注：1、本页由企业法定代表人/担任人或法定代表人/担任人授权的代理人填写；2、绘制图表时该当运用钢笔或圆珠笔；3、绘制恳求企业运营场所地理位置时该当标注周边路名和商店称号，并将恳求企业所在位置用五角星标明；4、绘制拟摆放卷烟、雪茄烟运营专柜或设备位置时该当标注摆放大致方位或楼面层次；5、恳求

4、人粘贴地理位置简图或摆放位置简图的，该当在粘贴处签字或盖章；6、假设恳求事项不涉及地址变卦的，可不填写本页，但该当向烟草专卖行政管理部门阐明。受理情况记录表受理机构受理时间 年 月 日受理意见：恳求人提交资料能否齐全: 齐全 不齐全恳求人恳求能否符合权限要求: 符合 不符合予以受理，受理号为 ，并移交审查 不予受理，缘由： 受理人签名： 审查情况记录表审查机构审查时间 年 月 日审查情况：1、恳求人提交的资料能否真实: 真实 不真实2、恳求人提交的商店运营场所地理位置简图能否正确: 正确 不正确3、恳求人申报的运营业态能否正确： 正确 不正确4、恳求人运营场所所在地乡镇、街道该类运营业态现有零

5、售点数量： 个其他情况阐明: 审查人签名： 、 审批意见记录表符合 的规定，赞同变卦供货单位： ；有效期限：至 年 月 日因 ，不予变卦担任人签名: (加盖烟草专卖答应证审批公用章) 年 月 日 发放、归档情况记录表领证人姓 名证件类型日 期证件号发证人姓 名日 期归档情况，资料共 页。归 档 人归档日期备注：本页内容由烟草专卖行政管理部门根据受理、审查、审批、发放、归档情况填写申请材料粘贴单备注：当恳求企业提交的恳求资料小于A4纸张时，该当运用此粘贴单。企业根本情况信息采集表企业称号法定代表人担任人基本情况法定代表人担任人姓名出生年月性 别身体情况文化程度身份证号码联络户籍所在地邮政编码住

6、所邮政编码 基企 本业 情 况运营场所所属区、县所属街道乡、镇所属居委会、村邮政编码房屋属性自有房屋 租借房屋商店面积运营场所面积仓储地点仓储面积 车辆类型车辆牌号车辆吨位车辆颜色工 基商 本管 情理 况执照注册号证照编号企业标识有效期限发证日期 注册资金企 基业 本经 情营 况开户银行银行帐号纳税人登记号核算方式 独立非独立报 帐 单 位运营业务联络人联 系 电 话从业人员数其中外来人员数运营业态连锁超市/便利店类 综合运营商店类小型商店类 其他业态类本人保证所提供的上述信息真实、有效。填表人签名: 日期: 年 月 日备注：1、本表是烟草专卖行政管理部门采集持证户信息的一种方式，在领取烟草专卖零售答应证时自愿填写；2、本表中内容在领证时已