皮肤性病学DermatologyandVenereology第四章皮肤性病的临床表现与诊断

1、皮肤性病学Dermatology and Venereology第四章 皮肤性病的临床表现与诊断皮肤的临床表现皮肤的诊断学第四章 皮肤性病的临床表现与诊断症状体征实验室检查 组织病理 变应原检测 微生物检测 第一节 皮肤病性病的临床表现一、 症状 瘙痒。见于皮肤瘙痒症、痒疹、神经性皮炎、荨麻疹、疥疮及湿疹等。此外，某些恶性肿瘤(如恶性淋巴瘤)、代谢性疾病(如甲状腺功能亢进、糖尿病)、慢性肾功能衰竭以及某些肝、胆和造血系统疾病等，亦常伴有剧烈瘙痒。疼痛、烧灼：常见于疖肿、丹毒、带状疱疹及结节性红斑等。麻木及蚁走感：见于麻风。二、体征即皮肤损害（皮损、皮疹）。是看到或摸到的皮肤及粘膜损害。 原发损

2、害：皮肤病理变化直接产生的最早损害。 继发损害：继发损害是由原发损害演变或因搔抓 感染所产生的损害。 但两者并非都能绝然分开的。例如：色素沉着斑在黄褐斑是原发性损害，在固定性药疹则是继发性损害。脓疱性银屑病的脓疱是原发的，但湿疹的脓疱则是继发感染引起的，因此，对某些皮损应根据具体情况进行分析。(一) 原发损害-斑疹(macule) 1、斑疹(macule) 局限性皮肤颜色的改变，既不隆起，也不凹下。直径大于2cm者称斑片（patch)。斑疹分4种:(1)红斑：由于毛细血管充血或扩张引起，压之褪色。分为炎症性和非炎症性两种，前者略肿胀，局部温度稍高；后者局部皮温不高。(2)出血斑：由于血液外渗至

3、真皮组织所致，压之不褪色。直径小于2mm者称瘀点，大于2mm者称为瘀斑。 (3)色素沉着斑：由于表皮或真皮内色素增多所致，人为的皮肤内注入外源性色素称纹身。(4)色素减退斑及色素脱失斑：由于皮肤内黑色素减少或脱失所致。前者如白色糠疹，后者如白癜风。 (一) 原发损害-斑疹(macule) 斑疹为局限性的皮肤颜色变化，既不高起也不凹陷。2cm称斑片(一) 原发损害-斑疹(macule) 红斑真皮内毛细血管扩张或充血(一) 原发损害-斑疹(macule) 紫癜出血斑2mm称瘀斑(一) 原发损害-斑疹(macule) 色素沉着斑色素增加(一) 原发损害-斑疹(macule) 色素减退斑色素减少(一)

4、 原发损害-丘疹(Papules)2、丘疹(papule) ：系限局性、隆起性、实质性损害，直径小于1cm，病变位于表皮或真皮浅层。形态：圆形、类圆形或乳头状；表面：尖顶、平顶或圆顶。可附有鳞屑。颜色：不同。 扁平而稍隆起，介于斑疹和丘疹之间者，称斑丘疹；丘疹顶端伴有小疱者称丘疱疹；伴有小脓疱者称丘脓疱疹。(一) 原发损害-丘疹(Papules)局限性、实质性、隆起的浅表损害直径1cm由真皮内炎细胞浸润或增生(表、真皮)所致(一) 原发损害-丘疹(Papules)扁平丘疹(一) 原发损害-丘疹(Papules)半球状丘疹(一) 原发损害-丘疹(Papules)表面粗糙的丘疹(一) 原发损害-丘

5、疹(Papules)菜花状丘疹(一) 原发损害-丘疹(Papules)斑丘疹(一) 原发损害-丘疹(Papules)丘脓疱疹(一) 原发损害-丘疹(Papules)丘疱疹(一) 原发损害-斑块（plaque)3.斑块（plaque)直径大于1cm的扁平、隆起的浅表损害较大或由多数丘疹融合而成(一) 原发损害-水疱4、水疱：为高出皮面内含液体的限局性、腔隙性损害。如疱内含浆液，呈淡黄色；疱内含血液，呈红色(血疱)；疱内含淋巴液则澄清透明。 损害可位于角质下、表皮中下部、或表皮下。 小疱(vesicle)：直径小于； 大疱(bulla)：直径大于。(一) 原发损害-水疱高出皮面内含液体的局限性、腔

