ACL导管维护程序课件

1、静脉导管维护程序- A-C-L五官科 刘欢2016-5-24第1页，共54页。输液治疗工作内容治疗方案评估病人状况评估穿刺部位选择穿刺工具选择正确准备穿刺部位正确应用输液工具静脉通路的护理维护及管理第2页，共54页。静脉输液护理的目标 成功穿刺血管保护安全留置准确执行医嘱减少输液的并发症第3页，共54页。静脉导管的维护:冲管与封管经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10ml以上注射器或一次性专用冲洗装置。第4页，共54页。静脉导管的维护:冲管与封管给药前后或使用

2、两种不同药物之间宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管。第5页，共54页。静脉导管的维护:冲管与封管肝素盐水的浓度，输液港可用100U/ml，PICC及CVC可用010u/ml。连接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺，持续输液时无损伤针应每7天更换一次。PORT在治疗间歇期应至少每4周维护一次。PICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次。第6页，共54页。导管选择及维护不当所造成的危害是巨大的A-C-L导管维护标准是减少导管留置相关并发症的最佳实践方案第7页，共54页

3、。A- Assess导管功能评估C- Clear 冲管L- Lock 封管导管维护最佳实践标准：ACL流程可有效预防输液相关并发症第8页，共54页。A- Assess the function of the catheter 导管功能评估（抽回血）导管穿刺期间导管留置期间C- Clear 冲管L Lock 封管A-C-L流程第9页，共54页。抽回血-每次输液治疗前穿刺期间-评估导管是否已被恰当放置留置期间-评估导管是否通畅及导管功能抽回血困难？无回血-导管功能部分或全部丧失观察输液速度冲、封管是否困难Assess-导管功能评估第10页，共54页。A- Assess导管功能评估C- Clear

4、冲管：将导管内残留的药液和血液冲入血管L Lock 封管A-C-L导管维护最佳实践标准第11页，共54页。美国INS指南维持通畅避免药物间反应 药物间存在配伍禁忌药物沉淀在导管内形成堵塞输液期间、输液结束后冲管C-冲管的目的保持导管通畅规避药物配伍禁忌第12页，共54页。正压、脉冲式冲管涡流形成-最佳冲洗导管效果C-冲管的方法静脉推注层流脉冲式冲管-湍流第13页，共54页。并发症导管堵塞血液凝结药物沉积CRBSI机械阀TPN/ 输血未充分、规范冲管的后果第14页，共54页。A- Assess导管功能评估C- Clear 冲管L- Lock 封管：输液完毕或在两次间断的输液之间，需用封管液封管，

5、维持导管通畅。A-C-L导管维护最佳实践标准第15页，共54页。通过相应的手法，给予导管正压，确保留置导管内充满封管液，无药液或血液残留保持导管性能良好功能、通畅封管方法-正压封管第16页，共54页。针尖斜面保留在肝素帽内，当推注封管液剩余0.5ml时，边推液边拔针头，推液速度大于拔针 速度。正压封管-无小夹子+肝素帽第17页，共54页。推封管液至剩余0.5ml-靠近穿刺点夹闭小夹子-分离注射器或冲洗器正压封管-小夹子+无压输液接头第18页，共54页。推封管液至剩余0.5ml分离注射器或冲洗器-靠近穿刺点夹闭小夹子。正压封管-小夹子+正压输液接头第19页，共54页。患者安全问题 预防气体栓塞维

6、持导管腔内的正压效果，预防血液回流至管腔断开或者置换输液器、延长管、附加装置、无针接头等夹闭导管夹的意义-小夹子或拇指夹第20页，共54页。无论应用一腔或多腔均需每腔进行维护第21页，共54页。不仅仅是导管维护流程识别、判断、甚至处理导管留置相关并发症护士人人需要掌握第22页，共54页。重PICC、CVC、Port，轻留置针大部分医院，留置针的应用仍占主导地位临床一线护士能完整复述ACL流程者所占比重不理想临床实际-导管维护主体流程：C-L或L第23页，共54页。第24页，共54页。导管留置常见并发症常见并发症感染性（CRBSI）非感染性（静脉炎，渗出/组织坏死，堵管）第25页，共54页。CR

7、BSI定义 留置有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。感染性导管并发症-CRBSI第26页，共54页。外因可以规避或控制内因部分可以规避或控制外在因素导管相关因素：材质、附加装置、留置时间操作相关因素：穿刺部位、无菌操作规范、置管熟练程度其他因素：消毒液污染等内在因素年龄免疫功能：导管感染与免疫功能呈负相关其他部位感染经血流移行医生的内因：依法、规范行医！第27页，共54页。造成CRBSI的污染源病人皮肤医务人员的手导管输液接口污染（长期留置导 管）穿刺部位污染（短期留置导管）其他位置的感

8、染：疖、痈等输注液体污染第28页，共54页。非感染性-输液并发症第29页，共54页。化学性静脉炎原因：药物及溶液的刺激相关因素：1. PH值:82.渗透压:600mosm/L3.血液稀释不充足*输液速度过快 *小静脉VS粗导管4.留置时间长5.异物带入-消毒剂、滑石粉等6.刺激性药物输注后没有进行充分冲管第30页，共54页。渗出/坏死原因：药物进入血管外所致相关因素：1.钢质穿刺针/导管材料过硬-刺破血管2.固定不良-导管滑脱、移动 3.关节部位穿刺4.穿刺相关因素-进针过快、带引导针送管5.药物刺激性-通透性 第31页，共54页。渗出/坏死相关因素：6.栓塞形成，导致液体从穿刺点溢出7.老龄

