2022年中医院感控工作制度

1、84/8684/8684/86县中医医院感控管理工作制度二一二年八月目 录 o 1-1 f h z u HYPERLINK 334173075 一、医院感染管理制度 334173075 h 1 HYPERLINK 334173076 二、医院感染的组织机构 334173076 h 2 HYPERLINK 334173077 三、医院感染管理责任制度 334173077 h 2 HYPERLINK 334173078 四、医院感染管理委员会职责 334173078 h 3 HYPERLINK 334173079 五、医院感染管理委员会成员职责 334173079 h 4 HYPERLINK 33

2、4173080 六、医院感染控制科主任职责 334173080 h 5 HYPERLINK 334173081 七、感染管理人员职责 334173081 h 6 HYPERLINK 334173082 八、医院感染管理委员会会议制度 334173082 h 7 HYPERLINK 334173083 九、医院感染培训教育制度 334173083 h 7 HYPERLINK 334173084 十、医院感染监测、报告制度 334173084 h 8 HYPERLINK 334173085 一医院感染散发病例登记、报告 334173085 h 9 HYPERLINK 334173086 二医院感染

3、流行爆发的报告与控制制度 334173086 h 10 HYPERLINK 334173087 十一、医院感染监测反响制度 334173087 h 12 HYPERLINK 334173088 十二、医院感染爆发应急预案 334173088 h 13 HYPERLINK 334173089 十三、医院感染消毒隔离制度 334173089 h 15 HYPERLINK 334173090 十四、传染病消毒隔离制度及防范措施 334173090 h 17 HYPERLINK 334173091 十五、医院感染隔离预防制度 334173091 h 19 HYPERLINK 334173092 十六、

4、医院消毒灭菌制度 334173092 h 20 HYPERLINK 334173093 十七、灭菌物品召回制度 334173093 h 23 HYPERLINK 334173094 十八、一次性无菌医疗用品管理制度 334173094 h 23 HYPERLINK 334173095 十九、消毒药械管理制度 334173095 h 25 HYPERLINK 334173096 二十、外来器械管理制度 334173096 h 25 HYPERLINK 334173097 二十一、细菌耐药监测与预警管理制度 334173097 h 26 HYPERLINK 334173098 二十二、多重耐药菌医

5、院感染管理制度 334173098 h 28 HYPERLINK 334173099 二十三、多重耐药菌防控管理联席会议制度 334173099 h 29 HYPERLINK 334173100 二十四、抗菌药物管理制度 334173100 h 30 HYPERLINK 334173101 二十五、预防人禽流感、传染性非典型肺炎等 呼吸道传染病感染管理制度 334173101 h 32 HYPERLINK 334173102 二十六、手足口病医院感染管理制度 334173102 h 33 HYPERLINK 334173103 二十七、手卫生制度 334173103 h 35 HYPERLIN

6、K 334173104 二十八、医疗废物管理制度 334173104 h 37 HYPERLINK 334173105 一医疗废物搜集、包装和运送制度 334173105 h 37 HYPERLINK 334173106 二医疗废物暂存地标准： 334173106 h 38 HYPERLINK 334173107 三医疗废物转运制度 334173107 h 38 HYPERLINK 334173108 四医疗废物检查内容 334173108 h 38 HYPERLINK 334173109 五医疗废物管理人员的防护 334173109 h 39 HYPERLINK 334173110 六医疗废

7、物意外事件的应急措施 334173110 h 39 HYPERLINK 334173111 二十九、医院感染防护管理制度 334173111 h 39 HYPERLINK 334173112 一医务人员职业防护制度 334173112 h 39 HYPERLINK 334173113 二医务人员按需防护制度 334173113 h 40 HYPERLINK 334173114 三十、医务人员锐器伤、艾滋病、乙肝、丙肝等 职业暴露报告及处理制度 334173114 h 41 HYPERLINK 334173115 一职业暴露应急处理方法 334173115 h 41 HYPERLINK 3341

8、73116 二正确掌握锐器伤、职业暴露处理流程 334173116 h 42 HYPERLINK 334173117 三报告程序 334173117 h 42 HYPERLINK 334173118 四暴露后预防用药追踪检查 334173118 h 42 HYPERLINK 334173119 三十一、重点部门和重点环节医院感染管理制度 334173119 h 43 HYPERLINK 334173120 一手术室消毒隔离制度 334173120 h 43 HYPERLINK 334173121 二消毒供给室消毒隔离制度 334173121 h 44 HYPERLINK 334173122 三

9、产房医院感染控制制度 334173122 h 45 HYPERLINK 334173123 四母婴同室医院感染控制制度 334173123 h 47 HYPERLINK 334173124 五胃肠镜室消毒隔离制度 334173124 h 48 HYPERLINK 334173125 六口腔科消毒隔离制度 334173125 h 49 HYPERLINK 334173126 七血液透析室消毒隔离制度 334173126 h 50 HYPERLINK 334173127 八检验科医院感染管理制度 334173127 h 50 HYPERLINK 334173128 九感染性疾病科医院感染控制制度

