外科学博士试题集锦

1、去年在小木虫、百度文库、丁香园、爱爱医收集的博上入学考试外科学简答题，是好几个学校在一块的，北医、上交、协和、山大,301,华科的，受益颇大，当时下载也花了不少心血，总结费了不少时间，分亨给大家，一份耕耘，一份收获，但愿好运常相随！考博问答题整理无菌术1什么是无菌术？无菌术的内容包括那些？无菌术是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。无菌术的内容包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。2无菌术、灭菌？所谓灭菌就是杀灭一切活的微生物。而消毒是指杀灭病原微生物和其他活动有害微生物，但不要求奢靡额和淸除所有微生物常用的灭菌消毒法有：(1)高压蒸汽法。(2)煮沸法。(3)火烧法。(4)药液浸泡法。

2、(5)屮醛蒸汽熏蒸法。手术过程中的无菌原则手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部以卜和肩部以上部位，这些区域属丁-有菌地带；同样，也不要接触手术台边缘以下的布单。不口J在手术人员的背后传递手术器械及用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。手术屮如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。如前臂或肘部触碰有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。如无菌巾、布单等物己被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌布单。在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身到达另一位置，以防触及对方背部不洁区。手术开始前要清点器械、敷料，手术结束

3、时，检査胸、腹等体腔，待核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口，以免异物遗留腔内产生严重后果。切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。术前手术区粘贴无菌塑料薄膜可达到相同目的。做皮肤切口以及缝合皮肤Z前，需再消毒皮肤一次。切开空腔脏器前，要先用纱布址保护周围组织，以防止或减少污染。参观手术的人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动，以减少污染的机会。水、电解质平衡5人体体液、渗透压及酸碱平衡的调节如下：体液平衡及渗透压的调节：体液及渗透压的稳定是由神经-内分泌系统调节的。体液正常渗透压通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和维持，血容录的恢复和

4、维持则是通过肾素一醛固酮系统。此两系统共同作用于肾，调节水及钠等电解质的吸收及排泄，维持体液平衡。肾素和醛固酮也参与体液平衡的调节。酸碱平衡的维持：血液中的缓冲系统以HC03-/H2C03最为重耍。HC03*-的正常值平均为24mmol/L,II2C03平均为1.2mmol/L,两者比值HCO3*-/H2C03=20:1,保持血浆的pll维持于7.40oII2C03的调节主要是通过肺的呼吸影响C02排出，HC03-的调节是通过肾脏改变排出固定酸及保留碱性物质的量，来维持正常的血浆HC03-浓度，从而使血浆pH不变。6什么是等渗性缺水？常见病因有哪些，治疗原则？答：等渗性缺水又称急性缺水或混合性

5、缺水，此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常。常见病因：1)消化液的急性丧失，如肠外痿、大量呕吐等；2)体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。这些丧失的体液成分与细胞外液基本柑同。治疗原则：原发病的治疗十分重要，若能消除病因，则缺水将很容易纠正。对等渗性缺水的治疗，是针对性地纠正其细胞外液的减少。町静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。对巳有脉搏细速和血压下降等症状者，表示细胞外液的丧失量巳达到休重5%,需从静脉快速滴注上述溶液约3000ml(按体重60kg汁算)，以恢复其血容量。注意所4俞注的液体应该是含钠的等渗液

6、，如果输注不含钠的葡萄糖溶液则会导致低钠血症。另外，静脉快速输注上述液体时必须监测心功能，包括心率、中心静脉压或肺动脉楔压等。对血容量不足表现不明显者，可给病人上述用量的1/22/3,即1500皿2000讥，以补充缺水、缺钠量。此外，还应补给日需要鱼：2000ml和氯化钠4.5g。在纠正缺水后，排钾量会有所增加，血清K+浓度也因细胞外液量的增加而被稀释降低，故应注意预防低钾血症的发生。一般在血容量补充使尿量达40ii)l/h后，补钾即应开始。7什么是低渗性缺水？常见病因有哪些？治疗方法？低滲性缺水又称慢性缺水或继发性缺水,此时水和钠同时缺失，但失钠多于缺水,故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗

7、状态。常见病因：消化液的持续性丢失，如反复呕吐、长期胃肠减压等；大创面慢性渗液：应用排钠利尿剂时，未注意补充钠盐；等渗性缺水治疗时补水过多。低渗性缺水的治疗：积极处理致病原因；静脉输注含盐溶液或高滲盐水。静脉输液原则是：输注速度应先快后慢，总输入量应分次完成。输注高渗盐水时应严格控制滴速，每小时不应超过100150mlo以后根据病悄及血钠浓度再调整治疗方案。在补充血容童和钠盐后，视病情纠正酸中毒和补钾。&低渗性脱水的临床表现：轻度缺钠：血钠浓度在135mmol/以下，病人感疲乏、头晕、手足麻木、尿钠减少；中度低钠：浓度在130iiuiiol/l以下，除上述症状外，尚有恶心、呕吐.血压不稳定或下

