护理不良事件上报与管理

1、护理不良事件上报与管理 倡导病人安全，是21世纪WHO在全球的重要举措病人安全的重要性安全是病人的基本需要之一是优质护理服务的基本要求更是护理质量监控和管理的核心目标近年来，病人安全问题成为医院质量管理关注的焦点国内外现状：据文献报道，发达国家住院病人发生医疗事故的比例在2.9-16.6%，其中导致病人死亡占3-13.6%，2.6-16.6%导致永久性伤残，而这些事故中的27-51%是可以预防的。国内外现状调查显示：在医疗不安全问题上，护理不良事件占40%；护理工作与病人安全息息相关。不良事件定义：伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成病人死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程

2、度的失能。护理不良事件范畴：病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其它与病人相关的、非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件不可预防的正常护理行为造成的不可预防的损伤分类可预防的护理过程中由于未能防范差错或设备故障造成的损伤护理不良事件级事件（警训事件） 级事件（不良后果事件） 分级级事件（未造成后果事件） 级事件（临界错误事件） 护理不良事件定义警训事件：非预期的死亡、非疾病自然进展过程中造成永久 性功能丧失。非预期的死亡：术后感染、医疗机构内获得肺栓塞导致死亡、足月婴儿的死亡、自杀与患者自然病程或潜在病情发展无关的永久性功能丧失手术部位、操作错误、患者错误输血或血制

3、品导致患者感染慢性或致命性疾病儿童被诱拐或抱错工作场所暴力事件定义 不良后果事件：在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成病人机体与功能损害。 未造成后果事件：虽发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何危害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。 临界错误事件：由于及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。不良事件的危害增加病人痛苦增加病人费用影响医院效益影响医院信誉不良事件发生的概率对于医护人员可能很小，而对于病人而言则是100%不良事件管理没有人愿意故意范错人谁无过？过而能改，善莫大焉对事，不对人重视每一件小事，透过小事预防大问题不良事件管

4、理不良事件上报系统不良事件的管理流程不良事件防范措施对病人安全来说，医疗差错的报告是非常重要的，通过报告可以使各医疗机构共享经验，相互学习。 -JCI高级顾问侯森博士建立不良事件的上报系统1、建立有效、通畅、无障碍的不良事件上报系统2、建立非惩罚性不良事件上报制度不良事件报告科室要主动上报报告时间：当时人：及时汇报科主任、护士长科室：、：在48小时内电话报告医务处（护理部） 72小时内完成网报（院报、省报） 、：即时报，12小时内完成网报 不良事件报告 遇到下列情况需进行报告（共27条）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错

5、标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误、麻醉过程中不认真观察病情变化不良事件报告 遇到下列情况需进行报告医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件（包括切口感染、裂开、内固定物脱落、折断，脏器功能中度损害等）烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件管路事件：管路滑脱、自拔输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件针扎事件：针刺、锐器刺伤等不良事件不良事件报告 遇到下列情况需进行报告药物事件：医嘱、处方、配置、给药、药

6、物不良反应、药物过敏等相关的不良事件特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品病人猝死医疗设备器械事件：设备故障、器械或医用耗材质量问题导致不良事件院内感染相关事件：可疑感染暴发事件或因医源性因素导致院内感染跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面压疮事件：住院后出现压疮事件不良事件报告 遇到下列情况需进行报告公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件患者不满：患者或家属对工作人员不满非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间非计划再次手术：因并发症再次手术不良事件报告 遇到下列情况需进行报

7、告患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件医疗沟通事件：医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处置导致的不良事件其它事件：非上列之异常事件临床科室：电子病历系统上报医技、门急诊：纸质上报单医疗不良事件报告医生工作站上报方法登陆电子病历选择需上报病人病历点击右侧住院资料栏点击下方不良事件上报项目点击新增按表格要求进行填写点击上报医疗不良事件报告门急诊及医技部门：发现人向科主任或护士长汇报后通过医务处邮箱上报。（zsyyywk163.COM) 上报表已挂在内务网制度栏目下报告日期： 年 月 日 时

8、 事件发生日期： 年 月 日 时A患者资料 1.患者姓名：2.年龄：3.性别： 男 女4.病区 科 床号 病案号患者职业： 文化程度：5.临床诊断： 6.在场相关人员:B不良事件情况 发生经过：7事件发生场所： 急诊 门诊 病区 医技部门 行政后勤部门 其它: 病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。 检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件 手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。 麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。 医疗处置事件：诊断、治疗

9、、技术操作不当等引起的不良事件（包括术后切口感染、裂开、内固定物脱落、折断，脏器功能中度损害等）。 烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。 呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。 管路事件：如管路滑脱、自拔事件。 输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；病人猝死医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。院内感染相关事件：可疑感染暴发事件或因医源性因素导致院内感染。跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。压疮事件：住院后出现

10、压疮事件公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。患者不满：患者或家属对工作人员不满。非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。非计划再次手术：因并发症再次手术。患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。 不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。其它事件：非上列之异常事件。不良事件报告单省报：省护理中心网站上报院报：护理管理系统护理不良事件报告护理不

11、良事件报告（省报）流程：百度 浙江护理 护理中心 报表（护理质量中） 护理质量报表上报系统 登录（用户名：1801、密码：220088） 安全事件 事件类型（隐患未发生、护理不良事件已发生） 按不同类型进行上报。 护理不良事件报告（院报）流程：护理管理系统 病区事务管理 异常事件改进项目 护理不良事件上报 保存目前上报存在的问题上报不及时如何报不了解上报哪些内容不清楚类型搞错护理不良事件处置当时人要及时采取针对性的补救措施并对有关的实物按规定妥善规范保管，不得销毁、转移或涂改。对疑似输液、输血、药物引起的不良事件，护患双方应共同对现场实物进行封存、签名或盖章。护理不良事件处置各病区在一周内组织本病区护理人员认真讨论，查找原因，落实针对性的改进措施。护理质量（安全）管理委员会每季度对上报的典型案例进行分析讨论和定性，并对类似事件进行跟踪监控。不良事件的防范预防为主，建立健全规章制度开发人力资源，完善质量体系完善沟通机制，正确执行医嘱提高风险意识，加强细节、环节管理树立法津意识，强化法制观念不良事件的防范规范护理文书，提供有用信息加强新技术、有创技术的准入管理应用分析软件实行不良事件科学管理设立经验分享日，从经验中学习不良事件管理中的细节问题加强细节管理，保证护理安全加强流程管理，强化安全程序加强重点环节管理，