10、334173128 h 52 HYPERLINK 334173129 十门诊医院感染管理制度 334173129 h 53 HYPERLINK 334173130 十一急诊科医院感染管理制度： 334173130 h 55 HYPERLINK 334173131 十二治疗室医院感染管理制度 334173131 h 55 HYPERLINK 334173132 十三注射室医院感染管理制度 334173132 h 56 HYPERLINK 334173133 十四输液室医院感染管理制度: 334173133 h 57 HYPERLINK 334173134 十五抽血室医院感染管理制度 334173

11、134 h 57 HYPERLINK 334173135 十六换药室的医院感染管理制度 334173135 h 57 HYPERLINK 334173136 十七病房医院感染管理制度 334173136 h 58 HYPERLINK 334173137 十八洗衣房医院感染管理制度 334173137 h 58 HYPERLINK 334173138 十九食堂医院感染管理制度 334173138 h 59 HYPERLINK 334173139 二十外科换药室消毒隔离制度 334173139 h 60 HYPERLINK 334173140 二十一便携式血糖检测仪采血笔临床使用医院感染管理制度

12、334173140 h 60 HYPERLINK 334173141 二十二净化空气消毒机等医院感染管理制度 334173141 h 62 HYPERLINK 334173142 二十三吸氧吸痰装置医院感染管理制度 334173142 h 63 HYPERLINK 334173143 三十二、医院感染防控措施 334173143 h 64 HYPERLINK 334173144 一手术部位的医院感染预防措施 334173144 h 64 HYPERLINK 334173145 二耐甲氧西林金黄色葡萄球菌控制措施 334173145 h 66 HYPERLINK 334173146 三留置导尿管

13、医院感染控制措施 334173146 h 68 HYPERLINK 334173147 四血管内导管所致血行感染控制措施 334173147 h 69 HYPERLINK 334173148 五医院获得性肺炎与呼吸机相关性感染预防控制措施 334173148 h 70 HYPERLINK 334173149 三十三、隔离预防措施 334173149 h 76 HYPERLINK 334173150 一严格隔离 334173150 h 76 HYPERLINK 334173151 二接触隔离 334173151 h 77 HYPERLINK 334173152 三呼吸道隔离 334173152

14、h 77 HYPERLINK 334173153 四结核菌隔离抗酸菌隔离 334173153 h 77 HYPERLINK 334173154 五肠道隔离 334173154 h 78 HYPERLINK 334173155 六引流物分泌物隔离 334173155 h 78 HYPERLINK 334173156 七血液体液隔离 334173156 h 79 HYPERLINK 334173157 八保护性隔离 334173157 h 80 HYPERLINK 334173158 九标准预防措施 334173158 h 80 HYPERLINK 334173159 十感染爆发时的隔离措施 33

15、4173159 h 81一、医院感染管理制度1、认真贯彻执行?中华人民共和国传染病防治法?、?中华人民共和国传染病防治法施行细那么?及卫生部?医院感染管理方法?、?消毒管理标准?、?抗菌药物临床应用指导原那么?、?医疗废物管理条例?等的有关规定。2、医院感染管理是院长的重要职责，是医院质量与平安管理工作的重要组织局部；医院成立医院感染管理委员会，医院感染控制科，在分管副院长的指导下开展医院感控工作，科室内装备兼职医院感控员，形成院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，认真履行职责，统计住院病人医院感染率。3、医院感控科负责医院感染管理情况的监测，认真总结分析，及时发现问题提出相应对

16、策；考评感控管理效果，研究改良措施；定期或不定期深化各科病房及重点科室工作，催促做空气、物体外表、工作人员手的微生物监测，催促检查医院感染预防与控制工作。4、医院感染管理委员会研究制定和施行医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理工程，并作为医院质量管理的重要内容。5、定期考核医务人员的消毒隔离措施落实、执行无菌技术操作和医院感染管理指标的完成情况，并将结果纳入科室医疗质量管理与考核范围进展评分，在全院通报。6、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进展预防医院感染的宣传与教育培训。7、标准消毒隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌

17、技术操作、消毒隔离工作制度，加强口腔科、手术室、产房、内窥镜室、血液透析室、临床检验部门和消毒供给室等重点部门的医院感染管理与监测工作。8、执行?抗菌药物临床应用指导原那么?及?广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理标准?，进步抗菌药物临床合理应用程度。配合医务部门医院感染管理委员会职责第七条制定和完善医院抗菌药物临床应用施行细那么，坚持抗菌药物分级使用；开展临床用药监控，施行抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。9、按照?医疗废物管理条例?医疗卫活力构医疗废物管理方法?的规定对医疗废物进展有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。二、医院