8、降，脉压减少视力模糊。站立性晕倒，尿量少，儿乎不含钠和氯重度缺钠:120mmol/l以下，神志不清.腱反射消失或减弱，出现木僵甚至昏迷、常发生休克9.iWj渗性缺水定义及临床表现，诊断及治疗：又称原发性缺水，虽有水和钠同时丢失，但因缺水更多，故血清钠高于正常范围。临床表现：分为三度轻度缺水：除口渴外，无其他症状,缺水量占体重2-4%,屮度缺水：极度口渴，乏力、尿少、尿比重增加，唇舌干琛，皮肤失去弹性、眼窝凹陷，烦躁不安,缺水量占体重4-6%;重度缺水：除上述症状，出现躁狂，幻觉、诡妄戻至昏迷，缺水量占体重大丁6%。高渗性诊断：1病史4临床表现有助于诊断2实验室检查异常：尿比重增高红细胞计数、血

9、红蛋白量和红细胞比容增高血钠浓度升高:150.mmol/1高滲性缺水的治疗：解除病因；无法口服的病人，可静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%氯化钠溶液。所需补充液体量可先根据临床表现，估计丧失水量占体重的百分比，然后按每丧失体重的1%补液400500uil计算，计算所得的补水量，可分在2天内补给。治疗一天后根据全身情况及血钠浓度，酌情调整次日的补给量。补液量中应包括每天正常需要鱼：2000mlo10什么是低钾血症？常见病因有哪些？答：低钾血症是指血钾浓度低于3.5mniol/Lo常见病因：长期进食不足；钾从肾排出过多，如应用排钾的利尿药、肾小管性酸中毒等；补液病人没有补钾或补钾不足；钾从肾

10、外途径丧失，如呕吐、肠痿等；钾向细胞内转移，如碱中毒、大量输注葡萄糖和胰岛素时。低钾血症的临床表现：最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力.以后可延及躯T和呼吸肌，呼吸肌受累可致呼吸困难或窒息。可有软瘫、腱反射减退或消失。病人有厌食、恶心.呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常。典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。11低钾血症时，静脉补钾的注意事项有哪些？低钾血症的治疗原则：K治疗原发病，能口服尽量口服；不能口服静脉补钾分次补钾，边治疗边观察。注意事项1浓度的限制，输液中含钾量低丁-40uunol/L；2输

11、液速度的限制，输入钾量小于20mmol/h；3休克病人应尽快恢复血容量，待尿量大于40ml/h后，再静脉补钾。严禁静脉推注一日补钾小雨8g,6.追踪复査钾正常为止。什么是高钾血症？常见病因有哪些？高钾血症时如何治疗？答：高钾血症是指血钾浓度超过5.5mmol/L0常见病因：进入体内的钾过多，如服用含钾药物、大量输入保存期较久库血肾排钾功能减退，如急性或慢性肾衰竭、应用保钾利尿药等；钾从细胞内移出，如溶血、酸中毒等。治疗：停用一切含钾的药物或溶液。降低血钾浓度。主要措施有：促使钾进入细胞内，如输注碳酸氢钠溶液、输注葡萄糖和胰岛素溶液等；应用阳离子交换树脂；透析疗法对抗心律失常。静脉注射10%葡萄

12、糖酸钙等。低钙血症的临床表现临床表现：容易激动，口周和指（趾）尖麻木及针刺感，手足抽搐，肌肉痛，腱反射亢进以及chvostek征阳性。血钙浓度低丁-2nmiol/L有诊断价值。低钙血症的治疗：应纠治原发疾病；用10%葡萄糖酸钙1020nil或5%氯化钙10ml作静脉注射,必要时可812h后重复注射；纠治可能同时存在的碱中毒。对需长期治疗的病人，可口服钙剂及补充维生素【）。高钙血症的临床表现：早期症状有疲乏、厌食、恶心、呕吐和体重下降，血钙浓度进一步增高时，可出现严重头痛、背和四肢疼痛、口渴和多尿等。甲状旁腺功能亢进者在病程后期可致全身性愕质脫钙，发生多发性病理性计折。血钙浓度高达45mrnol

13、/L时可能有生命危险。14.代谢性酸中毒的主要病因有哪些？1）碱性物质丢失过多见丁-腹泻、肠痿、胆痿和胰痿等，经粪便、消化液丢失的HCO超血浆中的含量。也见于输尿管乙状结肠吻合术后，偶见于回肠代膀胱术后。尿在乙状结肠内潴留时间较长，发生C1-与HC0厂的交换，尿内的C1一进入细胞外液，而HCO留在乙状结肠内，随尿排出体外,导致酸中毒。应用碳酸阡酶抑制剂（如乙酰哇胺），町使肾小管排及重吸收HC0减少，导致酸中毒。2）酸性物质过多失血性及感染性休克致急性循环衰竭、组织缺血缺氧，可使丙酮酸及乳酸大星产生，发生乳酸性酸中毒。这在外科很常见。糖尿病或长期不能进食，体内脂肪分解过多，可形成大量酮体，引起酮

14、体酸中毒。抽搐、心搏骤停等也能同样引起体内有机酸的过多形成。为某些治疗的需要，应用氯化钱、盐酸精氨酸或盐酸过多,以致血中C增多，HCO3-减少，也可引起酸中毒。3）肾功能不全由于肾小管功能障碍，内生性H+不能排出体外，或HCO/吸收减少，均町致酸中毒。其中，远曲小管性酸中毒是泌II*功能障碍所致，近曲小管性酸中毒则是HC0再吸收功能障碍所致。15代谢性酸中毒临床诊断、治疗原则、注意事项：临床诊断：1.严重的的腹泻、肠痿、等病史、深快呼吸表现，怀疑代谢性酸中毒血气分析示：hco3-低于正常，BE、二氧化碳分压低于正常治疗原则：病因治疗放在首位。较轻的的代酸常可自行纠正(16-18),不必使用药物

