造影剂肾病风险评估以及预防

1、关于造影剂肾病的风险评估及预防第一张，PPT共六十六页，创作于2022年6月造影剂诱发的肾病1954年首次报道 1例骨髓性白血病患者静脉肾盂造影术后出现急性无尿。Bartels E et al. Acta Med Scand. 1954;150(4):297-302.使用造影剂的适应证越来越多+有造影剂肾病危险因素的病例数越来越多=造影剂肾病医疗卫生资源的负担越来越重第二张，PPT共六十六页，创作于2022年6月Kalra MK et al. J Comput Assist Tomogr 2004;28:S2S6.第三张，PPT共六十六页，创作于2022年6月造影剂肾病危险因素的趋势寿命延长，

2、人口老龄化医疗保健的标准更高(包括对诊断服务的需求更多)合并症更多“糖尿病成为流行病”医疗实践中的CIN比临床试验中多见 ?第四张，PPT共六十六页，创作于2022年6月调查的问题造影剂肾病的定义是什么?造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗?怎样识别有造影剂肾病危险的患者?造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响?什么时候要咨询肾脏病医生?欧洲泌尿生殖放射协会向其会员发放的调查问卷第五张，PPT共六十六页，创作于2022年6月调查的问题造影剂肾病的定义是什么?造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗?怎样识别有造影剂肾病危险的患者?造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响?什么时候要咨询肾脏病医生?第

3、六张，PPT共六十六页，创作于2022年6月造影剂肾病的定义用造影剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重，未发现其他原因SCr升高25%或者绝对值升高0.5 mg/dL (44.2 mol/L)用造影剂后2448小时发生，多数情况下5-7天后SCr达到高峰，7-10天内恢复正常Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389.第七张，PPT共六十六页，创作于2022年6月调查的问题造影剂肾病的定义是什么?造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗?怎样识别有造影剂肾病危险的患者?造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响?什么时候要咨询肾脏病医生?第八张，PPT共六十

4、六页，创作于2022年6月造影剂肾病的发生率几乎所有使用血管内对比剂的患者都可能出现轻微、短暂的肾功能变化（Katholi RE, et al. Radiology 1995, 195: 17-22 )前瞻性研究发现，无其他危险因素的情况下，发生肾功能衰竭的危险性平均平均为3% ( Rudnick MR, et al. Semin Nephrol, 1997, 17:1526 )一项大规模的观察研究报告1826例心血管造影的患者中造影剂肾病的发生率为14.5（ Mccullough PA, et al. Am J Med 1997, 103:368-375 )Mayo Clinic regis

5、try研究所对7586例行冠脉造影术的病人进行跟踪随访，有3.3%的病人发生了造影剂肾病，其中20人需要行血液透析，22在住院期间死亡。 ( Hiz Rihal CS, et al. Circulation, 2002, 105(19): 22592264 )第九张，PPT共六十六页，创作于2022年6月造影剂肾病的发生率Parfrey PS et al. N Engl J Med 1989既有肾功能不全又有糖尿病的患者中高达50%肾功能不全血肌酐398umol/L时，造影剂肾病的发生率可达90。当血肌酐442umol/L时， 50以上的病例呈不可逆转的永久性肾功能损害。第十张，PPT共六十六

6、页，创作于2022年6月造影剂肾病是医院获得性肾功能不全的第三位最常见的原因1978/79 2262例连续检查的患者中有129例次肾功能不全的原因例次数1. 肾脏灌注降低54 (42%)2. 大手术23 (18%)3. 造影剂16 (12%)1996 4622例连续检查的患者中有380例次肾功能不全的原因例次数1. 肾脏灌注降低147 (39%)2. 药物61 (16%)3. 造影剂43 (11%)Hou et al. Am J Med 1983. Nash et al. Am J Kidney Dis 2002第十一张，PPT共六十六页，创作于2022年6月用LOCM进行CT检查后的造影剂肾

7、病NSCrGFRCIN %Tepel, 2000422123421Kolehmainen, 2003252422916Lufft, 200233157639Garca-Ruiz, 200450258304汇总的加权数据*12CIN: SCr升高幅度44 mol/L 或 25%* 根据每个研究中的病例数Nyman U et al. Acta Radiol. 2005;46:830-842第十二张，PPT共六十六页，创作于2022年6月CT中的造影剂肾病发生率与肾功能不全的关系GFR= 34296330第十三张，PPT共六十六页，创作于2022年6月调查的问题造影剂肾病的定义是什么?造影剂肾病对做

8、CT的患者来说是个问题吗?怎样识别有造影剂肾病危险的患者?造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响?什么时候要咨询肾脏病医生?第十四张，PPT共六十六页，创作于2022年6月高危因素有下列疾病或病症的患者可能容易发生CN慢性肾功能不全 独立高危因素 CN X20倍糖尿病慢性肾病(CKD)充血性心衰高龄糖尿病和CKD病史第十五张，PPT共六十六页，创作于2022年6月8mg 7mg6mg5mg4mg3mg2mg1mg 20ml 40ml 60ml 80ml 100ml GFR和SCr之间的关系Scr mg/dlGFR ml/min第十六张，PPT共六十六页，创作于2022年6月肾功能的测量Cockc

9、roft & Gault (C&G)估计肌酐清除率的公式 (mL/min)(140-年龄) x 体重 (kg)72 x SCr (mg/dL)x 0.85 (如果是女性)4个变量MDRD估计 GFR (mL/min/1.73 m2)186.3 x SCr -1.154 x 年龄-0.203 x (0.742, 如果是女性) x (1.21, 如果是黑人)C&G和MDRD公式都能合理地得出GFR的准确估计值MDRD, 肾病的饮食调整Coritsidis GN. Available at:/internalmed/nephro/webpages/Part_A.htm. Lamb EJ et al.

