医疗质量管理

1、医疗质量管理医疗质址管理医疗质址管理二、医跌量*管理任务建立质量管理组织制定质量管理方案强化质量管理教育健全各项规章制度完善质量保证体系建立质量信息系统开展质量监测评价00三、医疗质量管理总体要求管理核心、规章制度、常抓基础、追溯制度、优质安全、分配制度、管理休系、操作规范、环节重点、监督机制、服务周到、挂鉤质量、医疗质址管理管理组织常规标准总结终未评价标准持续改进重点倾斜医院三级质量管理组织价构图医教处感染管理护理部外科系统內科系统医技系统门、，急诊管理小组科室主任临床矚管理/J组科护士长医技科室管理/j组医疗质址管理院级医疗行政管理工作流程图医疗业务医疗质量医疗纠纷，医疗人员，医疗协作，医

2、疗经济，科研教学，新技术业务;重点专科.业务培训，继续教育.实习进修，病人服务，单位医改鉴定评残护理业务，护理质量护理科研院内感染.聘用护士医疗保险，义诊宣传议议持续改进持续改进五、质量控制标准（一）医院质量标准项目医疗质量标准（终未质量）工作质量标准（坏节质量）诊斷、治疗、护I理、医技药剂、卫生、教学、科研后勤、服务、经济、组织3.基础质量标准（要素质量）(二)医院质量标准分类1质量控制标准(SQC)绝对控制:器械物品消毒药品质量标准生化检验质控不符合不能用警戒控制：超出控制界限立即采取措施医疗质量管理医疗质量管理医疗质量管理2质量评价标准(工作效率)3.质量判定标准(医疗效果)4措施实施质

3、量标准(SQP)职责条例、规章制度技术常规、操作常规5质量目标(QT)方针目标、保证质量（三）全面质量管理（三）全面质量管理医疗质址管理医疗质址管理1具体要求2目前状态全方位全过程管理组级全员参与自发状态传统状态规范状态全面状态全面质量管理工作流程图全面质量管理工作流程图全面质量管理医疗质址管理艮院各个方面质量全部过程建立管理组织健全管理制度制定检查方案规范控制流程贯彻实施反馈要求全员参与医务处护理部j质控办1n纠风办111r院半年/年度总结（参加人员同季度分析会）季度质量分析通报月质量奖惩通报工作总结情况通报质量咨询存档気疗质量控制工作流程图在院病历出院病历，死亡病历诊断质量-治疗质量，制度

4、考评满意程度工作质量，诊断质量报告质量满意程度工作质量，医德医风专项治理医疗纠纷服务质量医疗质量管理医疗质量管理（四）全程质量管理制定方案、组级实施评价反馈、持续改进核心制度、关鍵环节重点部门、重要岗位全员质量、安全教育操作规范、三基这标医疗质址管理医疗质址管理医疗质量管理三个环节设信施自心基础质量人员、技设备、时坏节质量务历用服病费.瓠sS护抢检治手执(制、V3斷房度枷诊查制确诊时间费用高低满意程度延伸服务(3)终未质量诊断符合、病床使用、疗程长短、治疗结果、并发症状、院内感染、统计准确、及时反馈、医疗质量管理医疗质量管理某医院在职员工基础学历统计在职总数：1125人历本科专科中专高中以下临

5、床医技护理行政合计人数17228208人数3310301人数人数24845413920016023149M7探中专以下学历从事临床、医技人数占其总人数的53.3%5322.36y某医院在职员工基础学历统计一总人数本科专科中专高中以下人数比例(%)比例(%)比例(%)人数比例(%)临床31317255.03310.5247.78426,8医技2522811.13112.35421.413955.2合计56520035.46411.378223注:在临床医和技科室中，中专和高中以下学历占总人数52.3%基础质量、不容忽视结构调整、势在必行人才培养、迫在眉01増加编制、严格把关基础教育、任重道远医务