15、；血浆碳酸氢钠小15时引用碱性药物治疔：边治疗、边观察，逐渐纠正酸中毒。注意事项：首次补及5%碳酸氢钠100-250ml,在用后2-4小时复查血气，根据结果再决定是否继续输给和输给用量，边治疗、边观察，是治疗原则，及时复査血气。防治低钙抽搐防止低钾血症避免快速输入引起高钠血症碳酸氢钠宜单独输入16代谢性碱中毒的主要病因有哪些？怎么处理？主要病因：胃液丧失过多，如严重呕吐、长期胃肠减压等；碱性物质摄入过多，如长期服用碱性药物、大量输注库存血等；缺钾；利尿剂的作用。代谢性碱中毒的处理：1积极治疗原发病，对于丧失胃液町属输注渗盐水，就町纠正低氯性碱中毒碱中毒几乎都合并低钾血症，注意补充氯化钾严重的碱

16、屮毒可以应用稀释的盐酸溶液17.简述水电解质酸碱失衡的基本处理原则：答：(1)充分学握病史，详细检査病人体征了解是否存在。之原发病、有无。“的症状和体征，即刻实验室检杳包括：血尿常规、肝肾功能、血糖，血生化，血气分析，必要时行血尿渗透压测定。综合病史及上述实验室检查确定水电解质及酸碱失衡类型机程度积极处理原发病，制定治疗。的治疗方案。首次按处理的是：积极恢复病人血容量、保证循环状态良好、缺氣状态了以纠正、高钾血症、严重的代酸或代碱、输血18输血的适应症有哪些？答：大量失血；贫血或低蛋白血症；重症感染；凝血异常。19.输血的常见并发症有哪些？答：发热反应，原因：免疫反应：多次输血；致热源反应：输

17、血器皿或制剂被致热源污染；细菌污染和溶血：早期细菌污染或溶血仅表现为发热；过敏反应；原因：过敏体制病人、多次输血溶血反应；细菌污染反应；循坏超负荷；表现为输血中或后心率加快、呼吸加速肺水肿表现，停止输血.吸氧.强心.利尿输血相关的急性肺损伤；疾病传播；肝炎.EB病毒HIV病毒、巨细胞病毒；人T细胞白血病病毒I.II型，细菌性疾病，如布氏杆菌病梅毒疟疾输血相关性移植物抗宿主病:免疫抑制人量输血的影响，如低体温、緘中毒、暂时性低血钙、髙血钾、凝血异常等。20何谓自身输血？常用方法有哪些？答：又称口体输血，是收集病人口身血液后在需耍时进行回输常用方法：回收式自体输血：夕卜伤性脾破裂、大血管、心脏手术

18、失血和术后6小时所引流的血液回收；预存式口体输血：择期手术估计术中出血量大对丁无感染、且血细胞比容大于30%；稀释式自体输血。自体输血的禁忌症1、血液已受胃肠带内容物、消化液、尿液污染2、血液可能受肿瘤细胞污染3、腹腔开放性损伤超过4小时或血液在体腔留存过久者4、有脓毒血症或菌血症者5、已有严重贫血患者，不宜在术前采血或血液稀释法自体输血6、肝肾功能不全的病人.输血时发生溶血反应临床表现、处理临床表现与不和血型种类、输血速度及数量以及发生的溶血程度有关。典型症状：输入十几亳升血型不合的血后，立即岀现：沿输血静脉的红肿热痛，寒战、高热头疼、胸闷、心率加快.腰背疼痛、呼吸困难，血压下降、休克.随Z

19、出现血红蛋口尿和溶血性黄疸，严重者免疫复合物沉积肾继发少尿无床急性肾衰竭，手术病人无主诉最早征象是不明原因的血压卜降和手术野渗血，迟发型溶血反应多发生在输血后7-14天，表现为原因不明的发热、贫血、黄疸、和血红蛋白尿。治疗：抗休克：应用晶体、胶体液以血浆扩容，纠正低血容量休克，输入新鲜同型血液或浓缩血小板或凝血因子和糖皮质激素，以控制溶血性贫血；保护肾功能：给予5%碳酸氢钠250ml,静脉滴注，使尿液碱化，促使血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞若DIC明显，应考虑肝素治疗血浆交换治疗：以彻底清除病人体内的异形红细胞及有害的抗原抗体复合物。休克休克的基本特征有哪些？答：有效循坏血量减少；组织灌注不

20、足细胞代谢紊乱和功能受损。休克的微循环变化（1）微循坏收缩期：休克早期机体通过一系列代偿机制使循环血量重新分布，保证心、脑等重要器官的有效灌注。主动脉弓和颈动脉窦加压反射交感肾上腺素轴兴奋，儿茶酚胺释放，肾素血管紧张素分泌，内脏动静脉及皮肤血管收缩，1（11流重新分布，动静脉短路开放，自体输血，毛细血管前括约肌收缩后括约肌舒张,有助于组织液回流，自我输液，导致只进不出，微循坏处于低灌注、缺氧状态。（2）微循环扩张期：若休克继续进展，微循环将进一步因动静脉短路和直接通道大量开放，使原有的组织灌注不足更为加重，细胞处于无氧代谢，并出现能杲不足.乳酸类产物蓄积和舒血管的介质如组胺.缓激肽等释放。引起