6、隙性损害直径1cm称大疱(一) 原发损害-水疱水疱(一) 原发损害-脓疱(pustule)5、脓疱(pustule)：含有脓液的疱。可原发，亦可继发于水疱。大多由化脓性细菌感染所致，如脓疱疮；少数由非感染因素引起，如脓疱性银屑病。(一) 原发损害-脓疱(pustule)含有脓液的水疱(一) 原发损害-结节(nodule)6、结节(nodule)： 限局性、实质性损害， 深度：可达真皮或皮下组织。 形状：呈圆形或类圆形， 大小：为粟粒样至樱桃样。 可由真皮或皮下组织的炎症浸润(如瘤型麻风)、代谢产物沉积(如结节性黄色瘤)、寄生虫感染(如猪囊虫病)或肿瘤等引起。结节直径大于2cm3cm者称肿块(m

7、ass或tamer)。(一) 原发损害-结节(nodule)限局性、实质性、深在性损害真皮或皮下组织炎症浸润、代谢物沉积、肿瘤等所致直径2cm称肿块(一) 原发损害-结节(nodule)结节(一) 原发损害-结节(nodule)(一) 原发损害-结节(nodule)结节(一) 原发损害-囊肿(cyst)7、囊肿(cyst)：为内含液体、粘稠物质和其他成分的限局性囊性损害。呈圆形或类圆形，触之有弹性感。一般位于真皮或皮下组织，如皮脂腺囊肿。 (一) 原发损害-囊肿(cyst)内含液体、粘稠物质和细胞成分的局限性囊性损害，呈圆形或类圆形，触之有弹性感一般位于真皮或皮下组织(一) 原发损害-囊肿(c

8、yst)(一) 原发损害-囊肿(cyst)(一) 原发损害-风团(wheal)8、风团(wheal)： 真皮浅层水肿引起的暂时性、限局性、隆起性损害。颜色呈淡红或苍白色，大小不等，形态不一，边缘不规则，周围有红晕。常于数小时或10余小时内消退，消退后不留痕迹。自觉剧痒。如荨麻疹。(一) 原发损害-风团(wheal)(一) 原发损害-风团(wheal)(二) 继发损害-鳞屑(scale) 1、鳞屑(scale) ：即将脱落或累积增厚的表皮角质层细胞，其大小、厚薄及形态不一。如糠秕(如花斑癣)，有的较大而呈片状(如剥脱性皮炎)，有的干燥呈灰白色(如单纯糠疹)，有的油腻呈黄褐色(如脂溢性皮炎)。(二

9、) 继发损害-鳞屑(scale)角层细胞不正常脱落，大的落叶状，小的糠枇状(二) 继发损害-鳞屑(scale)(二) 继发损害-鳞屑(scale)(二) 继发损害-鳞屑(scale)(二) 继发损害-鳞屑(scale)(二) 继发损害-浸渍(maceration)2、浸渍(maceration)： 皮肤长期浸水或受潮湿所致的表皮松软变白、起皱。常发生在指(趾)缝等皱折部位。浸渍处如受摩擦，则可发生表皮脱落，形成糜烂。(二) 继发损害-浸渍(maceration)角质层吸收较多水份变软、变白(二) 继发损害-浸渍(maceration)(二) 继发损害-抓痕(excoriation)3、抓痕(e

10、xcoriation)： 瘙抓或摩擦所致的表皮或真皮浅层的缺损。表面常呈线条状或点状，可有血痂，愈后一般不留瘢痕。(二) 继发损害-抓痕(excoriation)(二) 继发损害-糜烂(erosion)4、糜烂(erosion)：表皮或粘膜上皮的缺损，露出红色湿润面。常由水疱或脓疱破溃，浸渍表皮脱落或丘疱疹表皮的破损等损伤所致。因损害表浅，尚有部分基底细胞未受损害，故愈后不留瘢痕。(二) 继发损害-糜烂(erosion)表皮或粘膜上皮的局限性缺损，愈后不留疤痕(二) 继发损害-糜烂(erosion)(二) 继发损害-溃疡(ulceration)5、溃疡(ulceration)：皮肤或粘膜深层真

