第七课：感染科持续改进PDCA

1、感染科各项管理质量持续改进 PDCA感染科各项管理质量改进内容：1）医疗服务管理：包括：a.服务质量b.医疗质量c.护理质量d.规章制度e.岗位职责2）医疗安全管理：3）院容院貌管理4）仪器管理，药事管理感染科各项管理质量持续改进一、持续改进的目的：1、加强医疗服务监管，推进医院改革，逐步建立健全医疗服务质量 管理制度，引导和促使医院规范执业行为，重视内涵建设。积极学习 和借鉴国内外先进的思维模式，不断引进新的管理理念，实施持续质 量改进，强化质量控制。2、提高医疗服务质量和效率，加强医技学习、医德建设，树立医生 良好形象，促进医患和谐，为群众提供安全、有效、方便的医疗服务， 努力让群众看好病

2、，维护群众的健康权益，提高患者满意度，争创群 众满意医院、文明卫生单位。3、明确岗位职责，熟悉规章制度，完善病历管理，灌输团队意识，增强科室内部工作环境的和谐稳定， 提高科室凝聚力，使工作以良性 循环进行。4、加强医疗安全管理，加强医务人员自我保护意识，减少医患冲突、 医疗纠纷，形成良好医疗环境，促进医疗卫生事业和谐稳定发展。5、加强科室卫生环境管理，改善院容院貌，科室合理布局、分区， 认真执行消毒隔离制度，为患者就医提供舒适、卫生环境。加强医疗 仪器、设备管理，保证抢救措施时刻完备，改善延长仪器设备使用期 限。二、制定针对性改进措施：1)医疗服务管理持续改进a.服务质量持续改进(1)加强医务

3、人员服务质量改进必要性的宣传教育， 激发强化医 务人员的责任感和进取心，使医务工作者形成良好的世界观、人生观、 价值观。(2)加强医德医风、法制法规的宣传教育、培训考核。尊重病人 的人格与权利，救死扶伤，实行社会主义的人道主义。对于患者的合 理要求，我们要努力做好；对于群众投诉的问题进行自我纠正，按期 整改，公开接受群众监督。自觉遵纪守法，不接受患者红包、宴请。 建立健全医德医风教育、示范、监督、考核机制，使职业道德教育经 常化、规范化和制度化。进一步细化医务人员医德考评和医师定期考 核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度， 规范医疗 服务行为。(3)建立科室持续质量改进实施小组，

4、明确相关人员职责及分工， 开展质量管理活动，保证各项措施落到实处，包括：医务人员的劳动 纪律、着装仪表，对病人入院后进行健康宣传教育，关心患者及家属 生活和思想上的问题，展示人文关怀。(4)制定病人满意度调查表，收集各项反映服务质量指标的数据 资料，归类整理后找出服务质量缺陷，寻找病人不满意的原因和需求 期望的趋向。结合本院实际，研究制定质量改进计划，提出改进目标 和措施。通过质量再改进的实施，采取有力的实际手段来促进和保证 持续质量改进目标的实现。(5)设立完善科室服务监测体系，在持续改进过程中，实施全程 监测与评价，对持续质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证， 对其结果及时进行反馈，以

5、便对其目标和措施再修定、再完善，更好 地促进和保证持续质量改进的实现， 从而使服务质量不断提高。同时 按照质量评价标准，逐月或按季度考评结果，严格奖惩兑现。b.医疗质量持续改讲(1)、加强业务学习，定期对科室工作人员进行有关传染病防治知 识、各项相关技术规范、操作流程培训、考核。考核内容包括传染病 防治的法律、法规及专业知识，如流行动态、诊断、治疗、预防、消 毒与隔离、职业暴露的预防和处理等。感染科各项相关技术规范操作 流程、无菌原则、适应症、禁忌症、操作常见不良反映处理是否熟练 掌握等。加强疑难病例、死亡病例的讨论分析，定期组织科室业务学习，提高医疗水平（ 2）完备各类传染病诊断标准、收治标

