变应性嗜酸性肉芽肿性血管炎

1、变应性嗜酸性肉芽肿性血管炎（CSS） 1变应性肉芽肿性血管炎又称综合征。该病于 19 39年首先由和观察到部分结节性多功脉炎患者伴有哮喘、嗜酸性粒细胞增多和肺内病变三联征的特点 ,后被和命名为变应性肉芽肿和血管炎。2该病为一种主要累及小、中血管口径的系统性、过敏性肉芽肿性血管炎 ,尤其是肺部血管最易受累 ,临床主要表现为哮喘、变应性鼻炎 ,全身血管炎及外周血嗜酸性粒细胞显著增加为特点。3该病发病年龄以 20 40岁为高峰 ,男性多于女性。本病的病因尚不十分清楚 ,故其发病机制也仅为一些学说。如有学者认为可能与遗传素质、家族史、寄生虫、乙型肝炎病毒及自身免疫等因素有关。故其发病机制亦仅为病原体直

2、攻击学、针对血管成分的免疫学说和间接免疫反应学说等。4变应性嗜酸性肉芽肿性血管炎（CSS） CSS是一类病因不明的系统性坏死性血管炎，病理特征为血管炎，受累组织有大量嗜酸性粒细胞浸润和血管外肉芽肿形成，主要累及小动脉和小静脉，冠状动脉等中等血管也可受侵犯。主要受累脏器为肺、心、肾、皮肤和外周神经，多数患者有外周血嗜酸细胞增多，常伴有哮喘或变应性鼻炎。其发病机制与免疫异常有关。 5哮喘是本病的主要特征，哮喘发生在血管炎发病或诊断CSS之前多年，其他早期表现是多年的鼻息肉和过敏性鼻炎。第二阶段是组织或血液中嗜酸性粒细胞增多。正常情况嗜酸性粒细胞不超过细胞总数的5%，但CSS的病人嗜酸性粒细胞可高达

3、60%。第三阶段是血管炎的表现：累及皮肤、肺、肾、神经和其他器官。6（1）呼吸系统：CSS呼吸系统受累最为多见，变应性鼻炎常为初始症状，哮喘亦为主要表现之一，后期多数患者呈现肺内浸润性病变，胸片为游走性片状影。该患者于病程初期即出现呼吸系统症状，胸部CT提示有双侧肺炎和胸膜炎，入院后行肺HRCT证实还有肺间质改变。 72）皮肤表现：仅次于呼吸系统症状，常出现皮疹及皮下结节，后者为特征性表现，但相对少见，病理为嗜酸细胞浸润性结节。83）心脏：为CSS主要靶器官之一，由嗜酸性粒细胞浸润心肌及冠状动脉血管炎引起，主要表现为急性缩窄性心包炎、心力衰竭和心肌梗死，心脏受累常为CSS的主要死亡原因。该患者

4、入院后有时心悸，虽经超声心动图检查无心脏结构和功能受损证据，也未发现明确心律失常存在，但心电图有非特异性心肌损害表现，如能行心肌活检可能会发现嗜酸细胞浸润。 9（4）神经系统：以外周神经受累为多见，可为多发性单神经炎、缺血性视神经炎。可表现严重的麻木、刺痛、放射痛，肌无力等，该患者既往有反复眼眶痛，虽然经颅多普勒彩超和瞬目反射结果均阴性，但由于检查手段有限，仍不能除外神经系统受累，如能取得相应组织行病理检查当可进一步明确 .10（5）消化系统：CSS累及消化系统主要表现为嗜酸性粒细胞性胃肠炎症状，以腹痛、腹泻及消化道出血常见，严重时可有穿孔，当严重肉芽肿形成时，可出现结节性肿块。同时亦可以引起

5、腹膜炎，腹水内可见大量嗜酸细胞。该患者即以肠道起病，表现为胃肠道炎症和肠道内肉芽肿性病变，病理证实有广泛嗜酸细胞浸润 .11（6）肾脏：肾脏累及较少见，如为肾小血管受累主要表现为镜下血尿、蛋白尿，可自行缓解，极少进展为肾功能衰竭。该患者在病程中肾损害表现较突出，多种检查提示可能有肾动脉受累，需与显微镜下多动脉炎鉴别。 12（7）关节和肌肉：主要表现为游走性关节痛，CSS早期常出现小腿肌肉痉挛，以腓肠肌受累最具特征性。 13CSS实验室检查以外周血嗜酸细胞增多为特征性指标之一，一般大于15109L；血IgE增高是另一特点；和所有血管炎一样，CSS缺乏标记性特异抗体，部分患者可有ANCA阳性、补体

