食管癌的护理

1、食管癌一、定义食管癌是发生于食管上皮的恶性肿瘤，是一种常见的消化道肿瘤。肿瘤发生 的部位以食管中段最多见，下段次之，上段较少。二、分类（一）按组织学分为鳞癌、腺癌，以鳞癌最多见。（二）按病理形态：食管癌可分为四型。.髓质型：恶性程度高。.蕈伞型。.溃疡型：阻塞程度较轻。.缩窄型（硬化型）：较早出现阻塞病症。三、病因食管癌确实切病因不明，环境和某些致癌物质是重要的致病因素。（-）亚硝胺类化合物和真菌霉素现有近30种亚硝胺能诱发动物肿瘤，这些物质在胃内易合成致癌物质 亚硝胺。（二）食管损伤、食管疾病以及食物的刺激作用食管损伤及某些食管疾病可以促发食管癌。腐蚀性食管灼伤和狭窄，食管贲 门失缓和症，食

2、管憩室或反流性食管炎患者中，食管癌的发病率较一般人群高。（三）营养不良和微量元素缺乏摄入动物蛋白缺乏和维生素A、Bz、C缺乏，是食管癌高发区居民饮食的共同 特点。（四）遗传因素食管癌的发病率表现家族性聚集现象。在我国山西，山东，河南等省的调杳 发现，有阳性家族使者约占1/41/2。在高发区有阳性家族史的比例高，其中父 系最高，母系次之，旁系最低。（五）长期吸烟和饮酒与食管癌的发生有关指导患者术前禁烟、禁酒，术前一天进流质饮食，术前12小时禁食，8小时 内禁水、禁药。行内镜治疗前30分钟肌注度冷丁 50mg,安定10mg, 654-2注射 液10mg,可起到镇静，减少唾液、胃液分泌和减少胃肠蠕动

3、及痉挛的作用。术前 510分钟咽部喷洒盐酸利多卡因胶浆，使咽部麻醉，减少进镜刺激，利于手术 操作。术后指导.指导患者卧床休息，严密观察其生命体征的变化。.饮食指导(1)支架置入术后假设饮食不当可发生再狭窄或支架移位等不良反响。因此， 嘱患者饮食要循序渐进、少量多餐、合理搭配。(2)术后禁食、禁饮2小时，以免呛入气管，鼓励患者多饮热开水，使支 架扩张到最正确状态，术后1周内以流质为主，食物温度在4050C,忌冷食，以 防支架收缩移位、变形或脱落，逐渐过渡为半流质或半固体食物。(3) 1月后可进普食，餐后多饮水，以清洁残留于支架上的食物，防止食物 阻塞食管。3.不良反响及并发症护理(1)胸骨后疼痛

4、不适感：向其解释，指导使用放松疗法，有胸骨后剧痛， 给予强痛定针肌注，止痛药口服。(2)发热：监测体温变化，遵医嘱使用抗生素治疗。(3)恶心、呕吐：指导患者少量多餐，呕吐间歇期进食，并给予胃复安等 止吐药物(4)反流性食管炎：置入支架后，这局部食管丧失蠕动功能，且支架无“活 瓣”作用，置入后易使胃内容物反流，尤其是饱食后即卧床者，可引起严重的反 流性食管炎。指导患者进食时取坐位，进食后直立1小时，勿卧床进食，睡眠时 床头抬高1530度，睡前站立活动，尽量使胃排空，以防反流，并给予制酸剂、 粘膜保护剂、胃动力药治疗。出院指导.饮食指导(1)少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量，并注意进食后的反响。（

5、2）防止进食刺激性食物与碳酸饮料，防止进食过快、过量及硬质食物； 硬质的药片可碾碎后服用。（3）病人餐后取半卧位，以防止进食后反流、呕吐。.活动与休息：保证充分睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量。活动时应注 意掌握活动量，以免发生意外。.加强自我观察：假设术后3-4周再次出现吞咽困难时，可能为吻合口狭窄， 应及时就诊。.定期复查，坚持后续治疗。（四）化疗用药指导.化疗药物外漏可致局部组织坏死或静脉炎,输注时要注意观察输液部位， 出现肿胀或疼痛应立即停止化疗，局部使用解毒剂或硫酸镁湿敷，禁止热敷。.化疗药物不仅杀伤癌细胞，对机体正常的白细胞也有杀伤抑制作用。应 注意观察骨髓抑制情况，每周检查12次血