18、感染的组织机构1、100张床位以上医院应置设独立医院感染管理部门，建立医院感染管理三级网络，即医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室医院感染监控小组。2、医院感染管理委员会主任委员由院长或业务副院长担任，并具有副高以上职称，副主任委员由医院感染管理科主任担任。委员由各职能科室和临床科室的主任担任。医院感染管理科是医院感染管理委员常设的办事机构。3、医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室。全面负责医院感染控制工作的质量、技术指导、管理与监视。4、医院感染管理专职人员的装备原那么为没增加250张床位一个人。5、医院感染管理专职人员应当由医、护、技人员合理配置，专职人员除应具备本专业的执业

19、资格外，还需每年参加市级以上医院感染管理质量控制和改良中心的专业培训。三、医院感染管理责任制度1、从医院指导分工到感染管理委员成员到.感染监控小组形成三级管理网络,责任、分工明确见各岗位感控职责，另列。2、医院院长法人代表为医院感染管理第一责任人；主管感控副院长为医院感染管理委员会主任。3、感控科主任是医院感染管理日常工作负责人。科室主任应加强科内感控知识培训和抗菌药物合理使用的教育及管理，记录备查。建立质控小组，随时监视和监控不当或不标准操作行为。4、临床科室落实标准预防、手卫生等各种感控管理制度；消毒灭菌剂、洗手液和手消毒剂按标准要求管理和使用。5、医务人员严格执行?消毒技术标准?，保证消

20、毒灭菌到位，有检查记录。一次性医疗用品必须一次性使用到位。6、医疗废物处理按照?医疗废物管理条例?执行到位。四、医院感染管理委员会职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术标准、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监视施行；2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建立的根本标准、根本设施和工作流程进展审查并提出意见；3、研究并确定本医院的医院感染管理工作方案，并对方案的施行进展考核和评价；4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5、研究并

21、确定本医院的医院感染爆发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；6、建立会议制度，每季度定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；8、全面贯彻?县中医医院质量管理考核标准?中关于感控质量要求，以及其他有关医院感染管理的重要事宜。五、医院感染管理委员会成员职责1、主任委员:由医院业务院长担任，需具有副高以上职称。职责：负责组织审核全院医疗感染管理方案、制度和标准，定期研究、协调、解决全院医院感染管理工作，全面贯彻?县中医医院质量管理考核标准?中关于感控质量检查要求。2、副主任委员

22、:由主管业务副院长、感染控制科主任担任。职责：负责拟定医院感染管理工作方案、方案、制度、职责，全面贯彻?县中医医院质量管理考核标准?中关于感控质量检查要求，并组织施行、监视、考核、评价、反响和总结。3、委员:1医务科主任2质控科主任3后勤设备科主任4药剂科主任5各临床科室主任、护士长上面的“通知上没有6医技科主任除本科室感控工作外，并协助做好全院感控监测检测工作7重点特殊部门供给室、口腔科、内镜室、血透室的主管护师8医院感控科、防疫保健科干事职责：各委员负责各科室涉及一次性消毒产品、药品器械、环境消毒、隔离等感染控制工作的指导和落实工作，带头落实?县中医医院质量管理考核标准?中关于感控质量检查

23、要求，催促科室感控小组按时参加医院感控培训，按时上交感控材料，做好科室感控检测工作。六、医院感染控制科主任职责1、在主管院长及医院感染管理委员会的指导下，负责本科室的业务和行政指导工作。2、组织贯彻施行有关医院感染政策及法规。3、制定全院及本科室医院感染控制方案，并负责贯彻落实、总结考评、持续改良。4、制定全院及本科室医院感染管理的有关制度、控制措施、施行方案，并提交医院感染管理委员会审定，主持日常的监视落实。5、根据预防与控制医院感染要求，对医院根本建立和环境改造标准提出合理建议。6、定期向主管院长及医院感染管理委员会汇报医院感染管理及监控情况。7、掌握全院医院感染相关信息，定期分析、总结和

24、汇总，每季度通过一定形式书面的向全院公示。8、负责对医院内消毒剂、消毒药械及一次性医疗器械、器具的准入使用进展监管。9、负责组织有关医务人员对医院感染防控、消毒隔离措施、职业卫生平安防护知识，以及抗菌药物标准使用等培训。10、负责监管环境卫生学、医院感染病例的监测和多重耐药菌监测；负责监视考核各病区和特殊部门医院感染预防与控制管理工作，进步医院感染报告率，降低医院感染率。11、对医院感染突发事件的调查分析，提出控制和改良措施，并及时向主管院长及医院感染管理委员会汇报情况。必要时，负责提请启动医院感染管理应急预案，组织有关部门进展处理。12、参与医院新建、改建立施的卫生学评价；七、感染管理人员职

25、责一感染管理专职人员职责1、对医院感染管理相关法规、标准、标准、制度的落实情况进展检查和指导；2、对医院感染及其相关危险因素进展监测、分析和反响，针对问题提出控制措施并指导施行；3、对医院感染发生状况进展调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生平安防护工作提供指导；7、对医院感染爆发事件进展报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进展处理；8、对医务人员进展预防和控制医院感染的培训工作；9、参与抗菌药物临床应用