6、准、出院标准，制定相应临床路径。熟悉传染病的疫报管理制度。有完备的突发公共卫生事件处理预案。保证感染科医疗工作规范、科学性、有效性。（ 3）感染科病人住院管理严格执行，按不同病种、病情轻重程度按不同病房严格隔离，病房按传播途径不同进行相应常规消毒，严重传染病人体液、分泌物送检严格专人专用设备运送，分泌物严格消毒管理后，装用通道排放，病人出院后行终末消毒。（ 3）加强与上级医院交流协作，通过访问研修、学习交流等形式促进感染科医疗技术规范化，科学性、有效性、安全性、效益性的学习引进新技术操作及相应技术仪器。（ 4） 熟悉各项检查、治疗的适应症、禁忌症、 优缺点， 药物用法、用量、适应症、副反应等使

7、用原则，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物行为，优先使用基本药物和适宜技术。特别加强抗生素的合理使用，包括抗生素使用指征、分线管理、病历分析记录、病原学送检等。 建立科室临床治疗管理监督小组，定期监测考核医务人员医疗行为的合理性、规范性。（ 5）病历质量管理主要存在以下问题：病历首页填写项目不全，无出入院记录，无门诊病历，病程体检记录中缺有意义阴性体征，病程缺乏相应的分析，化验单结果缺乏分析，症状记录无准确定位，检查报告单丢失，病情告知书、72 小时谈话未及时完成，转科未进行再次谈话，缺输血、 诊疗操作等同意书，同意书缺患者或医生签名等；病历书写拷贝过多，拷贝后出现前后矛盾，记录不及时，病历书

8、写格 式不规范、不完全，医学术语运用不准确；进修实习生书写病历不符 合要求，出现代签字现象等。科室主任、科护士长及医务人员组成病历质控管理小组，负责病 区的病历质量与病历安全等管理。加强对 病案书写规范的学习培 训，制定病历质量评分标准，严格强化奖惩。将质量评分标准作为衡 量病历质量的重要依据和提高医院病历质量管理的核心内容。病历质量的优劣落实到个人，与年终个人业务考核、评先进个人以及奖金挂 钩，作为年终评先树优的重要依据。(6)提高交接班质量，交接班脱离交接班本，普通话交班，思路、 条理清晰，简明扼要，重点突出，做病情分析，交代病情可能出现情 况及后续检查、治疗等见解。加强三级查房规范管理，

9、确保各级临床 医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗 质量，提高各级医师的医疗水平。带好查房必备材料、设备，详细询 问病情、检查病人，合理规范医嘱更改，对下级医师、实习同学有提 问、讲解、分析、阅片指导等。低年资医师需提出病情分析、检查治 疗等疑惑，请上级医师解答，加强与上级医师互动。(7)及时完成各项记录，包括：疑难病例讨论，死亡病例讨论、 医疗事故讨论、业务学习、交接班本、危重病人抢救记录等。c护理质量持续改进(1)低年资护士多，导致护理经验不足。新技术与新设备的广泛使用， 显现出技术力量薄弱的问题。需组织护士参加各项专科知识授课； 定期组织全体护士护理业务查房及考核

10、；制定各项常见护理技术操流程，并落实实施，定期考核、点评。（ 2）护理人员对法律法规的认识度不够，缺乏自我保护意识。需组织护士学习相关法律法规；请有医疗纠纷处理经验的老师讲课提高自我保护意识。（ 3）护理工作欠积极主动，各方面的协调能力不够。需全面提高护理人员主动的服务意识，落实规章制度及服务流程，从接电话应答规范到接诊礼仪规范及门诊服务规范；随时对护士进行督促及质控。（ 4）职业道德教育相对薄弱，需发扬“慎独 ”精神；强调以人为本的护理理念；注重细节管理，切实落实整体护理；（5）落实检查护士的工作责任心、团队精神、操作与理论考核成绩、工作人员间的评价、业务学习情况、各专管项目的管理情况。（6