21、毛细血管前括约肌舒张，微循环只进不岀，微循环处于多灌少流状态，回心血量进一步降低,致心排出量继续下降，心、脑器官灌注不足，休克加重而进入抑制期。（3）微循环衰竭期：若病情继续发展，便进入不可逆性休克。血液瘀滞酸性环境处于高凝状态，血管内形成微血栓，直至引起弥散性血管内凝血。细胞内溶酣体破裂，引起细胞口溶并损害其他细胞，最终引起大片组织、幣个器官乃至多个器官功能受损。25休克分哪几类？答：低血容呈性休克；感染性休克；心源性休克；神经性休克；过敏性休克。26休克的临床表现是：休克代偿期：表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压差小、呼吸加快、尿量减少等。休克抑制期：表现为

22、神情淡漠、反应迟钝，萇至可出现意识模糊或昏迷；出冷汗.口唇肢端发纟比脉搏细速.血压进行性下降。严重时，全身皮肤、黏膜明显发纟上四肢厥冷，脉搏摸不淸，血压测不出，尿少甚至无尿。若皮肤、黏膜出现淤斑或消化道出血，提示己发展至弥散性血管内凝血阶段。若出现进行性呼吸困难、低氧血症，i般吸氧不能改善，应考虑并发急性呼吸窘迫综合征。27休克的一般监测指标有哪些？答：箱神状态，是脑组织血液灌流和金身循环状况的反映皮肤温度、色泽，是体表灌流情况的标志；血圧，不是最敏感指标，通常认为，血压小T90nimHg,脉压差小T20mmHg是休克存在的表现；脉率：多出现在血压变化前。休克指数二脉率/收缩压(伽血)。它可以

23、帮判断休克的有无及轻重。指数为0.5多表示无休克；1.0-1.5有休克；大于2.0为严重休克。尿量，是反映肾血液灌注悄况的有用指标。尿童小于25ml每小时。比重增加者，表明仍存在肾血管收缩和供血量不足，当尿量维持在30ml每小时以上是，休克以纠正。28休克的特殊监测指标有哪些？答：中心静脉压；代表了右心房或者胸腔段腔静脉的压力变化，町反应全身血容量和右心之间的关系。CVP的正常值是0.490.98kPa(510C1HH20)。临床意义：当CVP1.47kPa时，提示心功能不全、静脉rfn.管床过度收缩或肺循坏阻力增髙；当CVP1.96kPa时，表示存在充血性心力衰竭。肺毛细血管楔压PCUR用漂

24、浮导管测定肺动脉PAP压和POTo可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态，6-15mmHg,与左心房内压接近oPCWP低于正常反应血容量不足，高于正常反应左心房压力增高例如急性肺水肿时心排血量C0和心脏指数CI；C0正常值4-6L每分钟，是心率和每搏输出量的成绩，CI正常值2.5-3.5为单位面积上的心排出量。动脉血气分析；氧分压和二氧化碳分压动脉血乳酸测定；DIC的监测1临床上有休克及微循环栓塞和出血倾向2以卜五条符合三条：血小板计数小于80*10*9/L：凝血酶原时间较对照组延长3s以上:血浆纤维蛋口原低丁1.5g/l或进行性降低；3p实验阳性；血涂片破裂红细胞超过2%o29休克的治疗原则

25、是：一般紧急治疗：取头和躯干抬高2030、卜肢抬高1520体位。建立静脉通路，维持血压，吸氣，保温。补充血容量：先晶体液后胶体液，必要时输血。积极处理原发病：如内脏大出血的控制.坏死肠祥的切除、消化道穿孔修补和脓液引流等。纠正酸碱平衡失调：不主张早期使用碱性药物，宁酸毋碱。根本措施是改善组织灌注，并适时适星地给予碱性药物。血管活性药物的应用：血管收缩剂.血管扩张剂、强心药等。治疗DIC改善微循环：可用肝素抗凝。皮质类固醇和其他药物的应用：皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重的休克。加强营养代谢支持和免疫调节治疗，适当的肠内和肠外营养，口J加用生长激素和谷氨酰胺。30抗休克过程中，应用血管活性

26、药物应注惫哪些问题？血管活性药物的应用应该是在扩容治疗的基础之卜.，不宜单独使用。只有当血容量得到了充分的补充之时，血管活性药物才能发挥其作用。扩容尚未完成的病人，使用血管收缩剂要谨慎，以小剂量、短时间为宜。有时，血管收缩剂和血管扩张剂可联合应用，目的是把强心与改善微循环放在同一重要地位，以期提高重要脏器的灌注水平。但此法的实施有难度，处理不当会出现血压忽高忽低，病情反而不稳定。因此常需有经验医师指导下进行。31休克病人应用皮质类固醇，其主要作用有哪些？阻断a-受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环;保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂：増强心肌收缩力，增加心排出量；增进线粒体功能