6、人员业务培训工作流程图医疗质量管理医疗质量管理2三个质量环节之间的关系3三金质量的运行过程z终耒职能部门进行全面监督检查质量管理组织总结评价奖惩职能部门组织业务部门实施有关业务部门认真进行整改產疗行另质量管理反馈初始医疗质址管理医疗质址管理4.KJ3T质量控制点病历书写、手术质量会诊制度、二级查i方急诊抢救、重症监护基本操作、消毒隔离三查七对、事故防范处理内部“衔接”部位医疗与护理、门诊与住院急诊与临床、临床与医技临床与治疗、外科与麻醉麻醉与辅检、医疗与后勤丨倚床工作的关键环节诊断质量、治疗质量手术质量、医患沟通、保护隐秋、管理制度、医疗缺陷、服务质量知情同意服务质量工作效率风险防范医疗质址管

7、理医疗质量管理5.医疗质量评价方法单一病例评价一统廿评价方法按治疗过程进行判综合指数评价选择病种、制定标准质量控制图表病种质量控制”实施控制、考评方法控制医疗缺欠诊斷、治疗、病历、抢救手术、护理、感染、其它6统计指标评价法床位平均使用率290%病床周转次数219次/年平均住院日W16天院内麻醉死亡率W0.02%院内术后死亡率1%(10天内)院内分娩死亡率0.25%院内新生儿死亡率W0.5%会诊率15-20%无菌切口感染率W0.5%不必耍手术率三5%合并症发生率(3-4%)临床病例讨论会次数15-20%疑难病症好转零諛死亡率？%手术前后诊断符合率M95%危重病人抢救成功率M80%临床与病理诊断符

8、合率M60%医院感染漏报率三10%医院感染率W10%输血（夜）反应率？%基础护理合格率M90%危重病人护理合格率M90%出入院诊断符合率M9CT、MRI、大型X机阳性率M70%器械消毒灭菌合格率M100%全血和成分输血适应证合格率M90%化学室间质评全年平均及格（VIS0120）血液室间质评全年平均及格（改良偏离指数D102）免疫室间质评在全国平均水平以上救急物品完好率N100%甲级病历合格率N90%处方合格率295%医疗质量管理医疗质量管理3三个质量的运行过程职能部门进行纶面监督脸查质莹管理组织总结评价奖惩务訓门认真进S亍整改医疗行为反馈职能部门组织业务部门实施初始医疗工作质量综合指数考核评

9、价表工作效率职工日平均诊疗人次数职工人平均收治病人数病床使用率病床周转次数工作效率系数诊疗质量系数综合系数诊疗质量门诊待查率门诊出院诊断符合率入院待查率入出院诊断符合率手术前后诊断符合率治疗有效率无菌手术化脓率手术并发症发生率691012代号1234Y-注：Y=1X2X3X4W=X6XX8X9XioxMxx=y.Wx考（实）=考（实）W考（实）Z=X实/x考W（考）X（考）W（实）X（实）3医院常用质量控制图衣质量因素分桥图：因果图、排列图*质量控制图1ii量指标控制图（正态分布）单值控制图极差控制图平均数控制图积累和控制图尤登氏控制图标准化控制图中位数控制图2计数指标控制图（二项、泊松分布）

10、率控制严:医疗硕呈管理医疗硕呈管理因果图（鱼刺图丿领导制度制度健全人性化服纹美化绿化.a人贝人员素质一u十川垃y:产7H-穷管理能;1业务水平合理分工;事业心强符合设计要求1标识明确/流程顺畅1质量務制图UCL（上控制线）UWL（上警告线）CL（中心线）UWL（下警告线）艮疗质量管理措施院长挂帅、分工明确部门指导、密切协作检查考核、评价监督主任负责、责任追究TO?nd曰.ven広门丿贝里吕J31医疗质址管理医疗质址管理医疗质址管理(-)晓级质量管理计则周密、标准科学组朋实施、互相检查查找问题、反馈准确处理得当、持续改进（二）科级质量管理核心制度、关键环节重点部门、重要岗位全员质量、安全教育操作

11、规范、三基这标探医疗技术准入（三）医疗技术管理医疗质量管理医疗质址管理医疗质址管理功能任务与业务水平相适应科目技术要符合国家的规定专业人员支持系统安全有效建立应用监督评价制度完善医疗技术损害预案建立技术风险预警机制技术顶目的开展技术力量、设备、设施符合规范确保安全新技术顶目开展质量安全、疗效、费用追踪价评建档备查建立应用监督评价制度完善医疗技术损害预案建立技术风险预警机制医疗质址管理医疗质量管理（五）主要部门质量管理菲手术科室质量管理住院诊疗1+1,科学全面适宜诊断及时准确，治疗安全有效运行病历管理，重点质量安全重点考核规定，单病种前五位2.手术牙斗室质量管理手术分级管理、大中术前甘论、急救投