6、白细胞总数，当白细胞总数降至 3. 5X 109/l时应及时报告医生。当白细胞总数降至1义10 L时，遵医嘱应用 升白细胞药物及抗生素以预防感染，并作好保护性隔离。.化疗后患者可出现食欲下降、恶心呕吐等消化道病症，可给予止吐药物， 嘱患者少食多餐，进食喜欢的食物，严禁油腻食物。多吃高蛋白、高维生素和蔬 菜水果等，以促进食欲，必要时给以静脉营养支持。.化疗后患者常出现口干、口腔PH下降，易致牙周病和口腔真菌感染，需 要进行口腔护理。不进硬食物，用软牙刷刷牙,并常用盐水或复方硼酸溶液漱口， 以免口腔黏膜损伤。.因化疗药物刺激性强，疗程长，要注意保护和合理使用静脉血管。.对由于药物毒性作用使皮肤干燥

7、、色素沉着、脱发和甲床变形者，应向 患者作好解释和抚慰，以消除其思想顾虑。（五）放疗指导.注意放射区域皮肤清洁干燥，防止衣物摩擦。.选用全棉柔软内衣，防止粗糙衣物摩擦。.照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗，局部禁用肥皂擦洗或水浸浴。.局部皮肤禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂，防止冷热刺激如热敷、冰袋等。.照射区皮肤禁止剃毛发，禁作注射点，禁止贴胶布、膏药等。.防止损伤皮肤造成感染。.外出时防止日光直接照射，应予遮挡。.局部皮肤不要搔抓，皮肤脱屑切忌用手撕破。.多汗区皮肤如颈部、腋窝等处保持清洁干燥。.保持照射野画线清晰，以确保放疗定位的准确性。.放射性食管炎的护理(1)胸部照射常伴发食管炎，饮食宜温

8、凉细软，防止进刺激性食物及烟酒。(2)每次进食后可饮温开水冲洗食道，以减轻炎症和水肿，必要时给予抗 生素控制感染。(3)为减轻疼痛可给予“神水”：2%的普鲁卡因100ml,强地松60mg, VitB2 60mg,庆大霉素16万单位，颠茄合剂5ml混匀后缓慢口服，每次23ml,每日 45次。缓慢饭后口服，服药后禁食、禁饮1小时左右。(4)假设患者出现进食呛咳，痰中带血，可能发生食管穿孔，需立即禁食禁 水，并报告医生。注意休息，放疗后静卧30 min。放疗后禁食lh,防止和减轻 胃肠反响。.放射性肺炎的护理关注患者放射性肺炎发生，如干咳、喘憋、胸闷等，遵医嘱对症处理。参考资料：.张志庸.协和胸外科

9、学.第2版.北京：科学出版社：2010.郭兰敏.范全心，邹承伟.实用胸心外科手术学.第3版.北京：科学出版 社：2010.李乐之，路潜.外科护理学.第5版.北京：人民卫生出版社：2012.中华医学会肠外肠内营养临床指南(2006版).李小寒，尚少梅.基础护理学.第5版.北京：人民卫生出版社：2012.陈孝平，汪建平.外科学.第8版.北京：人民卫生出版社：2013.蔡威 译.临床营养基础.第4版.上海：上海交通大学出版社：2013.尤黎明，吴瑛.内科护理学.第5版.北京：人民卫生出版社：2012.吸烟量多者食管癌发病率比不吸烟者高7倍，大量饮酒者比不饮酒者食管癌 发病率要高50倍。（六）病毒感染

10、如人乳头状瘤病毒可能与食管鳞状细胞癌发生有关。四、资料收集及评估（-）一般资料：入院2小时完成“患者护理评估记录单（成人）、评 估饮食习惯、家族史。（二）主诉资料及评估.进食哽噎感、异物感、停滞感。.进行性吞咽困难、呕吐；能否正常进食，饮食的性质。.疼痛的部位和性质。.声音嘶哑，呛咳。.消瘦、体重减轻。（三）查体资料及评估.营养风险筛查及营养状况评估。.锁骨上淋巴结有无肿大。.肝肿块、腹水、胸水等。.贫血、脱水或衰弱。（四）内镜下治疗术后评估.术中情况：了解手术方式，麻醉情况，术中出血、补液、输血情况。.评估生命体征是否平稳；有无胸痛的表现，有无皮下气肿等。（五）评估患者心理状况：患者有无焦虑