11、皮或皮下组织的限局性缺损。其形态、大小及深浅病因和病而异。溃疡面常有浆液、脓液、血液或坏死组织。溃疡愈合后可形成瘢痕。(二) 继发损害-溃疡(ulceration)(二) 继发损害-溃疡(ulceration)浅溃疡(二) 继发损害-溃疡(ulceration)深溃疡(二) 继发损害-溃疡(ulceration)糜烂：表皮缺损溃疡:皮肤缺损达真皮甚至皮下(二) 继发损害-裂隙(fissure)6、裂隙(fissure)：亦称皲裂。系皮肤的线条状裂口。可伴有疼痛或出血。多发生于掌跖、指(趾)关节以及口角、肛周等处。(二) 继发损害-裂隙(fissure)(二) 继发损害-裂隙(fissure)(

12、二) 继发损害-裂隙(fissure)(二) 继发损害-痂(crust)7、痂(crust)：是由皮损表面的浆液、脓液、血液以及脱落组织等混合而凝成的附着物。其颜色可因内含成分不同而异。例如浆液性痂呈淡黄色、脓痂呈黄绿色，血痂则呈棕色或黑褐色。(二) 继发损害-痂(crust)皮肤表面渗出物（血液、浆液、脓液）+坏死脱落组织+细菌、真菌等混合干涸形成的附着物。 (二) 继发损害-痂(crust)(二) 继发损害-苔癣样变(lichenfication)8、苔癣样变(lichenfication)：亦称苔藓化。表现为皮肤限局性浸润肥厚，皮沟加深，皮嵴突起，表面粗糙，似皮革样，边缘清楚。常见于神经

13、性皮炎及慢性湿疹。(二) 继发损害-苔癣样变(lichenfication)皮肤局限性浸润肥厚、皮沟加深、皮嵴隆起，表面粗糙呈皮革样(二) 继发损害-苔癣样变(lichenfication)(二) 继发损害-萎缩(atrophy)9、萎缩(atrophy)：皮肤组织的一种退行性变引起的皮肤变薄。可发生于表皮、真皮或皮下组织。 表皮萎缩 真皮萎缩 皮下组织萎缩(二) 继发损害-萎缩(atrophy)(二) 继发损害-萎缩(atrophy)萎缩（真皮）(二) 继发损害-瘢痕(scar)10、瘢痕(scar)：真皮或真皮以下组织的缺损或破坏，经新生结缔组织修复而成。表面光滑，无皮纹，亦无毛发等皮肤附

14、属器，皮损缺乏弹性。 增生性瘢痕：增生明显而隆起者； 萎缩性瘢痕，局部凹陷，皮肤变薄，柔软而发亮。(二) 继发损害-瘢痕(scar)“顺口溜”皮肤损害记忆 “秋 风 结 伴 脓 水 中 流” 丘疹 风团 结节 斑疹 脓疱 水疱 囊肿 肿瘤 “狠 抓 养 军 萎 糜 加 懈 怠” 瘢痕 抓痕 溃疡 皲裂 萎缩 糜烂 结痂 鳞屑 苔藓化 课后总结 原发性损害 继发性损害斑疹皮肤颜色的改变糜烂限局性表皮缺损，愈后不留瘢痕丘疹实质性隆起，直径0.5cm，位置浅溃疡组织缺损达真皮以下，愈后留有瘢痕结节实质性损害，直径1cm，位置深皲裂皮肤失去弹性而致线状裂隙水疱含有液体的腔隙性隆起抓痕搔抓引起的表皮线状

15、缺损脓疱含有脓液的腔隙性隆起鳞屑脱落的角化上皮风团局限性、暂时性皮肤水肿结痂浆液、脓液、血液干涸形成囊肿含有半固体成份，有囊壁的肿物瘢痕新生结缔组织增生而形成肿瘤组织细胞的异常增生萎缩皮肤各层退行性病变苔藓化由反复搔抓所致的表皮增生、肥厚复习题 1.原发性损害和继发性损害各包括哪些?2.丘疹和结节，水疱和脓疱，糜烂和溃疡各有什么不同?第二节 皮肤病性病的诊断病史体格检查一、询问病史一般资料主诉：皮损部位+性质+自觉症状+病期现病史：初发时间- 诱因- 部位-皮疹性质-特征（数目、大小、形态、类型）-自觉症状-演变情况（速度、程度、顺序）-诊疗经过-疗效-不良反应-季节、气候、环境的影响-全身情

