健康评估在ICU中的应用

1、健康评估在ICU中的应用一、概念二、目的 三、分类评估概念 健康评估是研究诊断个体、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的科学。目的 ICU是重症及多系统功能衰竭病集中治疗的单元，收治对象都是一些生死攸关，病情瞬息万变，甚至有猝死危险的病人。并且大多数病人病情危重，不仅身体上陷于危机状态，精神上也承受很大的刺激。常因被置身于生疏环境，加上复杂仪器检测设施的应用，本身又缺乏对病情程度的认识，对治疗缺乏信心，对疾病和死亡有强烈的恐惧感，以及在治疗护理过程中所承受的种种痛苦体验等多种因素，造成严重的心理失衡，诱发紧张综合征、ICU综合征、ICU谵妄、人

2、格丧失、甚至精神障碍等不可忽视的负面影响 。 因此，做好ICU患者健康评估，并采取有效的措施预防和减轻这种经历对患者产生的生理心理影响，对于帮助医护人员提出有针对性的干预策略，提高患者的生活质量有重要的临床意义。入院评估 采集病人的入院评估资料，是护士对病人实施整体护理的开展，它能体现出护士的素质和修养，护士对不同的病人采集资料的方式、态度、能力、程度可直接影响护士对病人实施整体护理的质量。 询问患者一般情况，如职业、文化程度、民族、工作以及婚姻情况、家庭经济来源等。询问病史 询问患者过去曾患过什么病，有无药物过敏史，父母及子女的身体状况，有无遗传病史。询问患者基本情况，如生活、饮食、睡眠及排

3、便情况，有无肿胀部位，有无假牙、残根等，能否活动，生活自理情况等等，还要询问患者有无嗜好，如吸烟、喝酒等，是否了解所患疾病的基本知识，有无宗教信仰，有无长期服用依赖性药物等。做好护理体检，确定护理问题 先给患者测量生命体征，检查全身功能情况，包括神志、面色、舌质、口唇、四肢活动能力以及体重等，尤其关注生活能否自理，肢体活动度，有无腹部阳性体征，有无留置胃管、尿管等，确定几个护理问题：生活自理程度、病情的轻重缓急、潜在的危险因素，患者的心理状态，最需解决的护理问题。意识评估意识状态评估是重症监护的重要指标之一仅次于生命体征评估是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的有意义的应答能力反应的是大脑皮

4、质和脑干网状结构的机能状态这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍 嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。 昏睡 较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。 昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度： 浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应

5、，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。 深昏迷 ：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。 极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。 各系统评估 呼吸系统症状评估 有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血，听诊呼吸音 循环系统症状评估有无心悸、心源性呼吸困难、心前区疼痛、心源性晕厥 消化系统症状评估 有无恶心、呕吐、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕血、便血 泌尿系统

6、症状评估 有无肾源性水肿、尿路刺激征、尿量异常（多尿、少尿、无尿） 神经系统症状评估 包括意识、瞳孔、神经反射、身体感觉功能 身体评估 通过视、触、叩、听、嗅营养评估 现状危重病人都存在营养不良或将发展为营养不良所有住院病人30营养不良矛盾营养需求高但摄取能力低高代谢状态但低脏器功能营养不良后果恶劣营养并发症后果更明显时机1.水、电解质、酸碱平衡紊乱基本纠正；2.休克复苏后循环、呼吸功能趋于稳定；3.血糖控制平稳或在胰岛素控制下平稳；4.无较大量出血；5.肝肾功能衰竭初步处理或血液净化趋于稳定。 对已经存在严重营养不良，又可能长期无法进食的危重病人，应该在抢救复苏术成功后就立即开始营养支持 对

7、营养状况良好或轻度不良的，如常规外科手术、部分小肠梗阻造成不能进食营养支持可在发病后第5天开始 如能进食，在10天后可进食营养物质，病人完全可以承受短时间内的营养摄取不足而不发生器官功能衰退心理评估评估个体的心理活动，发现自我概念、认知水平、情绪情感等方面的问题通过日常工作中对患者的观察及交谈，了解患者心理心理失调 感觉失调和定向力障碍。患者可有意识模糊、注意力分散、烦躁不安、语无伦次、焦虑不安或产生幻觉。可出现症状明显的谵妄、“重症监护病房精神病”或急性焦虑症。表现在： *患者感到许多恐惧和不愉快的刺激，如疼痛、气管插管的存在、呼吸机脱开、呼吸机的声音、输液泵和监护仪的报警。 *患者会感到环

8、境嘈杂、被仪器包围、缺乏隐私、受限制和被隔离。 *患者还会发现缺乏时间概念、做梦，经常产生人格解体和痛苦经历的幻觉。预防措施亮度：工作人员应改变灯光的亮度，以加强白天和夜晚的区别。窗户：重症监护治疗病房的重要设计特征是窗户的高低要与患者眼睛的水平相当。钟表：钟面要大且清晰易读。物品：患者应置身于熟悉的物品、家庭照片及音乐氛围的环境中。语言：能对一些简单问题进行回答，如今天的情况如何。鼓励家庭成员参与护理和交谈：护理人员和家庭成员的触摸和接触也是一种安慰和安全感。*当病情平稳时，应有较长时间的睡眠而不被打扰。*应做到集中采集检测数据，保证舒适的体位，保暖，解除疼痛，减低环境噪音和灯光亮度。*当病情改善时，应鼓励患者独立自理，并能适应周围环境。辅助检查评估 ICU患者一般都处于危及状态，临床需要急诊辅助检查，快速的明确疾病部位，进行定位定性诊断，以争取到最佳的治疗时机。 由于病情限制患