6、下降，有的类风湿因子阳性；另外，血沉、C反应蛋白、丙种球蛋白也可升高。该患者入院后行相关检查并无太多阳性发现，可能与已经应用激素治疗有关。 14变应性肉芽肿血管炎诊断标准15外周血嗜酸性粒细胞增高 ,经激素治疗后嗜酸性粒细胞可下降 ,但复发时又再次增高 ,血沉增快 , -反应蛋白阳性 ,升高 ,约 67%的患者抗白细胞浆抗体阳性。受累组织活检显示小血管的血管炎 ,血管周围肉芽肿及嗜酸性粒细胞浸润具有较高诊断意义。16本病ANCA可阳性，多数P-ANCA阳性。ANCA主要针对两个抗原即丝氨酸蛋白3（PR3)和髓过氧化物酶（MPO）。 MPO- ANCA又称核周型ANCA ，即p- ANCA。70

7、%的显微镜下微血管炎是p- ANCA阳性。 PR3- ANCA又称胞质型ANCA，即C-ANCA，多见韦格纳肉芽肿。17美国1990年变应性肉芽肿血管炎的分类诊断标准如下：1.哮喘史。2.血嗜酸粒细胞10%(白细胞分类)。3.单神经病，多发性单神经病，多发性神经病。4.迹走性或一过性肺浸润。固定性浸润不属于此项。5.鼻窦病。病史有急性或慢性鼻窦痛或压痛，或X线片示鼻窦不透明。6.血管外嗜酸粒细胞：活检示动脉、微动脉、微静脉外的组织有嗜酸粒细胞堆积。有四项阳性即可诊断为变应性肉芽肿血管炎。 18活检取材诊断血管炎可取腓肠神经、肌肉、肠、肝、肺、肾为标本。19本病主要应于其他系统性血管炎、嗜酸性粒

8、细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞浸润症及变应性支气管肺真菌病及支气管哮喘或喘息性支气管炎等相鉴别。20结节性多动脉炎以无哮喘、外周血嗜酸性粒细胞不增高、很少侵犯肺脏和皮肤、而突出表现为肾脏病变等相鉴别。韦格纳肉芽肿则以呼吸道受累严重（鼻黏膜溃疡、肺内多发结节、孤立性阴影及空洞形成等）、较少侵犯心脏、常有肾功能不全、血嗜酸性粒细胞无升高及c-ANCA阳性相鉴别。21Wegener肉芽肿病因不明，发病率每年为0.4/10万人，见于各年龄组，30一50岁为高峰，男性略多。组织学改变为小动脉、小静脉及毛细血管的肉芽肿性炎症及坏死。 临床表现：常有发热、关节肌痛等。同时有以下特点：鼻炎，鼻旁窦炎常是首发症状；

9、继之出现咳嗽、咯血、肺炎或胸膜炎，X线示肺内结节，薄壁空洞，多发性较单发性更常见，肺浸润可为弥散性或分叶性；局灶性坏死性肾小球炎常较晚些出现。以上特点被称为Wegener肉芽肿三联征。如无局灶性坏死性肾小球肾炎，则称二联征。22血管炎是造成本病多系统损害的基础，病变波及鼻软骨，造成马鞍鼻。有表现为巩膜炎、皮疹、皮肤溃疡、神经炎、关节痛、关节炎、甚至心肌缺血者。血CANCA阳性是一特征。早期病例阳性率为50%，三联征活动期病例可达100%，静止期常为阴性，大多病例的滴度与病情活动程度呈平行关系。23诊断和鉴别诊断：根据二联或三联征加活检阳性即可诊断。从肺部取活检阳性率最高。美国1990年Wege

10、ner肉芽肿分类诊断标准如下：1.鼻或口腔炎，痛或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物。2.胸片示结节、固定性浸润或空洞。3.尿沉渣示显微镜血尿(5红细胞/HP)，或红细胞管型。4.活检见动脉壁、动脉周围、或血管外部位有肉芽肿性炎症。有两项阳性，即可诊断为Wegener肉芽肿。 治疗与预防：过去死亡率很高，自从联合使用肾上腺糖皮质激素和环磷酰胺，缓解率在90%以上，4年存活率为88%。病变局限在呼吸道者，有人主张用复方新诺明(磺胺甲基异噁唑加甲氧苄氨嘧啶)治疗。 24治疗与预后25在糖皮质激素应用之前，本病被认为是不治之症，主要死于充血性心力衰竭和心肌梗死。哮喘发作频繁及全身血管炎进展迅速者预后不佳。大剂量