26、的管理工作；10、对消毒器械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进展审核；11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12、完成医院感染管理委员会或者院指导交办的其它工作。二临床科室感控人员职责1、检查催促科内感染方案的落实，协助科主任负责抗感染药物的管理。2、催促本科室医师填报“医院感染病例报告卡和及时送检标本。3、负责本科室新工作人员进展有关感染控制及其职责的教育。4、全面理解本科室医院感染动态，主动发现感染问题，提出意见和建议，经常与感控科联络。5、发现医院感染流行趋势时，及时向科主任及医院感控科报告，积极查找原因，协助调查。八、医院感染管理委员会会议制度1、医院每半年召开一次医院感

27、染管理委员会会议。2、管理委员会会议由分管感染控制的业务副院长主持，医院感染管理科负责会议的准备工作，做好会议记录、签到、并及时通报到会人员情况。3、医院感染委员会成员除特殊情况外，经分管业务副院长批准可不参加会议外，均需按时参会。4、会议主要通报一个季度以来医院感染管理情况，协调和解决有关医院感染管理方面的问题。5、医院感控科对会议通报的问题提出整改措施，并向相关科室发出整改通知。九、医院感染培训教育制度1、医院必须对新上岗人员、进修生、实习生等进展医院感染知识的岗位培训，时间不少于3学时，考核合格前方可上岗。2、医务人员应参加医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人

28、员每年需参加省市以上培训，不断更新感控知识，每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时，工勤人员每年不少于3学时。3、医院感控科负责拟定详细的培训方案、内容，并组织考核。并对培训方案和结果登记存档。4、医院感染培训内容包括管理知识和专业知识。管理知识各类人员必须掌握，专业知识根据专业特点可有不同侧重。管理知识包括:职业道德标准、医院感染管理相关法律、法规、规章、制度等。专业知识包括:医院感染管理的进展与展望；医院感染管理学的根本理论；医院感染诊断标准；医院感染的流行病学调查方法；预测和预防医院感染的根本理论与方法；医院感染病源学的特点；抗感染药物的合理应用；消毒、灭菌的根本理论与方

29、法；环境卫生学的根本理论与方法；消毒药械的合理应用；医院感控薄弱环节等。十、医院感染监测、报告制度1、监测目的:掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为预防控制医院感染提供科学根据。2、监测对象:全部住院病人。3、监测方法:按照?医院感染监测标准?2009-12-01施行内容见附录。4、确定医院感染定义:医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前己开始或入院时己存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染属于医院感染。5、病例发现方法:由各病区经治医师根据卫生部下发的?医院感染诊断标准?确定临床

30、医院感染病例。发现医院感染散发病例，及时按要求填写医院感染病例登记表，由监控医生检查后交感控护士，感控护士于24小时内上交感控办公室。遇有感染爆发时，立即上报医院感染管理科。各病区的兼职控感人员均有义务监视本病区的医院感染登记和上报工作。6、医院感控专职人员应及时到目的监测区域巡查、指导医院感染病例的监测、上报工作，发现漏报应及时核查补报。7、医院感染管理科需每季度对监测资料进展汇总、统计、分析，按时向上级主管部门上报。每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，定时向全院医务人员反响。监测资料妥善保存，特殊情况及时汇报和反响。8、每年对监测资料进展评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少

31、于年监测病人数的10%，漏报率应低于10%。9、按照医院有l00-200张床规模，医院感染发病率应分别应低于8%，一级切口手术部位感染率应低于0.5%。10、医院感染管理科每年应针对医院感染的高危区域、高危部门开展1至2工程标监测，对目的监测资料进展分析，对其效果进展评价并及时提出改良措施，追踪改良措施的效果。11、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于12h内报告主管院长，并通报相关部门。经调查证实医院感染爆发时按要求逐级上报。12、医院感染管理科应根据医院感染监测标准将医院感染病例监测纳入医院质量控制体系。一医院感染散发病例登记、报告1、各科室感染监控小组，负责本科的医院感染监控工作。

32、2、每日交班时应将本科有无医院感染病人作为交班内容之一。在查房或护理病人时，应对易感病人进展重点观察，假设临床发现医院内感染病例，应及时进展病源学和相关实验室检查，临床诊断医院感染时需24小时内填写医院感染病例登记表。3、经治医生应逐项填写医院感染病例登记表，填表后及时交监控护士。凡报出的感染病例均应做细菌学检验和药敏试验。4、医院感染管理科专职人员负责对各科报表进展登记、核对、统计分析、总结及对发现漏报病例，将信息反响到各科室，并协助临床寻找漏报原因，采取有效的控制措施。二医院感染流行爆发的报告与控制制度报告制度：医院感染流行爆发的报告与时限:1、发生以下情形时，医院应当于12小时内向县卫生