11、、恐惧、抵抗等情绪。五、治疗要点手术是治疗食管癌的首选方法，辅以放射、化学药物等综合治疗。（一）手术治疗.经颈、胸、腹三切口食管癌切除，胃食管颈部吻合术：适用于胸中、上 段食管癌。缺点是该术式的创伤较大，术后易发生颈部吻合口瘦。.经右胸、上腹食管癌切除，胃食管右胸顶吻合术：适用于胸下段及局限的胸中段食管癌。.经左胸食管癌切除，胃食管主动脉弓上吻合术：适用于胸下段食管癌或病变局限的中段食管癌，是食管癌治疗的常用术式之一。.经左胸食管癌切除，胃食管主动脉弓下吻合术：主要适用于病变较局限 的胸下段食管癌。这种术式对患者的损伤较轻，尤其对高龄和身体状况较差者 更为有益。.经左胸食管癌切除，胃食管颈部吻

12、合术：本术式适用于胸中、上段食管 癌。缺点为喉返神经损伤增加，吻合口屡的发生率较胸内吻合高。.食管癌切除，结肠食管颈部吻合术：是临床上用结肠替代食管以治疗食 管良、恶性病变的方法。缺点为创伤较大，操作复杂，并发症较多，吻合口瘦 的发生率较高。.不开胸食管内翻剥脱术：适用于不宜开胸的较小颈或腹段食管癌、浅表 型胸段食管癌及贲门癌，无淋巴结转移者。.晚期食管癌的减状手术：食管癌晚期已不宜手术切除，解决患者进食的 措施有：胃造瘦术；食管胃转流术；食管支架置入术。（二）放射疗法.放射和手术综合治疗，可增加手术切除率，也能提高远期生存率。术前 放疗后，间隔23周再做手术较为合适。对手术中切除不完全的残留

13、癌组织处 作金属标记，一般在手术后36周开始术后放疗。.单纯放射疗法适用于食管颈段、胸上段癌或晚期癌。（三）化学治疗化学药物治疗，作为术后辅助治疗。食管癌对化疗药物敏感性差，与其他方 法联合应用，有时可提高疗效。（四）内镜下治疗.内镜下黏膜切除术（EMR）：即在内镜下将病变黏膜剥离，应用高频电流完 整切除。.内镜下食管扩张术：球囊导管吻合口扩张是通过机械扩张的作用，使狭 窄病灶局部瘢痕松解、撑胀或撕裂以到达缓解吻合口狭窄的目的。.内镜下食管支架植入术：内镜直视下通过口腔-咽-食管这一自然腔道， 送入食管内支架输送器，定位病变的位置后释放支架从而使食道保持通畅的一 种无创治疗。六、护理问题（一）

14、营养失调：低于机体需要量与进食量减少或不能进食、消耗增加 等有关。（二）体液缺乏 与吞咽困难、术中失血、失液、术后各引流管失液及禁 食有关。（三）焦虑与对癌症的恐惧和担忧疾病预后等有关。（四）潜在并发症：肺不张、肺炎、出血、吻合口瘦、乳糜胸。七、护理措施（一）营养支持.饮食护理（1）术前饮食护理无进食梗阻病症，可正常饮食者，鼓励患者进食高热量、高蛋白、富含 维生素饮食，如肉、蛋、动物肝脏、豆类、奶制品、有色蔬菜及水果等，每日 三餐基础上，午餐和晚餐间可加餐鸡蛋1个，牛奶200300nd,睡前喝牛奶 200300ml。梗阻病症较轻者，给予软质或半流质饮食，如软饭、面条、切碎煮熟的 菜及肉（泥、沫

15、、粥、羹等），根据患者情况，每日34餐或56餐。梗阻病症较重者，给予流质饮食，如乳类、豆浆、米汤、稀藕粉、菜 汁、果汁等，每日67餐，每23小时一次，每次200300ml。假设患者仅能进食流质而营养状况较差，可补充液体、电解质或提供肠 内、肠外营养。（2）术后饮食护理术后早期禁饮禁食。术后患者可进普食时，应注意少食多餐，细嚼慢咽，进食量不宜过多、 过快；防止进食生、冷、硬食物（包括质硬的药片和带骨刺的鱼肉类、花生、 豆类等），以免导致后期吻合口屡。.静脉高营养的护理（1）静脉高营养的输注途径：周围静脉穿刺常规首选上肢远端部位；但当 长期、全量补充时那么以选择中心静脉途径为宜。(2)输注过程中加