11、）护理部要制定护理服务目标，护理人员的行为规范,护理服务管理的规范。做到人人重视服务，使每一位护士进行每一项服务活动，做每一项操作，都做到有章可查，有法可依。制定医院护理管理的处罚条例，对有些不良的不规范的服务行为，要靠制度的管理,约束和改变护理人员不规范的行为，保证护理管理目标的实施。（ 7） 及时、 规范完善护理记录，提高护理记录的真实性、准确性、和完整性，有利于护理工作的举证和护理人员的自我保护。需设立护理病历质控员，加强护理记录的监督质控。病历质量的优劣落实到个人，与年终个人业务考核、评先进个人以及奖金挂钩，作为年终评先树优的重要依据。(8)制定病人满意度调查表，收集各项反映服务质量指

12、标的数据 资料，归类整理后找出服务质量缺陷，寻找病人不满意的原因和需求 期望的趋向。结合本院实际，研究制定质量改进计划，提出改进目标 和措施。(9)病房药品管理改进：加强对病房药品管理的重视，药品管理 专人负责制度落实到位，完善制定病房药品管理制度和标准操作规 程，要求设置保管专柜、药品保管贮存设备及容器，对麻醉药品、抢 救药品的专柜加锁保管重视。需定期检查标签不清楚，药名、规格、 生产日期、有效期标识不清等常见问题，这也是病区药品使用容易产 生差错的原因。制定病房药品管理评价量化表。表1病房药品管理评价量化表检查项目(量化值)检查内容 标准分实际分1抢救药品专人、专柜保管；定点放置；有基数卡

13、、账物相符302毒、麻药品专人、专柜加锁保管；有基数卡、账物相符；班班交接303药品标签清楚；有药名、规格、生产日期、有效期；易混药品标识204无过期、变质药品；无伪劣药品205原包装保存；按要求特殊保存药品(如棕色瓶、冷藏等)；无药品混装206按本病房优化后的形式分类放置药品；药品基数账物相符207药品保管环境的整洁卫生；无污物108经“整理”去除了本病房不必要的药品，或其他合理化建议被采用(每项1次10分)总分评价检查者签名日期(10)每月对科室各种护理质量进行检查，每月召开全科护士会,反馈护理部和科室质量检查情况、护士长行政查房中病人反映的问题。分析护理过程和环节，评价、监测护理质量管理

14、的可行性和有效 性，如当护士出现差错时与护士共同分析原因， 是管理制度不健全还 是有制度不执行；是护士责任心不强，还是护士的技术能力不高。找 出发生问题的原因后，采取相应对策，制定预防和纠正措施，从而进 一步修改科室的相关管理规定，达到质量持续改进，全面提高护理质 量的。d.规章制度持续改进(1)对全科医师实施完成感染科各项规章制度规范培训，并对感 染科全体医师进行的各项规章制度考核。 积极参加医院组织的感染科 各项规章制度培训、考核。(2)加强学习现有的制度规范，作为感染科人员，应熟知感染科 特有的制度，如：消毒灭菌与隔离制度，传染病疫情报告制度，职业 暴露防治方案等相关制度。(3)经常组织

15、本科室对医疗法律法规的学习，并在日常工作中深 入挖掘发现现有制度的不足之处， 发动科室团体力量，积极讨论制定 新制度，努力做到医疗纠纷防范于未然或避免再次发生。(4)出现医疗事故、医疗纠纷，需组织科室医务人员积极分析讨 论，并做好讨论记录，如果医疗纠纷与现有制度相冲突，需积极向院 领导反应并递呈相应制度改进方案。(5)积极关注各渠道医疗纠纷信息，经常组织科室对各种医疗纠 纷原因的分析讨论，并制定相应的规章制度，避免相应的医疗事故及 纠纷。(6)加强与上级医院交流协作，通过访问研修、学习交流等形式 促进感染科规章制度的完善，特别是各项新发的公共突发事件的应急 预案。(7)设立规章制度监督执行组长