33、局报告，并同时向县疾控中心报告：15例以上的医院感染爆发。2由于医院感染爆发直接导致患者死亡。3由于医院感染爆发导致3人以上人身损害后果。2、医疗机构发生以下情形时，应按照?国家突发公共卫惹事件相关信息报告管理工作标准试行?的要求在2h内进展报告：110例以上的医院感染爆发事件。2发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。3可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。3、医疗机构发生的医院感染和医院感染爆发属于法定传染病的，还应当按照?中华人民共和国传染病防治法?和?国家突发公共卫惹事件应急预案?的规定进展报告：15例以上医院疑似感染爆发;23例以上医院感染爆发。处置控制工作：1、医疗机构发生的

34、医院感染属于法定传染病的，应当按照?中华人民共和国传染病防治法?和?国家突发公共卫惹事件应急预案?的规定进展报告和处理。2、发生疑似医院感染爆发或者医院感染爆发，应及时采取有效控制措施:1查找、控制感染源；2切断感染途径；3积极施行医疗救治、保障医疗平安，降低医院感染对患者的危害；4开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关标本采集、病原学检查工作。三消毒效果监测制度医院必须对消毒、灭菌效果定期进展监测并做好记录备查。灭菌合格率必须到达100%，不合格物品不得进入临床使用。监测方法见中华人民共和国卫生行业标准?医疗机构消毒技术标准?。对使用中消毒剂、灭菌剂进展生物和化学监测。1生物监测:消毒

35、剂每季度一次，皮肤黏膜消毒液其含菌量必须10，其它使用中消毒液100不得检出致病原性微生物;灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物.2化学监测:根据消毒、灭菌剂的性能即浓度等定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，戍二醛的监测，每天一次。3对消毒、灭菌物品进展效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。4必须对压力蒸汽灭菌器进展工艺监测、化学监测、和生物监测。5工艺监测应每锅进展，并详细记录。6化学监测应每包进展，手术包尚需进展中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前第一锅需进展试验。7生物监测应每周进展，新灭菌器使用前必须先进展生物监测三次，连续三次合

36、格后才能使用;对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须进展生物监测，合格后才能采用。8环氧乙烷气体灭菌:必须每锅进展工艺监测、每包进展化学监测，每周进展生物监测。9紫外线消毒:应进展日常照射强度和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累积照射时间、使用人签名和新灯管照射强度监测，新灯管的照射强度不低于100，使用中灯管不得低于70。照射强度监测应每半年一次，生物监测必要时进展。10各种消毒后的内镜如胃镜、肠镜、喉镜等及其它消毒物品应每季度进展监测，不得检出致病性微生物。11各种灭菌后内镜如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀脱镜、胸腔镜等、活检钳和灭菌物品，必须每月进展监测，不得检出

37、任何微生物。十一、医院感染监测反响制度1、医院感染病例报告卡由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写报告卡，交感控科，由感控科去病案室或科室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反响到各科室，每季一次。2、科室进展物体外表的细菌总数、空气、消毒液的监测，有专职人员抽样，化验室专职人员进展化验，每季度一次。重点科室如手术室、产房、供给室无菌间，应每月空气监测一次。感控科将每次监测结果及时反响到各科室。如有超标的应重新监测。3、使用中紫外线灯每半年监测一次照射强度，监测结果记录保存。新紫外线灯的照射强度不低于100c，使用中的紫外线灯照射强度不低于70c。每管紫外线灯照射累计时

38、间不超过1000小时。紫外线灯更换后，科室负责人应记录更换日期，由感控科进展复核，复核后及时反响到科室。4、每半年将全院感染病例，按上级要求，填写后逐级上报没有接到这类通知。十二、医院感染爆发应急预案为了认真贯彻落实卫生部颁发的?医院感染管理法?的有关规定，加强医院感染管理与控制工作，执行标准预防，保护医患双方的身心安康，特制定本预案。一组织指导：1、成立医院感染爆发应急事件指导小组。职责：负责组织医院感染爆发事件发生时的紧急处理工作；组织相关人员会诊，提出诊治意见及整改措施；负责向上级卫生行政部门报告。应急办公室设在医院感控科，其职责主要是及时准确地完成医院感染爆发事件的监测及调查工作；及时

39、准确地传达指导小组的决定并督办；作好有关记录；及时完成爆发事件的调查报告；负责上下级和院内的联络及协调工作。2、成立医院感染爆发应急事件专家组。负责对医院感染爆发事件级别确定，提出防控措施建议；对医院感染爆发事件卫生处置进展技术指导；对感染病人及高危病人的医疗救治工作进展指导。3、成立医院感染爆发应急事件后勤保障组，提供医院感染爆发事件所需应急物质，包括药品、器械、消毒药械、个人防护物品等，以保障应急工作的顺利进展。二启动程序在短时期内出现对涉及整个病区乃至多个病区的同样性质的医院感染病例时，由院长决定紧急启动本预案。三报告程序：临床科室医务科、护理部主管院长、院长院内感染控制专家组控感办进展