16、强巡视，注意输液是否通畅，开始时缓慢，逐渐增加滴 速，保持输液速度均匀。一般成人首日输液速度60ml/h,次日80ml/h,第三日 lOOml/ho输液速度可根据患者年龄及耐受情况给予调节。20%的脂肪乳剂 250ml约需输注45小时。(3)输液通道单独使用，禁止输入其他液体、药物及血液，也不可以在此 处采集血标本或测中心静脉压。如必需经营养液输注线路输入其他药物时，应 先暂停输入营养液，并在输入其他药物的前后，用0.9%生理盐水冲洗输液管 道。(4)多瓶营养液可通过“三通”或丫型输液接管混合串联输注。(5)注意输注温度和保存时间：静脉营养液配制后假设暂时不输注，应保存 于4c冰箱内；在输注前

17、0.51小时取出，置室温下复温后再输。应在配置后 24小时内输完。(6)注意观察输注静脉有无呈条索状变硬、红肿、触痛等静脉炎的表现。(7)使用前及使用过程中要了解患者出入液量，进行严密的实验室检测， 观察患者的血常规、血生化、肝功能、肾功能等情况。(8)高热患者的护理：肠外营养液输注过程中出现的高热，与营养液产热 有关，一般不经特殊处理可自行消退，局部患者可予物理降温或应用退热药。(二)合理补充血容量，维持水电解质平衡.监测患者生命体征和各项实验室检查结果，观察患者精神状况、面色、 皮肤弹性及粘膜情况，记录生命体征变化，加强对病情的动态观察，如有异 常，及时汇报医生处理。.建立静脉通道，遵医嘱

18、给予液体和电解质的补充。加强营养治疗，保持 出入量平衡，注意患者有无口渴的主诉，观察尿量；补液时遵循先盐后糖，先 晶后胶，先快后慢，见尿补钾的原那么。(三)缓解焦虑、恐惧食管癌患者往往因进行性加重的吞咽困难、日渐减轻的体重而感到焦虑不 安；对所患疾病有局部认识，求生的欲望十分强烈，迫切希望能早日手术，恢 复进食；但对手术能否彻底切除病灶、今后的生活质量、麻醉和手术意外、术 后伤口疼痛及可能出现的并发症等表现出日益紧张、恐惧，甚至明显的情绪低 落、失眠和食欲下降；故心理护理非常重要。了解患者对疾病的了解程度、给予正确而简明的疾病相关知识、注意事 项讲解，增加患者平安感。了解患者的焦虑病症及程度。

19、给予支持，增进患者舒适。(1)使用短而简单的句子沟通，鼓励患者说出心中感受，不做批判性判断。(2)表达同感心，减轻疾病压力并增强战胜疾病的信心。(3)对所处环境，减少过度的刺激，如光线、音量、温度。治疗检查予以 详细说明，以增加患者平安感。(4)限制陪人，并维持环境平安，保证患者足够的睡眠休息时间，维持活 动与休息时间平衡。(5)教导患者放松技巧，如：深呼吸，防止过度换气；听音乐、按摩疗法、 喝牛奶，以保持情绪平衡、安宁，降低焦虑反响。.密切观察患者睡眠情况，术前晚保证睡眠，如有需要可遵医嘱给予催眠 剂。.对情绪异常的患者做好交接班及平安护理。(四)并发症的预防和护理.气管食管屡的护理观察患者

20、进食是否有恶心、呛咳、呼吸困难等病症。暂停进食并通知医生, 必要时行进一步检查。遵医嘱行胃肠内营养，密切观察病人是否有脱水及电解质 紊乱现象。.观察病人疼痛的性质，有无呛咳、呕血及柏油样大便，观察生命体征的 变化，一旦发生食管穿孔、出血的情况应立即通知医生。八、健康教育(一)内镜下粘膜切除术(EMR)术前指导.要关心体贴并鼓励患者，耐心合理地解释，向患者讲解手术相关事宜如： 时间安排、手术方式、手术名称、步骤、平安性、配合方法、物品准备及术中的 考前须知等，从而赢得患者的信任使其积极配合手术，消除恐惧的心理。.全面完善化验检查：血常规、凝血四项、尿常规检查、病毒七项、心电 图、血型交叉配血试验