27、和防止白细胞凝集；促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒。32.全身炎症反应综合征(SIRS)的诊断标准是什么？答：体温38C或V36C；心率90次/分；呼吸急促20次/分或过度通气，PaCO24.3kPa；白细胞计数12X109/L或V4X1O9/L,或未成熟细胞10%。33感染性休克常继发于哪些疾病？答：继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等。感染件休克的临床表现临床表现冷休克（低动力型）暖休克高动力性神志躁动冷漠嗜睡清醒皮肤色泽苍白或发组或斑块样发淡红或潮红皮肤温度湿冷或冷汁比较干燥或潮红毛细血管充盈时间延长l-2s脉搏细速慢、

28、搏动清楚脉压小于30大于30尿量小于25大于2534感染性休克的治疗原则，休克治疗要点?答：首先是病因治疗，原则是在休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。要点：2）补充血容量;3）控制感染；4）纠正酸碱失衡；5）皮质激素治疗；6）血管活性药物的应用；7）其他，如营养支持、对DIC的处理等。MODS35.外科MODS的发病基础有哪些？如何预防MODS的发生？发病基础：各种外科感染引起的脓毒症；严重的创伤.烧伤或大手术致失血、缺水；各种原因的休克、心跳、呼吸骤停复苏后；各种原因导致肢体、人而积的组织或器官缺血-再灌注损伤；合并脏器坏死或感染的急腹症；输血、输

29、液、药物或机械通气：患某些疾病的病人更易发生MODS,如心脏、肝、肾的慢性疾病，糠尿病，免疫功能低下等。MODS的治疗原则是：（1）控制原发病：只有有效控制原发病，才能防止和治疗MODS。明确的感染灶必须及时引流，对坏死组织也要彻底淸除，使用有效抗生素。（2）重点监测病人的生命体征：生命体征最能反映病人的器官或系统变化。如呼吸浅快应警惕病人发生肺功能障碍，血圧下降应考虎周围循环衰竭。（3）改善循环，避免缺血时间过长和持续的低灌注，纠正休克，提高复苏质量。（4）改善氧代谢，纠正低氧血症。在MODS病人，临床发生频率最高、时间最早、症状最明显的往往是ARDS,为此，往往不可避免地给予机械通气。（5

30、）加强全身支持治疗，尽可能采用经口摄食。37.ARF少尿期的临床表现有哪些？水、电解质和酸碱平衡失调：水中毒，体内水分大量积蓄，若不严格限制水钠摄入，极易发生水中毒、是ARF的主要死因之一：高钾血症，与钾离子排除受限.组织分解代谢增加、酸中毒钾外移.外源性钾摄入；高镁血症，血镁与血钾呈平行性改变。高磷血症和低钙血症。血磷升高，转向肠道排泄，引起钙离子吸收，致低钙血症；低钠血症，tlTARF时水中毒所致低氯血症，低钠血症常伴低氯血症；酸中毒。缺氧致无氧代谢增加，无机磷酸盐等非挥发性酸性代谢产物排汕障碍.肾小管损害以及丢失钠盐和碱基，分泌氢离子和NH3结合功能减退，导致酸性代谢产物积聚，血碳酸氢根

31、减低，产生代谢性酸中毒并加重高钾血症。蛋白质代谢产物积聚。产生氮质血症和尿毒症；全身并发症，由于ARF所致的一系列病理生理改变以及尿毒症毒素聚集町引起全身各系统中毒症状。如心力衰竭、肺水肿、脑水肿、DIC等。3&急性肾衰竭少尿期治疗原则？治疗原则：为维持内环境稳定限制水分和电解质；预防和治疗高血钾；纠正酸中毒；维持营养供给热量；严格控制感染；血液净化：血液透析、连续性肾替代疗法、腹膜透析ARE的预防：1注意高危因素：包括严重创伤、大手术、全身感染、电解质、酸碱平衡失调、以避免ARF的发生2及时正确的抗休克治疗，保持血液动力学稳定、积极纠正水、电解质、酸碱平衡失调，避免ARF3对于严重的软组织挤

32、压伤和误输血型，除积极处理原发病外，用碳酸氢钠碱化尿液.用廿露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻邠肾小管或其他肾毒素损宫肾小管上皮细胞。4.在某些手术前如腹主动脉刘前应扩充血容最、术中或术后应用甘露醇以保护肾功能5少尿出现时口J用补液实验.对区分肾前性和肾性ARF,以及预防肾性AR卩有帮助。39ARDS的发病基础包插哪些内容？答：直接损伤，包括谋吸综合征、溺水、吸入毒气和烟雾、肺挫伤、肺炎及机械通气引起的肺损伤；间接损伤，包括各类休克、脓毒症、急性胰腺炎、大量输库存血、脂肪栓塞及体外循坏。以全身性感染、全身炎症反应综合征、脓毒症、多器官功能障碍综合征或衰竭时发生率最高。40间接原因引起的ARDS分期：

33、I期：除原发病的临床表现和体征外，出现自发性过度通气、胸片止常、血气poco2偏低II期：呼吸急促。浅快、呼吸苦难、发纟甘加重，肺听诊和胸片正常，但该期晚期，肺听诊细小湿罗音、呼吸音粗糙、胸片纹理增多和肺间质水肿表现，血气轻度低碳酸血症和低氧血症。in：进行性呼吸困难，发纟It明显，双肺散在下湿性啰音，胸片示：双飞弥漫性小斑点状侵润，周边为重，血气：中度以上低氧血症合并呼吸性碱中毒IV：呼吸困难，因缺氧脑功能障碍，神志障碍或昏迷，肺部啰音明显增多，并出现管状呼吸音，胸片：双肺有小片状阴影，并融合成大片状阴影。血气：重度低氧血症和高碳酸血症，呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒同时存在。41.ARDS的治