40、调查、分析、协调处理。四控制措施：1、临床科室的经治医师及时向科室医院感染管理小组报告，科主任组织医师、护士查找原因，采取有效地控制措施，协助调查及执行监控措施。2、控感科必需进展流行病学调查处理，将结果反响院长及科室。1对疑心患有同类感染的病例进展确诊，计算罹患率。2对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护进展病原学检查。3对感染病人及周围人群进展流行病调查。4根据情况进展消毒处理，必要时隔离甚至暂停收治新病人。5对有院内感染病例的科室、人员、时间分布进展描绘，分析原因结合实验室检查结果和采取控制措施的效果作出综合判断。6写出调查报告，总结经历，制定防范措施。3、医务科组织

41、、指导临床的治疗工作。4、护理部组织、指导临床的护理工作。5、检验科做好病原学的监测工作。6、确诊为传染病的医院感染，按?传染病防治法?的有关规定采取防治措施和相关规定报告。7、医院感染委员会对其进展分析、总结，形成文字资料存档。五报告时限：1、发生以下情形时，医院应当于12小时内向县卫生局报告，并同时向县疾控中心报告：5例以上的医院感染爆发。由于医院感染爆发直接导致患者死亡。由于医院感染爆发导致3人以上人身损害后果。2、医疗机构发生以下情形时，应按照?国家突发公共卫惹事件相关信息报告管理工作标准试行?的要求在2h内进展报告：10例以上的医院感染爆发事件。发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染

42、。可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。3、医疗机构发生的医院感染或爆发属于法定传染病的，还应当按照?中华人民共和国传染病防治法?和?国家突发公共卫惹事件应急预案?的规定进展报告。十三、医院感染消毒隔离制度1、医务人员必须遵守消毒灭菌原那么,进入人体无菌组织或器官的医疗用品必须灭菌:接触皮肤粘膜医疗用品必须消毒。用过的医疗用品,应先去污染,彻底清洗干净,再消毒或灭菌:感染症病人用过的医疗用品,应先消毒,彻底清洗干净,再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。2、根据物品的性能选用物理或化学方法进展消毒或灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理消毒或灭菌法如手术器械、各种穿刺针、注射

43、器等首选压力蒸汽灭菌法:不耐热、不耐湿的器械或用品可选用化学消毒或灭菌法如各种导管、精细仪器、人工移植物等,可选环氧乙:院灭菌法。小型快速灭菌器不可代替常规的压力蒸汽灭菌方法,仅在紧急情况下使用如手术过程不慎落地的物品灭菌。3、化学灭菌或消毒,可根据不同情况分别选择灭菌、高、中、低程度消毒剂。使用化学消毒剂必须理解消毒剂的性能、作用、使用方法、使用时间、影响灭菌或消毒效果的因素等,按有效浓度配制。更换灭菌剂时,必须对容器进展灭菌处理。4、甲醒不宜用于空气的消毒。5、病人用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱一人一用一消毒,用毕应洗净并终末消毒,枯燥保存于消毒物品柜内。

44、湿化液应为灭菌水,每日更换。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、呼吸活瓣等可拆卸局部应定期更换消毒。6、手部皮肤的清洁和消毒应到达以下要求:l装备洗手设备:病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施,采用非手触式开关。肥皂应保持清洁、枯燥,有条件的医院可用液体皂。擦手巾应保持清洁、枯燥,每日消毒。不便于洗手时,应装备快速手消毒剂。2严格掌握洗手指征和手消毒指征3纯熟掌握七步洗手法和手消毒方法4外科刷手,应用刷子接取污剂,将指甲内污物刷净,并洗净双手臂,擦干,再用于消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。7、地面的清洁与消毒应到达以下要求:1地面应湿式清扫,保持清洁:当有血迹、粪便、体液等污染时,应立

45、即用含氯消毒剂进展消毒处理。2一般拖洗工具应有不同使用区域的标识,使用后、洗净、晾干或消毒。8、医院应在施行标准预防的根底上,根据不同情况,对感染病人采取相应隔离措施十四、传染病消毒隔离制度及防范措施一病区环境：传染病区与普通病区分开，肝炎病人与感染病人分开收治。门诊部：工作人员应有各自出入口。设专用 HYPERLINK 挂号、收款、 HYPERLINK 化验、X线、取药、治疗等科室。其他：如洗衣房、消毒供给室均应有符合隔离的建筑，还应有必要的消毒设施，如污水处理站、燃烧炉等。隔离区的划分：门诊、病区等单位均应划分清洁区、半污染区、污染区。清洁区：即没有与病人直接接触，未被病原 HYPERLI

46、NK 微生物污染的地方，如工作人员更衣室、休息室、治疗室、库房、值班室等。半污染区：凡有可能被病人间接轻度污染的地方，如医护办公室、走廊、化验室等。污染区：指被病人或排泄物、用物等直接污染的地方，如病室、外走廊、病人卫生间厕所、浴室、洗脸间地面等。二隔离设备隔离标记严格隔离：黄色标记图案；接触隔离：橙色标记图案；呼吸道隔离：蓝色标记图案；结核菌隔离：灰色标记图案；肠道隔离：棕色标记图案；引流物分泌物隔离：绿色标记图案；血液体液隔离：红色标记图案。隔离衣、衣架。消毒一般用物。洗手方法、避污纸等。感染患者的用物与传染患者用物分开，固定使用，定期消毒清洗，如治疗盘、听诊器等，病人用后的物品单独处理。