9、患者 *皮肤弹性差，皮下组织松驰，致固定不良，导管反复移动，穿刺点微小窦道形成。 *静脉弹性，穿刺点闭合不良8.穿刺点上段存在未愈合穿刺点9.穿刺局部松弛，隐秘性渗出 第32页，共54页。堵管-导管腔内堵塞原因血栓性药物沉淀机械性2011版CDC指南：关于导管相关性感染的指南指出预防导管相关血栓是减CRBSI的另一个有效途径。肉眼可见血栓第33页，共54页。管内血栓纤尾血栓附壁血栓纤维蛋白鞘第34页，共54页。导管表面纤维蛋白鞘形成条件穿刺时皮肤组织粘附在导管表面导管壁出现蛋白带第35页，共54页。纤维形成血小板与血细胞依附、聚集在蛋白带上纤维网状形成4小时内形成约1mm导管内壁及外壁都有纤维

10、蛋白鞘可能形成袖套状或为血栓的形成提供基础WBCPlatelets第36页，共54页。包裹性血栓组织学上看,纤维蛋白鞘和血栓是不同的层依赖患者的凝血状况血栓数天内会发生在纤维蛋白层上导管内壁血栓一样葡萄球菌易吸附纤维蛋白层，可能造成CRBSI第37页，共54页。药物沉淀因素两种或多种不相容药物/液体药物PH值变化管内沉淀形成脂肪乳沉积管壁内蜡状沉淀第38页，共54页。机械性原因外周/ 中长导管 导管打折 静脉瓣 静脉痉挛 输入较冷液体(输血) 输液袋滴空后出现压力的变化中心静脉导管导管移位 导管异位第39页，共54页。第40页，共54页。标准和指南CDC强烈鼓励使用预充式导管冲洗器2011版肿

11、瘤门诊患者静脉治疗指南，要求使用预充式导管冲洗器JCAHO 一次性使用的导管冲洗器是减少院内感染最重要的策略第41页，共54页。使用预充式导管冲洗器能够显著缩短操作时间，节省护理工作时间（7.9秒 vs 28.4秒）同时显著减少常规操作及正常工作环境中总感染的发生率。（10%3.3%）防止针刺伤发生第42页，共54页。BD 福徕喜 预式导管冲洗器螺口顶端设计无针连接 避免针刺伤活塞锁止环设计阻止冲洗液进入非无菌区域 避免冲洗液污染预冲的冲洗液消除手工配制中的污染降低院内感染发生率制药等级原料终端灭菌水平的冲洗液避免手工配制冲洗液的副作用第43页，共54页。定期使用生理盐水或肝素盐水冲洗血管通路

12、标准：何时冲管：每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管；每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触何时封管：在输液结束冲管之后，应该封管以减少血管通路装置阻塞发生的危险第44页，共54页。冲封管实践标准首选单次使用的小剂量装&预充式注射器；最小剂量要求：管腔内容积的2倍；PICC（4Fr）+延长装置 容积*2=2.66ml：外周留置针容积（20ml）*2=2.20ml：对于采血或者输液而言，可能需要更大的容量的冲洗液。第45页，共54页。冲封管实践标准注射器选择标准：注射器的大小应该遵照厂家要求；冲洗注射器的应选择对导管产生较小压强型

13、号；标准的3ml注射器产生的压强=55 p.s.l标准的10ml注射器产生的压强=19.75 p.s.l建议使用10ml管径的注射器用于冲封管。第46页，共54页。冲封管实践标准对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和/或封管液均不应含有防腐剂；成人和儿童患者使用每一次外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管；外周导管：生理盐水PICC，CVC：0-10u/ml 肝素盐水Port ：100u/ml肝素盐水透析导管：1000u/ml肝素盐水当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡糖糖注射液冲管，然后再用生理盐水/肝素盐水封管。由于

14、葡糖糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将去冲洗出管腔。SASH或SAS冲管方法可以保证药物与肝素或其他药物不相容时也不会混合。S=Saline S=生理盐水A=Administer medications A=输注药物S=Saline S=生理盐水H=Heparin(if using) H=肝素盐水第47页，共54页。冲封管实践标准护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽回血。在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力冲洗导管。对于术后患者需要使用肝素盐水封管液应谨慎，倘若使用，建议从术后第4天到第14天或者一直到停用肝素盐水为止，每2-3

15、天监测一次血小板计数，监测肝素导致的血小板减少症的发生。第48页，共54页。小结冲封管实践标准A-C-L是导管维护的金标准评估判断导管功能是否健全；冲洗避免药物间的相互作用，保持导管功能健全；封管正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lock=正压、有效、安全的封管第49页，共54页。第50页，共54页。静脉导管的维护：敷料的更换应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性。无菌透明敷料应至少每7天更换一次，无菌纱布敷料应至少每2天更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。第51页，共54页。敷料的更换无菌敷料应用于所有的血管通路装置；如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料。透明的半透膜敷料（TSM）应该每5-7天更换1次；纱布敷料应该每2天更换1次。透明敷料之下放置纱布敷料应被视为是纱布敷料，应每2天更换一次。应透过完整的敷料每天仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛。第52页，共54页。PICC、CVC更换敷料频率：置管后48小时内每5-7天一次（日