一文搞定急性胰腺炎分级与诊断

1、一文搞定急性胰腺炎分级与诊断医脉通导读急性胰腺炎(acute pancreatitis , AP )是指 多种病因(如共同通道梗阻、暴饮暴食及酒精因素、血管因素、感 染因素、手术及外伤因素及其他因素等)引起的胰酶激活，继以胰 腺局部炎症反应为主要特征的疾病。一、严重程度分级根据最新指南急性胰腺炎诊治指南，将AP严重 度分为以下 3 级： 轻度 AP (mild acute pancreatitis，MAP )：具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰 竭及局部或全身并 发症，通常在12周内恢复，病死率极低。中度 AP (moderately severe acute pancreat

2、itis ， MSAP ): 具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭 (48h内可自行恢复)，或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的 器官功能衰竭(48h内不能自行恢复)。有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。重度 AP (severe acute pancreatitis ， SAP ):具备 AP 的 临床表现和生物化学改变，须伴有持续的器官功能衰竭(持续48h 以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及 一个或多个脏器)，SAP病死率较高，为36%50%，如后期 合并感染则病死率极高。二、急性胰腺炎临床表现特点腹痛是AP的主要症状，位

3、于上腹部，常向背部放射，多为急性发 作，呈持续性，少数无腹痛，可伴有恶心、呕吐。发热常源于全身 炎性反应综合征（SIRS）、坏死胰腺组织继发细菌或真菌感染。 发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。临床体征方面，轻症者仅表现 为轻压痛，重症者可出现腹膜 刺激征、腹水、Grey-Tumer征、 Cullen征（因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁 下，致两侧胁腹部皮 状呈暗灰蓝色，称Grey-Tumer征；可致脐周 围皮肤青紫，称Cullen征）。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可 触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。表1.SAP的临床症状、体征及相应的病理生理改变全身并发症主要包括器官功能

4、障碍/衰竭、SIRS、全身感染、腹腔 内高压（IAH ）或腹腔间隔室综合征（ACS ）、胰性脑病 等。 局部并发症包括急性液体积聚（APFC ）、急性坏死物积聚（ANC ）、胰腺假性囊肿、包裹性坏死（WON ）和胰腺脓肿，其 他局部并发症还包括胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道痿、腹腔 出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎 等。局部并发症并非判断AP严重程度的依据。三、辅助检查1.血清酶学检查强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶在起病后612h开始升高，48h开始下降，持 续3 5d血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。但血清淀粉酶活性高低与病情严重程

5、度不呈相关性。血清淀粉酶持 续增高要注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症（如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠 梗阻等）引起的血清淀粉酶增高，但一般不超过正常值2倍。血清脂肪酶常在起病后2472h开始升高，持续710d血清脂 肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性已经下降 至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高时，血清脂肪酶活性 测定有互补作用。同样，血清脂肪酶活性与疾病严重程度不呈正相 关。血清标志物C反应蛋白（CRP）:CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志 物，有助于评估与监测AP的严重性。发病72h后CRP 15

6、0mg/L提示胰腺组织坏死。动态测定血清白细胞介素-6水平 增高提示预后不良。表2.反映病理生理变化的实验室检测指标腹部超声是急性胰腺炎在发病初期2448小时的常规初筛影像学检查。可 见胰腺肿大及胰内、胰周回声异常，同时有助于判断有无胆道疾 病。因常受胃肠道积气的影响，对AP不能作出准确判断。当胰腺 发生假性囊肿时，常用腹部超声诊断、随访及协助穿刺定位。腹部CT平扫有助于确定有无胰腺炎；增强CT 一般应在起病5天后进 行，有助于区分液体积聚和了解坏死的范围，旨在对胰腺炎程度进 行分级。急性胰腺炎CT评分四、诊断AP的诊断标准临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断为AP。与AP 符合的腹痛（急

7、性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放 射）：血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少3倍正常上限值；增强CT/MR1或腹部超声呈AP影像学改 变。AP的分级诊断MAP为符合AP诊断标准，满足以下情况之一，无脏器衰 竭、无局部或全身并发症，Ranson评分v 3分，急性生理功能和慢性健康状况评分系统（APACHE评分v 8分，AP严重程度床边指数（BISAP）评分v 3分，MCTSI评分v 4 分。MSAP为符合AP诊断标准，急性期满足下列情况之一， Ranson评分3分，APACH田评分8分，BISAP评分3分，MCTSI评分4分，可有一过性（v 48h ）的器官功能障碍。 恢复期出现需要干预的假性囊肿、胰痿或胰周脓肿等。SAP为符合AP诊断标准，伴有持续性（48h ）器官功 能障碍（单器官或多器官），改良Marshall评分2分。临床上应注意一部分AP患者有从MAP转化为SAP的可能，因此，必须