47、扫床应湿式操作，物品均一人一巾，一用一消毒，用后消毒备用。治疗室内严格执行无菌操作。三工作人员消毒隔离制度医务人员进入污染区、半污染区工作时，需穿工作服，隔离衣、鞋、戴帽子、口罩，接触病人前后用肥皂、流动水洗手，尤其是接触污染物品，以及更换床单，收污染被服，清扫卫生，应立即用0.2%过氧乙酸浸泡双手并彻底清洗。勤剪指甲。严格无菌操作。医护人员接触不同病种病人须更换隔离衣，穿隔离衣不得进入半污染区和清洁区，操作前后一定要流水洗手。不得穿工作服进入值班室休息。进展护理、治疗操作时做到先诊治感染患者，后诊治传染病患者。污染的手不得触及清洁物品，如有可疑必须重新消毒方可使用。病人所接触的一切用物应相对

48、固定，必要时专用，如体温计，可用含有效氯0.5%1%的消毒剂浸泡。如不经消毒处理，不可给别人应用。使用后的一次性物品必须放入双层黄色垃圾袋集中处理。用过的物品、器械应先消毒后清洗，定点存放，传染病人的布类必须先消毒，再送洗。防止和病人的血液、体液、骨髓等标本有直接接触的时机。盛放标本的容器必须稳固，以防渗漏与破损，在存放、取出送检时，容器外边不得有被污染的可能。工作人员不得向其他病区借、换物品。应特别注意血液、体液、呕吐物、排泄物在病房的溅落。需对患者进展指导防止其溅落。同时对已出现的溅落物妥善处理，用含有效氯0.5%1%的消毒剂擦拭或浸泡。 HYPERLINK 化验单要始终保持清洁，不与标本

49、及其容器直接接触，更不许把化验单包缠在容器外面送检。病人出院、转院、转科、死亡应认真做好终末处理。四护理员消毒隔离制度护理员进入污染区操作时，必须穿隔离衣、戴帽子。病室地面每日用0.1%含氯消毒剂拖4次，每周彻底清洗消毒一次。拖把用后消毒30分钟悬挂晾干备用。治疗室、病室、厕所抹布、拖把必须专用，标记醒目。观察室的床、椅子、床头柜每日用0.1%含氯消毒液擦拭消毒一次，并做到一人一布，用后消毒、清洗晾干备用。物品架，治疗车、推车及专用物品每日用0.1%含氯消毒液擦拭一次。泡手消毒液每日更换一次。厕所每日用0.1%含氯消毒剂刷洗三次。便器用0.1%含氯消毒剂浸泡2小时，清洗备用，肝炎病人分开，固定

50、使用。终末处理：病人所用的床、椅子、床头柜用0.1%含氯消毒液擦洗。衣服、床单、被套等物品用0.1%含氯消毒液浸泡后送洗。便器等物品用0.1%含氯消毒液清洁浸泡1小时冲洗干净备用。十五、医院感染隔离预防制度在标准预防的根底上根据疾病的传播途径接触传播、空气传播、飞沫传播，采取隔离预防措施。隔离病室设隔离标识，黄色为空气传播隔离；粉红色为飞沫传播隔离；蓝色为接触传播隔离。1、全体医护人员要熟悉标准预防，特别是感染性疾病科、发热门诊、急诊、门诊工作人员。2、医院应施行标准预防的隔离原那么：1标准预防:认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进展隔离，不管是否有明显的血迹污染或是否接触非

51、完好的皮肤与教膜，接触上述物质者，必须采取戴手套、口罩等防护措施。2要防止经血传播性疾病也要防止非经血传播性疾病。3根据疾病不同的传播途径采取不同的防护措施。4探视管理：普通病人:按医院的规定时间探视。传染性病人:严格探视管理。不设陪护，不得探视。如病人危重确需探视，探视者必须戴口罩、帽子、鞋套、穿隔离衣。进入病室，时间不得超过20分钟。探视者分开病房前应在出入口处将口罩、帽子、鞋套、隔离衣脱掉并放入指定的地点内。3.严格执行手卫生制度。十六、医院消毒灭菌制度1、根据?中华人民共和国卫生行业标准-医疗机构消毒技术标准367-2021?要求，结合本单位实际情况，制定科学、可操作的消毒、灭菌制度与

52、标准操作程序，并详细落实。2、加强对医务人员及消毒、灭菌工作人员的培训，医务人员必须遵守消毒灭菌原那么，进入人体无菌组织或器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜医疗用品必须消毒；用过的医疗用品，应先去除污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；感染症病人用过的医疗用品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。3、根据物品的性能选用物理或化学方法进展消毒或灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理消毒或灭菌法如手术器械、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌法:不耐热、不耐湿的器械或用品可选用化学消毒或灭菌法如各种导管、精细仪器、人工移植物等，可选环氧乙烷灭菌法。小型快速灭菌器

