硝酸酯类药物的三大应用、六项注意

1、硝酸酯类药物的“三大应用、六项注意”硝酸酯类是心血管常用药物，广泛应用于冠心病、心力衰竭、高 血压等疾病的治疗，但硝酸酯类的临床应用仍存在一些不规范或易被 忽视的方面，限制了其疗效的充分发挥，甚至导致不良事件的发生。 本文总结了硝酸酯类药物的“三大应用”及“六项注意”。硝酸酯类的药理学特性硝酸酯类药物通过提供外源性一氧化氮 （NO分子而起到扩张静 脉、小动脉、冠状动脉的作用，是非内皮依赖性的血管扩张剂，无论对于正常血管还是内皮已损害的血管 （动脉粥样硬化性）均可起到扩 张作用。还可通过促进合成前列环素（PG、抑制血栓素A2（TXA2、 增加血小板内环磷酸鸟甘（cGMP浓度从而起到抗血小板聚集、

2、抗栓 作用。止匕外，可通过抑制血管平滑肌增殖、延缓心室肥厚及心室腔扩 张而改善心室重构。临床常用硝酸酯类药物的分类：硝酸甘油（NTG；二硝酸异山梨酯（ISDN如消心痛、异舒吉等）单硝酸异山梨酯（ISMN如依姆多、鲁南欣康、异乐定等）；戊四硝酯（已很少应用）。常见硝酸酯类药物的药代动力学特性见表1药物睇常用剂量（-）起效日寸间G%）药瓶域时向舌F吉服ffTG工C入口203。in三省服卬旧5花nin口服琦阳10-00 bid, ud2y h口服巧NN击hid30-603-S k60-120 我60-901014 h翁江：: rritr OEl-rcerin, t 白螃甘阳；IStK: isosor

3、bide cinitlate ,fi 白筋导力梨阳绅士 ISO :iao?ci aide E-mononitrate,亘硝酸异_1_梨酯第1SP.!恃续森欣需要注意的是，并非所有的硝酸酯类均适合静脉制剂，ISMN静脉 应用后，起效、达峰、达到稳态的血药浓度时间均明显延迟于静脉应 用NTG ISDN以及同等剂量的口服制剂，且其半衰期长，存在药物蓄 积风险，为临床治疗带来极大的不确定性，因此指南中已建议摒弃ISMN静脉应用。NTGT要丙二醇、乙醇等有机溶剂作为助溶剂才可以 制成针剂溶液，使用过程中需注意助溶剂可能与其他药物产生相互作 用。ISDN（异舒吉）无助溶剂，是等张水溶性溶液，对血管壁刺激小

4、， 无需稀释可直接给药。“三大应用”：硝酸酯类药物的“三大应用”分别是：冠心病、心力衰竭、高血 压.冠心病：在稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、冠状动脉痉挛、无痛性心肌 缺血、急性心肌梗死中均可使用。?对无禁忌的进行性缺血患者，可立即舌下含服1片硝酸甘油，之后可每隔5分钟追加给药，最多3次，同时评估静脉 应用NTG勺必要性。?对缺血持续存在、合并高血压或肺水肿的患者建议静脉 滴注NTG起始剂量为510g/min ,每3-5分钟递增一次剂 量，520区g/min/次，剂量上限一般不超过200区g/min。剂量 的调整主要依据：1.患者缺血症状/体征改善与否，2.是否达到 血压效应。若患者的缺血症状或

5、体征减轻，毋需为达到血压效 应而继续增加剂量。倘若缺血症状或体征没有减轻，则逐渐增 加剂量直至出现血压效应。既往血压正常者，NTG递增剂量时不应将收缩压(SBP降至 110mmHg基础为高血压者，平均 动脉压(MBP的下降不应超过25%需要强调的是，连续静脉 滴注NTG2初、时，即可产生耐药，若患者临床缺血症状或体征 已消失，应避免再持续使用静脉NTG应逐步减量，直至停用静 脉制剂，并向非耐药剂型的口服药过度。?对于急性缺血者，也可静推异舒吉1mg每3分钟1次， 如血压下降，下一次剂量可于 5分钟后合适情况下给予，直至 疼痛缓解或平士动脉压下降520斌收缩压不低于100mmHg 之后可给予异舒

6、吉静脉滴注维持，常用剂量为1.255mg/h。静脉应用时头痛、心率增快副作用似乎轻于硝酸甘油。长期应用口服硝酸酯类者，应避免骤然停用，防止出现反跳性冠 状动脉痉挛，使心肌缺血恶化，造成严重后果。.心力衰竭：(1)慢性心力衰竭：硝酸酯类可显著扩张静脉、轻度降低动脉血管阻力，减轻心脏前、后负荷，因此可用于在利尿剂、B受体阻滞 剂和ACEI或ARB标准治疗的基础上，仍存在明显的充血性症状的 慢性心力衰竭患者。常用中、长效口服制剂，对收缩性心力衰竭或舒 张性心力衰竭均有效。部分研究表明其还有抑制心肌和血管增殖，遏 制左心室重塑的作用。(2)急性心力衰竭：常用静脉制剂，通过扩张容量血管，降低 心脏前负荷