34、疗原则：原发病的治疗：如果脓毒症被证明或被怀疑为ARDS的原因，在得到培养结果以前，应先给予经验性抗生素治疗。循环支持治疗：目的是恢复和提高组织器官的氧供和氧耗，即血液氧合充分和增加心输出量。故首先通过液体复苏提高有效循坏血量，使用正性肌力及血管活性药物维持收缩压在100nmiHg以上。机械通气：在考虑诊断的同时，用高的吸氧浓度(FiO2)治疗致命性低氣血症是必需的，紧接着应重复动脉血气分析，以保证足够的氧供。因为面罩吸氧常难以治疗低氧血症，故需要迅速气管插管行机械通气及加甩呼气终末正压(PEEP)o全身营养支持：在72h内应开始经肠道或肠道外途径补充营养，提高血浆的胶体渗透压，必要时输注白蛋

35、白或血浆，以减轻肺间质水肿。肺血管扩张剂的应用：经呼吸道途径给予一氧化氮(NO)或前列腺素El(PGEl),町选择性地舒张有通气功能肺泡的血管，并有明显的抗炎作用，有助丁ARDS的恢复。此外，低分子右旋糖Sf可改善肺的微循环也可考虑使用。体位治疗：由仰卧位改变为俯卧位可使血流重新分布，部分萎陷肺泡再膨胀,可改善通气/血流比例，降低肺内分流。(7)其他治疗：皮质激素的效果未得到证实，可选用肾上腺皮质激素如地塞米松等，可减轻炎症反应，但只宜短时间使用。42什么是应激性溃疡？常发生于那些情况？答：应激性溃疡是继发于创伤、烧伤、休克和其他严重的全身病变如心肌梗死等的一种胃、十二指肠粘膜病变，病变过程可

36、出现粘脫急性炎症、糜烂或溃疡，主要表现为消化道大出血或穿孔。常发生于以下疾病：中、重度烧伤：颅脑损伤、颅内手术或脑病变；其他严重创伤、大手术、战伤等；重度休克、严重感染重要脏器的功能衰竭等。麻醉试述硬膜外麻醉术中及术后的主要并发症有哪些？主要并发症：1）穿破硬脊膜2）全禅椎麻醉：穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔而未能及时发现，产生广泛的阻滞，称为伶脊椎嘶,临床表现为全部脊神经支配区均无痛觉、低血压、意识丧失、呼吸停止，可在注药后数分钟内出现，若处理不及时可导致心跳骤停。处理原则：（一）维持病人循环和呼吸功能；（二）若病人意识丧失，应立即气管内插管，机械通气，加快输液,输注血管活性药物提升血压，

37、如能维持循坏功能稳定，30分钟后病人即可清醍：（三）不耍浪费时间于蛛网膜下腔冲洗；（四）若心跳骤停，按心肺复苏术进行处理3）血压下降4）呼吸抑制5）脊神经根损伤6）导管拔出困难或折断7）硬膜外血肿：是硬膜外腔出血所致，直接原因是穿刺针或置入导管损伤硬膜外腔的静脉丛，一旦发现应行脊椎造影定位，确诊，及早（8小时内）行椎板切开减压术，淸除血肿，症状多可缓解或恢复；如手术延迟至12小时者可致永久性瘫痪。行蛛网膜下腔穿刺术（直入法），沿途针尖经过哪些解剖层次？皮肤皮下组织一棘上韧带一棘间韧带一黄韧带一硬脊膜一蛛网膜麻醉前用药的目的及临床常见的选择？答：目的：消除病人紧张、焦虑及恐惧的心情，使病人在麻醉

38、前能够情绪安定,充分合作。提高病人的痛阈，缓和或解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛。抑制呼吸道腺体的分泌功能，减少唾液分泌，保持口腔内的干燥，以防误吸。消除因下术或麻醉引起的不良反射,特别是迷走神经反射，抑制因激动或疼痛引起的交感神经兴奋，以维持血液动力学的稳定。临床常选用镇静、镇痛药及抗提药（杜冷丁、阿托品也可）。46局麻药毒性反应的原因？一次用量超过病人的耐受量；意外血管内注入注药部位血供丰富，吸收增快；病人因体质衰弱等原因而导致耐受力降低。局麻药中毒时有哪些临床表现？毒性反应|：局麻药吸收进入血液后，当血药浓度超过一定的阈值后，就会发生局麻药的全身毒性反应，严重者可致死。其程度和血药

39、浓度有直接关系。临床表现：对中枢神经系统和心血管系统的影响。局麻药中毒时，主耍表现在中枢神经系统和心血管系统，轻度中毎时病人嗜睡、多言、惊恐不女和定向障碍等症状，进一步发展可神志丧失，并出现面部和四肢肢端肌震颤，它常是惊厥前驱症状。一旦发生抽搐，惊厥，则病人血压上升，心率增速，同可因呼吸困难缺氧导致呼吸和循环衰弱而致死。局麻药中毒时怎样进行处理？发生局麻药中毒反应后，应立即停止用药，吸入氧气，对轻度毒性反应病人町用地西泮0.lmg/kg静注，此药有预防控制抽搞作用。如己发生抽搐或惊厥，一般主张静注硫喷妥钠l-2mg/kg如岀现低血压，可用麻黄碱或间轻胺等升压药，心率慢则用阿托品静注，一旦发生呼