53、不可代替常规的压力蒸汽灭菌方法，仅在紧急情况下使用如手术过程不慎落地的物品灭菌。4、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高、中、低程度消毒剂。使用化学消毒剂必须理解消毒剂的性能、作用、使用方法、使用时间、影响灭菌或消毒效果的因素等，按有效浓度配制。更换灭菌剂时，必须对容器进展灭菌处理。5、病人用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱一人一用一消毒，用毕应洗净并终末消毒，枯燥保存于消毒物品柜内。湿化液应为灭菌水，每日更换。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、呼吸活瓣等可拆卸局部应定期更换消毒。6、手部皮肤的清洁和消毒应到达以下要求:l洗手设备:病房及各诊疗科室应设有流动

54、水洗手设施，采用非手触式开关。快速手消毒剂.擦手巾应保持清洁、枯燥，每日消毒。2洗手指征:接触病人前后，特别是在接触破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。进展无菌技术操作前后，进入和分开隔离病房、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔衣前后。接触血液、体液和被污染的物品后。脱手套后。3洗手方法洗手七步法:用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于15秒钟，流动水洗净。4手消毒指征:进入和分开隔离病房、穿脱隔离衣前后。接触血液、体液和被污染的物品后。接触特殊感染病原体后。5手消毒方法:取适量的手消毒剂或速干手消毒剂于掌心:严格按照

55、洗手的揉搓步骤进展揉搓:揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部枯燥，使双手到达消毒目的。6外科刷手，应用刷子接？去污剂，将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用于消毒剂擦手。刷手或泡手时间必须符合要求。7、地面的清洁与消毒应到达以下要求:1地面无明显污物时，应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。2一般拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后、洗净、晾干或消毒。8、医院应在施行标准预防的根底上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。十七、灭菌物品召回制度1、当断定灭菌不合格，即当生物监测结果显示不合格时，或者无菌物品微生物培养

56、有菌生长时，供给中心应立即通知使用部门停顿使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品；没有发放的不再发放使用。同时书面报告相关管理部门，说明召回的原因。2、相关管理部门应通知使用部门对已使用该期间无菌物品的病人进展亲密观察。3、检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，包括蒸汽、灭菌器参数、生物指示剂本身等等，并采取相应的改良措施后，重新进展生物监测，合格后该灭菌器方可正常。4、对该事件的处理情况进展总结，并向相关管理部门汇报。十八、一次性无菌医疗用品管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗卫生用品必须统一采购，临床科室不得自行购入、试用。2、医院购入的一次性使用医疗卫生用品必须从

57、获得省级以上药品监视部门颁的?医疗器械消费企业容许证?、?医疗器械产品注册证?、?医疗器械经营容许证?的经营企业购进合格产品。3、医院采购一次性使用无菌医疗用品三类或进口的一次性使用无菌医疗用品应具有国家药监局颁发的?医疗器械产品注册证?。4、每次购置，采购部门必须进展质量验收:订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与消费企业和经营企业相一致，查验每箱包产品的检验合格证。产品的内外包装应完好无损。包装标识应符合国家标准进口产品应有中文标识。5、采购部门应建立一次性使用无菌医疗卫生用品的采购登记制度，专人负责登记账册，记录产品名称、型号、规格、数量、单价、产品批号、消毒灭菌日期、失效期、出厂日期、卫

58、生容许证号、每次订货与到货的时间、供需双方经办人签名等。6、医院应设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立一次性使用无菌医疗用品库房管理制度和出入库登记制度。7、一次性无菌医疗用品应存放于阴凉枯燥、通风良好的物架上，距地面20-25cm，距天花板50cm、距墙壁5cm；按失效期的先后顺序码放，制止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。8、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查包装标识是否符合标准、小包装有无破损、失效、产品有无不洁等产品质量和平安性方面的问题，发现问题应及时向医院感染管理部门和采购部门报告。9、使用时如发生热原反响、感染或其它异常情况时，应及时停

59、顿使用，并按规定详细记录现场情况，并报告医院感染管理科、药剂科和采购部门。10、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停顿使用，并及时报告当地药品监视管理部门，不得自行作退换货处理。11、一次性使用无菌医疗用品应一次性使用。12、使用后的一次性医疗卫生用品须按国务院?医疗废物管理条例?的规定暂存、转运和最终处置，制止回流市场。13、医院感控科须会同后勤部门及医护部门对一次性使用无菌医疗卫生用品的采购管理、临床使用和回收处理的履行监视检查职责。十九、消毒药械管理制度1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监视管理。2、医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质

60、进展审核，并对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进展监视、检查和指导。3、医院感染管理负责对消毒、灭菌药械使用效果进展抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改良措施。4、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进展采购，按国家规定查验所需三证，监视进货质量。5、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。6、科室自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。7、医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。8、