12、备完好、术前术中术后、麻醉准备充分、输血科学合理、运行病历监控、重大报告审批诊断适应术式掌握JEW练准备处理得当意外处理及时复苏全程观察重点质量安全参加科早会交接班手术室麻醉壘工手术前晚了解病情正常班医生值班医生至护理程序复苏室回科科间会诊临时处裔急诊麻醉完成麻醉医疗庾Ed：管理3门诊质量管理合理安排技术人员保证门诊诊疗质量搞好各项便民措施医疗文书书写规范普通门诊工作流程图普通门诊工作流程图病人离院专科住院送至科室病人离院专科住院送至科室门诊病人门诊挂号护士分诊专科诊治I开气查单门诊交费相关检查*明确诊断门诊处置占开具处方门诊交费&调剂发药门诊部医生工作流程图门诊月艮务台工作流程图门诊月艮务台

13、工作流程图来丄发放化验结果反馈门诊情况*判断服务范围*留取顾客意见亠邮寄化验结果亠解答疑难问题亠注意病人安全丄内外电话转釦*电话解答问题丄转达各种通知E病人防盗指导就诊指导挂号本院S号:ft亠预约琴家亠特殊检查特殊处置亠疾病咨询门诊排队分W流程图排队时间分析厂排队人数而积排队等候地点队长与队形等候时刻分布高峰时期分布丄疏通需要时间人均等候时间最长等;寺时间找出特点规律1确定解决办法公布解决方案4急诊质量管理设置合理、人员定、医生胜任绿色通道、项目齐全、及时准确投备完妊、药品可靠、操作正确制度完善、流程合理、配合默契急诊病人诊疗工作流程医疗质址管理I作流思三小意冈刍心诊批量一病-人处一国C7T上

14、级王管转院留观或岀院,住院或手朮严格制度、严密观察、合理配置、服务到位记录准确善于协调5.董症监护病房质量管理(ICU)坚守岗位、高度负责、处理及时:抢救得当、素质较好、技术较高、Icu病房医疗工作流程图严格执行法规、建立相关科室、定期人员培养、严把疫情报告控制院内感染保护人身安全4.12不合格服务控制工作流程图医疗质址管理医疗质址管理r弋丁寸二事2也/-/效果总结：落实考评！上报发证！处置存档！上报反馈：就诊时间：满意程度：内容更换：出具证明：双相转诊：94I1案档立建714rj/1.Atl工4、nL1一HL医患沟通疾病诊断心理咨询治疗原则患方告之治疗方法:疾病转归保护隐秋I周到服务家庭情况

15、丨善退红色经济状况丨节省费用征求意见流程图建立有关组织确定主题征求意见人和方法座谈会意见表领导风会意见箱监督员病人满意度调查流程图病人满意度调查流程图医疗质址管理医疗质址管理医院信，氨科工作流程图医院信，氨科工作流程图全体员工全院各科信息科值班巡视全院科室全院职工全院科室全院信息网络终端管理运行管理应急措施再次反癒i4质量管理信息工作流程图国际质量管理体系过程模式图r管理职责分析改进-整理管理体系持续改进资涯管理-信息流nrv服务增值活动国际质量管理体系扌空制工作流程图持续改进顾客要求适用法律法规1其他要求环境因素/影响策划（规划）H危机源/风险质量/环境/职业健康安全方针目标/指标-质量目标1-目标环境管理方案-1-全面管理体系-健康安全管理方案管理手册H程序文件H全而管理体系文件H过程文件-H记录管理职责医疗保健服务实现资源管理职责权限服务策划门急住1手11其保社诊1=诊院彳也健区1购识护计划开发过程控制顾客满意U过程监测U环境不符合M纠正措施H监视/测量服务监测不合格数据分析内:部审侖理管理评审-基础设施监视监测绩监测效M事故/事件不符合PDCA循环模式图制定医疗工作计划，起草医疗工作，皂结贯彻执彳亍法规制度，保证医疗正常运彳亍协调业务科室工作，