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1、精选优质文档-倾情为你奉上精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业专心-专注-专业精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业传染病流行病学调查表1、一般情况：1.1姓名： 年龄：性别： 职业：家庭住址及电话： 单位住址及电话： 1.3就诊经过就诊单位就诊主要 原因或体征就诊时间处理方法效果或转归2、临床症状2.1神志清楚：（1）是（2）否2.2发热：（1）有（2）无2.3皮肤粘膜:（1）出疹（2）黄染（3）结痂（4）出血（5）完好2.4淋巴结：2.5呼吸系统症状： TOC o 1-5 h z 咳嗽：（1）有 （2）无咳痰：（1）有 （2）无2.5.3咯血：（1）有（2）无2.5.4 流涕：（

2、1）有 （2）无2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常 2.6消化系统症状：2.6.1腹痛：（1）有（2）无2.6.1.1腹痛部位：2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否2.6.2腹泻：（1）是（2）否大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便 （4）成形便一天大便次数：2.6.3呕吐：（1）有（2）无2.631 呕吐内容物：2.632呕吐方式：（1）喷射状（2）其他2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系： 2.7泌尿系统症状： TOC o 1-5 h z 2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无2.7.3肾区疼痛：（1）有（2

3、）无2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无2.8神经系统症状和体征：2.8.1头痛：（1）有（2）无体征：2.9临床医生诊断：3、实验室检测：3.1血常规：红细胞 ，白细胞，中性粒，淋巴；血小板3.2尿常规：3.3血生化：肝功 ;肾功3.4 X线检查：3.5血清学检测：4、流行病学调查： TOC o 1-5 h z 4.1发病前一周的外出史：（1）有（2）无4.2平时的作息安排（如上班 一下班一回家一看电视一睡觉）： 4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有 （2）无4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化： 4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？（1）有（2）无4.5计划免疫史：（1）有（2）无4.5.1今年接种过何种疫苗： 4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有 （2）无5、小结:5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）

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