16、，监督规章制度的落实，加强规 章制度的执行力度。不定期对医务人员规章制度履行情况进行监督、 考核、点评。e.岗位职责持续改进(1)对全科医师实施完成岗位职责规范培训，并对感染科全体医 师进行岗位职责的考核。积极参加医院组织医疗技术及道德建设培 训。(2)着力提高职业道德素质。尊重病人的人格与权利，救死扶伤， 实行社会主义的人道主义。对于患者的合理要求，我们要努力做好； 对于群众投诉的问题进行自我纠正，按期整改，公开接受群众监督。 自觉遵纪守法，不接受患者红包、宴请。建立健全医德医风教育、示 范、监督、考核机制，使职业道德教育经常化、规范化和制度化。(3)着力提高专业技术素质，加强组织科室业务学

17、习讨论，加强 与上级医院交流协作，增强对医务人员的业务培训，通过进修深造、 访问研修、学术交流等形式，提高诊疗水平。(4)立足岗位，争优创先。树立典型，表彰先进。将工作绩效和群众满意度作为主要考核内容，完善考核评价标准，实行考评结合的 办法，建立起科学、客观、公正的评价体系，将考核结果作为聘用和 奖惩的依据。(5)设立岗位职责监督组长，不定期对医务人员医疗行为及道德 建设进行监督、考核、点评。感染科各岗位人员考核标准项目考核内容分值扣分得分思 想 品 德职业道德好，医纪严明，作风正派，团结好，有事业 心，能发扬救死扶伤的人道主义精神；服务态度好， 医言亲切，精心治疗，能愉快接受任务，积极主动想

18、 办法，克服困难去完成任务。30技术水平基础知识扎实、专业理论精通，知识面较广并善于应 用；熟知相关学科知识并善于应用相关学科知识指导 临床实践；能很好掌握本专业国内外发展趋势，将新 技术、新设备应用于临床工作；熟悉掌握一门外语， 能阅读翻译专业书籍(中、初级职务的医务人员此条 可适当放宽)。20业务能力具有较丰富的实践经验和完成本岗位工作的能力；能 够积极学习和掌握与本职业务工作有关的新技术、新 业务知识；医技人员，能熟悉掌握疑难病症的诊断、 鉴别，熟练掌握操作技术；行政管理人员，有较好的 政策水平和组织领导能力。20工作成绩完成本职工作任务好；善于总结工作经验，并把经验 上升为理论，撰写、

19、发表各种理论文章或技术报告。高级职务的医技人员能较好地指导帮助下级工作；行 政领导，能较好地组织其他人员做好工作。302)医疗安全管理持续改进(1)加强医务人员医疗安全意识，提高自我保护力度，树立医院 及医务人员良好形象，争创文明卫生单位，增强医患和谐关系。(2)成立科室医疗安全监督小组，及时发现并消除医疗隐患纠纷, 争取和谐处理已出现的医疗安全事件， 对已出现的医疗安全事件进行 讨论分析，并做好讨论记录，积极向院领导反应并递呈相应制度改进 方案。(3)加强重视医务人员法律、法规的学习，避免出现违法违纪现 象，对违法违纪现象严格惩罚。强化各项核心制度的督查，督促临 床医务人员认真履行首诊负责制

20、、交接班制度等核心制度，确保病 人医疗安全，严格执行交接班制度，重点是危重病人交接班情况。 定期督查医师到岗情况。(4)保证将患者危急值”及时报告临床，以便临床采取及时、有 效的治疗措施，医院进一步规范了 危急值”报告制度，消除医疗安 全隐患，保障患者安全。(5)努力提高医疗与服务质量，做到“以病人健康为中心，以医 疗质量为中心”的原则，严禁冷、硬、顶、推、拖等现象发生，加 强业务技能学习，减少医患摩擦，减少医疗差错。(6)医疗过程中，严格执行医疗书面告知，包括：病情告知，医 疗药物、操作损害告知，治疗风险告知等。(7)及时完成、完善危重病人的病程记录，疑难病例讨论，死亡 讨论，及时完成医疗各项医疗文书的书写工作，做到细致、缜密， 严防前后矛盾、诊断不规范、化验单、病情及预后缺乏分析，用药 无依据等现象。(8)定期组织科室讨论