40、吸心跳停止立即进行心肺复苏。硬膜外腔麻醉的术中、术后并发症有哪些？术屮：全脊椎麻醉，局麻药毒性反应，血压下降，呼吸抑制，恶心呕吐。术后：神经损伤，硬膜外血中，脊歸前动脉综合征，硬膜外脓肿，导管拔出困难或折断。复苏肖疑有呼吸、心跳停止时，如何迅速准确确诊之？原有ECG和直接动脉压监测者，在其发生的瞬间即可报警和确诊，否则只有凭以下征象在30秒内确定诊断：1）原来淸醒的病人神志突然丧失，呼Z不应；2）摸不到大动脉（颈动脉或股动脉）搏动，测不到rfll压，心音消失；3）自主呼吸在挣扎性叹息样呼吸12次后随即停止；4）睡孔散大，对光反射消失。注：全麻病人只能以第2点为主。心电图诊断：呈不规则的嫦动但无

41、排血功能。心电静止。心电图呈一直线，或仅有P波而无QRS波群。电一机械分离。心电图呈现缓慢、低幅、宽的不典型心室波，但无有效的心室收缩活动。如何进行有效的胸外心脏按压1.施行胸外心脏按压时，病人必须平卧，必要时还町以将卜肢抬高，以增加回心血量。2病人背部必须有坚实的地面或其他物体支掠。3施行按压之前，术者立于或跪于病人一侧，沿季肋摸到剑突，选择剑突以上45cm处的部位，即胸骨下半部为按压点。确定按压部位后，术者将手学的根部置于此部位上，将另一手学的根部再置于前者之上手指向上方翘起.两臂伸直。然后术者凭自身前倾重力通过双臂和双手掌向胸竹下半部加压，使胸骨下陷35cm,然后突然放松，减压时与胸骨接

42、触的手学不离开胸骨，但亦不应阻碍胸骨的升起。如此反复进行，按压时心脏排血，减圧时心脏再充盈，形成人工循环。如此施行的按压频率为100次/分，适于有另一人专事口对口人工呼吸时使用，于每5次心脏按压间歇时加入一次人工呼吸。如果只有一人进行复苏，则每按压15次时加入两次口对口人工呼吸即町。围手术期处理52按照手术期限，可将手术分为哪儿种?答：急症手术，最短时间内进行必要准备后立即手术；限期手术，尽可能短的时间内做好术前准备；择期手术.充分术前准备后选择合适的时机进行手术53.手术切口分那几类?清洁切口（I类切口）：可能污染切口（H类切口）;污染切口（HI类切口）。54切口愈合情况分哪几级？甲级愈合，

43、指愈合良好，无不良反应：乙级愈合，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓;丙级愈合，指切口化脓，需要做切开引流等处理。开放性创伤的伤口分哪几类？清洁伤口；污染伤口；感染伤口。术后切口裂开的主要原因有哪些？营养不良，组织愈合能力差切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对合不全等;腹腔内圧力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重付账。不利于创伤修复的因素有哪些？感染；异廟前留、损伤范围大、坏死组织过多；局部血液循环障碍；采取的措施不当，如局部制动不足、包扎或缝合过紧等；全身性因素，如营养不良、大量使用细胞增生抑制剂、免疫功能低下及全身性严重并发症。5&创伤愈合的类型有哪些？一期愈合

44、：组织修复以原来的细胞为主，仅含少僦纤维组织，结构和功能修复良好；二期愈合：以纤维组织修复为主，不同程度地影响结构和功能。试述切口感染的临床症状和体征，及处理措施；并简述预防切口感染的措施。切口感染的临床症状和体征：手术后34日切口疼痛加重，或减轻后又加重，并伴有体温升高、脉搏频速、白细胞计数升高，即提示切口可能有感染。体格检杳时发现伤口局部有红、肿、热、痛的典型表现，此时可用血管钳撑开切口观察，同时做切口分泌物涂片和培养（包括需氣、厌氧菌培养）。处理措施：当发现切口有早期感染征彖时，应使用有效抗生素并作局部理疗，以促进炎症吸收；如脓肿己形成，则应充分引流。预防切口感染的措施：严格无菌操作、手

45、术技术精细、加强围手术期处理、增进病人抗感染能力等。预防性应用抗生素：涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术。开放性创伤，创面己污染或有广泛软组织损伤，创伤致实施淸创时间间隔较长，或清创所需时间较长，或难以彻底清创者。肠道手术癌肿手术涉及大血管的手术需要植入人工制品的手术脏器移植术61术后早期活动：原则应该早期床上活动，争取在短期内起床活动1有利于增加肺活量，减少肺部并发症、2改善全身血液循环、促进刀口愈合减少因静脉血流缓慢冰法深静脉血栓的概率有利于肠道孀动和膀胱收缩功能的恢复休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱，以及施行过特殊固定、制动要求的病人不宜早期活动。如何预防手术后肺不张的发生？手