21、备血等，详细了解术前内镜检查结果。.指导患者术前禁烟、禁酒，术前一天进流质饮食，术前12小时禁食，8 小时内禁水、禁药。.指导取下身上所有金属饰物及活动性义齿等交由家人保管。.行内镜治疗前30分钟肌注度冷丁 50mg,安定lOmg, 654-2注射液10mg, 可起到镇静，减少唾液、胃液分泌和减少胃肠蠕动及痉挛的作用。术前510分 钟内口咽部喷洒盐酸利多卡因胶浆，使上消化道麻醉，减少胃蠕动，利于手术 操作。.术前留置静脉留置针，保持静脉通道，以便病情变化时及时用药。术后指导.术后指导患者卧床休息、防止剧烈活动。必要时给予低流量吸氧及心电 监测。.饮食护理：术后指导患者常规禁食水24小时，如创面

22、较大和切割较深, 应延长禁食时间，达3天，遵医嘱于静脉补液营养支持治疗，3天后如无并发症 那么可以告知患者进食温凉的流质，逐步过渡到半流、软食、普食，忌过饱，过热， 以防出血，甚至穿孔。.术后常规给予制酸剂、保护胃黏膜药物治疗，可用静脉注射奥美拉理针、 口服达喜或硫糖铝混悬液等，并告知药物作用及考前须知。.最常见的并发症为出血及穿孔。术后患者会感觉胸骨后、腹部不适，应 严密观察生命体征的变化，定时测量血压脉搏.注意患者有无胸骨后剧痛，腹部 压痛反跳痛，情绪有无烦躁不安，神志冷淡，有无呕血，黑便，一旦出现上述症 状.立即通知医生，建立静脉通道，快速补液、止血，同时做好术前准备，备血， 尽快手术。

23、出院指导.嘱患者1个月内禁食辛辣刺激、过烫及粗糙性食物。.如出现持续腹痛或有呕血、黑便现象，及时就诊。. 3个月后复查胃镜，观察创面愈合情况，定期随访。(二)内镜下食管扩张术术前指导.要关心体贴并鼓励患者，耐心合理地解释，向患者讲解手术相关事宜如： 时间安排、手术名称、步骤、平安性、配合方法、物品准备及术中的考前须知等， 从而赢得患者的信任使其积极配合手术，消除恐惧的心理。.全面完善化验检查，血常规、凝血四项、尿常规检查、病毒七项、心电 图、血型交叉配血试验备血等，详细了解术前内镜检查结果。.指导患者术前禁烟、禁酒，术前一天进流质饮食，术前12小时禁食，8 小时内禁水、禁药。.指导取下身上所有

24、金属饰物及活动性义齿等交由家人保管。.行内镜治疗前30分钟肌注度冷丁 50mg,安定10mg, 654-2注射液10mg, 可起到镇静，减少唾液、胃液分泌和减少胃肠蠕动及痉挛的作用。术前510分 钟咽部喷洒盐酸利多卡因胶浆，使咽部麻醉，减少进镜刺激，利于手术操作。.术前留置静脉留置针，保持静脉通道，以便病情变化时及时用药。术后指导.术后一般卧床休息1224小时，防止用力咳嗽、提取重物及过多的活动， 以免加重出血。.饮食指导(1)食管狭窄扩张后，为减少食管贲门粘膜撕裂所致的渗血，应禁食6小 时；6小时后无特殊不适可进食。(2)如术后当天患者吞咽困难反而加重，嘱患者不必紧张，由于机械性扩 张刺激导致狭窄部水肿，2- 3天即可自行缓解。(3)扩张治疗后当天先进食温凉流质，次日改半流质，以后逐步增加食物 中的固体含量，向普食过渡，实际上每次进食也是一次生理性扩张。(4)开始进食时，嘱患者防止先进食过冷或过热食物，以免引起食管平滑 肌痉挛导致吞咽困难。(5)进食宜少量多餐，细嚼慢