16、况-鉴别诊断。一、询问病史既往史：有无类似的疾病史和相关疾病， 药物 食物过敏史, 不洁性交史。个人史家族史皮肤科应重点询问病人有无自觉症状及持续时间、程度如何，皮损的好发部位及发生的先后顺序、分布情况、形态、色泽及起病前有无其他疾患或用过何种药物，有无全身症状，与季节、气候、生活及工作环境、饮食等是否有关，家庭中有无类似皮肤病，发病后诊疗情况及疗效如何。 二、体格检查视诊：分布、部位、性质、数目、大小、颜色、形态、表面、基底、内容物、排列、边界。要特别注意皮疹的下述特点。部位：某些皮肤病有一定的好发部位，如痤疮主要见于面部，四肢的皮损勿需考虑痤疮。形态：是斑疹还是丘疹、水疱、脓疱、溃疡，还是

17、其它疹形。分布：对称否排列：线状、簇集、播散等二、体格检查触诊：质地、深浅、温度、粘连、压痛、尼氏征。尼氏症nikolskys sign :某些皮肤病发生棘层松解时的触诊表现，可有四种阳性表现：1手指推压水疱的一侧，水疱沿推压方向移动；2手指轻压疱顶，疱液向四周移动；3稍用力在外观正常皮肤上推擦，表皮即剥离；4牵扯已破的水疱壁时，可见水疱周围的外观正常皮肤一同剥离。操作方法手指压手指推压水疱的一侧，水疱沿推压方向移动手指压手指轻压疱顶，疱液向四周移动用手推擦正常皮肤稍用力在外观正常皮肤上推擦，表皮即剥离牵扯已破的水疱壁时，可见水疱周围的外观正常皮肤一同剥离操作方法任何一种检查出现阳性,均表示棘

18、层松解征(+)或称为尼氏征阳性二、体格检查特殊体检：（1）玻片压诊法：将玻片用力压在损害上1020秒，炎症性红斑及血管瘤颜色可消失。寻常狼疮呈苹果酱色。 二、体格检查（2）皮肤划痕症：皮肤划痕三联症阳性。 可用来检查皮肤划痕症和荨麻疹方法:用钝器适当压力划皮肤315秒出现红色线条，由于真皮肥大细胞放的组织胺所致1545秒后出现红晕在红色线条两侧出现红晕，由于神经轴索反应13分钟后,白色风团划过处出现隆起，苍白色风团状线条，由于组织胺,激肽等引起的水肿所致皮肤划痕征二、体格检查（3）鳞屑刮除法：用于银屑病。主要用于有鳞屑的皮肤病,轻刮皮肤损害可了解皮肤损害情况。花斑癣寻常型银屑病银白色的鳞屑,薄

19、膜现象,点状出血第六章 其他常用实验室技术免疫病理 直接免疫荧光 间接免疫荧光 免疫酶标法棘细胞间IgG沉积成鱼网状寻常性天疱疮 基底膜带IgG线状沉积大疱性类天疱疮 真皮乳头IgA颗粒状沉积 疱疹样皮炎的直接荧光免疫检查结缔组织病中抗核抗体（ANA） 阳性率 均质型/周边型：有诊断意义 斑点型滴度与病情变化基本一致 核仁型 着丝点型均质型周边型斑点型着丝点型核仁型抗双链DNA抗体 dsDNA：病情活跃、肾病变第六章 其他常用实验室技术变应原检测斑贴试验。用于检查接触性过敏原。意义：检测接触过敏原的经典试验。 部位：前臂屈侧或背部。 时间：急性期后二周，试验前1周停服皮质类固醇，试验前2天停用

20、抗组胺药物。 方法：用4层1小纱布或市售斑贴铝制小室，涂上要试验的物质，贴敷后2448小时除去，观察皮肤反应，结果有(-)至(+)。区分刺激反应或变态反应。 第六章 其他常用实验室技术斑贴试验【结果与临床意义】1结果判定：2448小时后观察。 ：受试部位无任何反应； ：受试部位皮肤出现轻微瘙痒发红；+ ：受试部位皮肤出现单纯红斑、瘙痒；+：受试部位皮肤出现水肿性红斑、丘疹；+：受试部位皮肤出现显著红斑 、丘疹及水疱。2、临床意义阳性反应说明患者对受试物过敏，但应排除原发性刺激或其他因素所致的假阳性反应，假阳性反应者将受试物除去后，皮肤表现很快消失，而真阳性反应除去受试物后2448小时内皮肤表现往往可增强。阴性反应则表示患者对试验物无敏感