46、术前锻炼深呼吸：腹部手术，练习胸式呼吸；胸部手术练习腹式呼吸，以增强吸气功能；术前禁烟2周；术后避免限制呼吸的固定或绑扎；协助排除支气管内的分泌物；防止呕吐物的吸入。营养代谢营养状态评定的方法是：人体测量：体重低于标准体重的15%,提示存在营养不良。三头肌皮皱厚度是测定体脂贮备的指标，上臂周径测定町反映全身肌肉及脂肪的状况。上述测定值若低于标准值的10%,则提示存在营养不良。内脏蛋白测定：包括血清门蛋口、转铁蛋口及前口蛋口浓度测定。是营养评定的重要指标。营养不良时该测定值均有不同程度的下降淋巴细胞计数：周围血淋巴细胞计数可反映机体免疫状态，小于1.5*109提示营养不良氮平衡实验：测得病人是证

47、氮平衡还是负氮平衡，指导营养支持从外科角度看肠外营养的适应症有哪些？从外科角度，营养不良者的术前应用、消化道痿、急性重症胰腺炎、短肠综合征、严重感染与脓毒症、大面积烧伤、肝肾衰竭等，都是肠外营养的适应症。65肠外营养的并发症包括：技术性并发症：与屮心静脉导管的放置或留置有关。包括穿刺致气胸、血管损伤，神经、胸导管损伤或空气栓塞等。代谢性并发症：补充不足：主要有血清电解质紊乱、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏，糖代谢紊乱：低血糖或高血糖、肝功能损害、肠外营养本身的并发症：胆囊内胆泥和结石形成、胆汁淤积及肝酶谱升高、肠屏障功能减退。感染性并发症：主要是导管性脓毒症。其发病与置管技术、导管使用及导管护理

48、有密切关系。肠外营养的监测指标有哪些？全身悄况；血清电解质、血糖及血气分析；肝肾功能测定；营养指标。肠内营养的适应症有哪些？（1）胃肠功能止常但营养物质摄入不足或不能摄入者。如昏迷病人（脑外伤等）、大而积烧伤.复杂大手术后及危重病症（非胃肠道疾病）等。（2）胃肠功能不者。例如消化道痿、短肠综合征、急性重症胰腺炎等。胃肠功能基本止常但伴其他脏器功能不良者，例如糖尿病或肝肾衰竭者。68肠内营养的并发症及处理是：（1）误吸：由于病人年老体弱，昏迷或存在胃潴留，当通过鼻胃管输入营养液时,可因呃逆后误吸导致吸人性肺炎。预防措施是病入取30半卧位，输营养液后停输30min,若回抽液g150ml,则考虑有肖

49、潴留存在，应暂停鼻胃管灌注，可改用鼻腔肠管输入。（2）腹胀.腹泻：发生率为3%5%。与输入速度及溶液浓度有关，与溶液的渗透压也有关。输注太快是引起症状的主要原因，故应强调缓慢输入。因渗透压过高所致的症状，可酌悄给予阿片酊等药物以减慢肠蠕动。外科感染69简述脓毒症的治疗原则：全身性感染应用综合性治疗，关键是处理原发感染灶1）原发感染灶处理（原发灶及迁徙灶人明确原发感染灶，做及时、彻底的处理，包括清除坏死组织和异物、消灭死腔、脓肿引等等2）抗菌药物应用：重症感染不必等待培养结果，选用光谱抗生素、再根据培养结果调整、对于真菌感染，尽量停用光谱性抗生素，或改用必须的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物。3

50、）支持疗法：补充血容量.输注新鲜血、纠正低蛋白血症4）对症治疗，控制高热、纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡70.外科感染按病菌种类和病变性质分为哪儿类？非特异性感染，也称化脓性感染或一般性感染；特异性感染。71外科感染按病变进展过程分为哪几类？急性感染；慢性感染；亚急性感染。72非特异性感染时，病变的演变结果有哪些？外科感染的演变取决于病原菌的毒性、机体抵抗力以及治疗措施是否得当。可能出现以下几种情况：（1）炎症好转：药物治疗有效，免疫系统能较快淸除细菌。（2）局部化脓：人体抵抗力占优势，感染局限化，形成脓肿，小的脓肿可吸收消散，大的脓肿需引流。炎症扩展：病菌毒性大、数量多和宿主抵抗力明显不足，引

51、起菌血症和脓毒血症。转为慢性炎症：病菌仅少量残存，急性炎性细胞浸润减少而转为慢性，条件适宜时感染可重新急性发作。脓毒症的临床表现有哪些？主要表现：骤起寒战，继以高热可达4041C,或低温，起病急，病情重，发展迅速；头痛、头晕恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠或烦躁、谁妄和昏迷；心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑等。实验室检査：白细胞计数明显增高或降低，出现中毒颗粒；可有酸中毒、氮质血症、溶血等，代谢失衡和肝、肾受损征象；寒战发热时抽血进行细菌培养，较易发现细菌。全身性感染的常见致病菌有哪几类？答：苹兰染色阴性菌：大肠杆菌、绿脓球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄色单胞菌革兰染色阳性菌：金葡菌感染常年不衰，倾向丁血液播散，形成转移性脓肿，表皮葡萄球菌易于粘附F医用塑料制品，肠球菌是人体的常驻菌，不易找到原发灶；无芽胞厌氧菌：拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、和厌氧链球菌；真菌：白色念珠菌，曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌。75破伤风需与哪些疾病鉴别？化脓性脑膜炎