7、而迅速减轻肺充血，尤其适用于合并高血压、冠脉缺血和 重度二尖瓣关闭不全的急性心力衰竭。由于急性心力衰竭时往往存在 “NTG氐抗现象”，硝酸酯类的用量较常规用量大。有文献报道，急性心肌梗塞引起心源性休克时，可用 NTG 5 10mg+10葡萄糖液10ml IV,注射时间510min,可重复1次，继以 维持静点。急性肺水肿时，ISDN 3mgIV,每5min一次，症状缓解后 继以 110mg/h 静点，最大量 20mg/h。ISDN 3mg IV,每 5min一次 + 少量速尿”较“速尿 80mg iv ,每5min一次+ISDN 16mg/h静点安 全有效。.高血压：硝酸酯类主要用于高血压危象和

8、围术期控制性降压，尤其适合合并心肌缺血、心力衰竭的高血压患者，因此常用静脉NTG常用剂量从5g/min起始，用药过程中持续严密监测血压，切忌使血压急剧 过度下降，应根据血压变化，逐渐递增剂量，推荐的剂量范围为5100 w g/min。“六项注意”1.应用硝酸酯类需注意头痛副作用：?发生率约20-30%,是导致硝酸酯类停药的首要原因。主 要原因是硝酸酯类药物通过释放一氧化氮 （NO ,使得脑血管舒 张，从而引起搏动性头痛。?处理：根据头痛程度，如果患者能够耐受，大部分服药12周后头痛可自行缓解。如果头痛难以忍受，立即停药或逐 渐减量直至停药，也可加用对症止痛药起到过渡作用。?预防：头痛的发生与硝

9、酸酯类的应用呈时间和剂量依赖 性预防头痛，可从小剂量（减半甚至更小剂量）开始逐渐增加， 直到达到最佳疗效而无明显不良反应。2,应用硝酸酯类需注意其耐药性：硝酸酯类的耐药性是指连续使用硝酸酯后其药理学作用迅速减 弱乃至消失的现象。主要通过“偏心给药法”减少耐药性的发生。所 谓偏心给药就是在每天最后一次给药到次日第一次给药的时间间隔 要相对比较长，留出充分的空白时间（多在 8小时以上），频繁在夜 间或凌晨发作的患者，可于睡前或凌晨服用一次硝酸酯类药物， 白天 则留出相应空白期。不同患者不同时期对硝酸甘油敏感性不同，口服 中长效硝酸酯者，如心绞痛发作时含化硝酸甘油有效，即可考虑增加 硝酸酯剂量。3,

10、应用硝酸酯类需注意其在治疗疾病中的地位：硝酸酯类药物主要用于改善缺血、心衰症状，尚无改善心血管疾 病预后的证据。在应用硝酸酯类药物的同时，应尽可能加用可明确改善患者预后的（3受体阻滞剂和/或ACEI。当出现血压降低等情况，限制上述药物的合用时，应减小、必要时停用硝酸酯，为 B受体阻 滞剂或ACEI的使用提供空间。4,应用硝酸酯类需注意其禁忌症：硝酸酯禁用于以下情况：? SBR: 90mmH或发病后血压较基线水平下降幅度超过30mmHg,上者；?在容量不足或急性下壁合并右室梗死者亦不宜使用?梗阻型肥厚型心肌病、重度主动脉瓣狭窄的患者?硝酸酯慎用于心包填塞或缩窄性心包炎和重度二尖瓣 狭窄的患者，因

11、其扩张容量血管床，减少回心血量，使已经下 降的舒张期灌注压进一步降低，导致心输出量更加低下?禁止与磷酸二酯酶抑制剂（如西地那非）合用?硝酸酯类药物可引起颅内压升高，降低脑组织灌注压， 出血性或缺血性卒中伴高血压患者慎用?青光眼慎用5,注意与硝普钠的区别：硝酸酯类药物与硝普钠作为血管扩张剂均为控制急性左心衰的 首选药物之一。?但不建议硝普钠用于冠心病所致心衰。硝普钠因扩张微 动脉作用易导致冠脉“窃血”现象，而硝酸酯类药物在临床常 用剂量范围内无冠脉“窃血”现象发生；?此外硝普钠还可产生羟自由基及过氧亚硝酸根而致脂质过氧化，出现细胞水平的毒性作用；肝肾功能不全患者由于 硝普钠代谢及清除受到影响，易致富化物蓄积，所以硝普钠不 宜用于肝肾功能不全的患者。?由于硝普钠良好的扩张动脉及静脉作用，降压作用明确, 可用于高血压伴急性左心衰的患者。硝酸酯类药物主要用于冠心病合并心衰的患者。6.心绞痛发作时应用硝酸甘油片的注意事项：心绞痛发作时，应用