10、 J Am Geriatr Soc 2003;51:1012-1017.Manjunath G et al. Available at: /issues/2001/12_01/manjunath.htm. 第十七张，PPT共六十六页，创作于2022年6月S女士78岁Cr 157mol/L (1.78 mg/dL)第十八张，PPT共六十六页，创作于2022年6月S女士: 根据MDRD计算其肾小球滤过率AgeCreatinineMDRDmL/min/1.73m2MS PowerPoint slide 2003 Stephen Z. Fadem, M.D. and Brian Rosenthal.A

11、ll rights reservedLevey AS et al. Ann Intern Med 1999;16:461-470, J Am Soc Nephrol 2000; Sep (11): A0828. NKF K/DOQI Guidelines Chronic Kidney Disease第十九张，PPT共六十六页，创作于2022年6月S女士GFR (mL/min/1.73m2)I期90 (有肾脏损害)II期60-89 (有肾脏损害)III期30-59IV期15-29V期9029664.3213.832319.84.330-5919.84.340.90.21

12、5-290.90.250.90.215或透析0.90.2根据欧盟人口460,000,000按美国的百分率计算 /wiki/European_union第二十一张，PPT共六十六页，创作于2022年6月高危患者剖析有下列疾病或病症的患者可能容易发生CN慢性肾功能不全 独立高危因素 CN X20倍糖尿病慢性肾病(CKD)充血性心衰高龄糖尿病和CKD病史有多个危险因素时CIN发生率升高，并且随着危险因素的数量增多而升高第二十二张，PPT共六十六页，创作于2022年6月CT前的危险性评估低危患者无肾功能损害病史 Cr 120 mol/L高危患者肾功能损害：GFR 70岁糖尿病前72小时中用过对比剂充血

13、性心衰肝硬化肾病综合症Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689.外周血管疾病用利尿剂，特别是呋塞米肾毒性药物高血压高尿酸血症或高胆固醇血症多发性骨髓瘤第二十三张，PPT共六十六页，创作于2022年6月(Gleeson T. AJR Am J Roentgenol. 2004.)调查表中的问题：你是否有过过敏反应（如海鲜活昆虫叮咬过敏）？（女性）你是否会怀孕？说明上次月经的日期你是否有糖尿病？如果有，你是否服用二甲双胍片？你是否患过肾病（如果有，请注明）？你是否有下列情况：心衰高血压高胆固醇痛风肝病多

14、发性骨髓瘤据你所知你目前是否正在用下列药物：抗炎药免疫抑制剂抗生素抗真菌药另有其他请注明第二十四张，PPT共六十六页，创作于2022年6月调查的问题造影剂肾病的定义是什么?造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗?怎样识别有造影剂肾病危险的患者?造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响?什么时候要咨询肾脏病医生?第二十五张，PPT共六十六页，创作于2022年6月造影剂肾病的后果CN是医院获得性肾功能不全的主要原因之一可导致下列任何一种后果或所有后果：出院延迟永久性肾脏损害透析患者死亡率升高Dangas G et al. Am J Cardiol 2005;95:13-19. 第二十六张，PPT共六十

15、六页，创作于2022年6月CIN相关的并发症Gleeson et al. Br J Cardiol (Acute Interv Cardiol) 2004;11:53-61.肺水肿脓毒症高钾血症代谢性酸中毒高磷血症第二十七张，PPT共六十六页，创作于2022年6月造影剂肾病住院死亡率McCullough PA et al. Am J Med 1997;103:368-375.出现急性肾衰(ARF)的患者中，特别是有糖尿病的患者中，住院死亡率大大升高P 死亡率升高向肾病医生咨询的情况不常见造影检查前的危险性评估有可改进的地方第二十九张，PPT共六十六页，创作于2022年6月对比剂进入肾脏肾小球滤

16、过对比剂分子在尿中浓缩，用药后4小时达到200-500mg/ml对比剂不经肾小管吸收和分泌尿的高渗状态增加肾小管内的静水压肾小球滤过率降低刺激肾小球/肾小管反馈机制肾脏小动脉收缩肾脏总血流量减少渗透压效应血流动力学效应残留的血流从髓质部分流到皮质部肾小管上皮的代谢需求增加肾小管的缺血损伤直接毒性作用肾脏工作效率降低对比剂诱发的肾病 酶从尿中排泄 血清肌酐清除率降低化学毒性对比剂肾病的发生机制第三十张，PPT共六十六页，创作于2022年6月18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290血液2000造影剂的渗透压HOCM, 高渗造影剂; LOCM, 低渗造影剂; IOCM, 等

17、渗造影剂0500100015002500渗透压 (mg I/mL)第三十一张，PPT共六十六页，创作于2022年6月H2O2H2OH2O1H2OH2O3对比剂血容量增加血容量增加Adapted from Swanson DP et al. In: Pharmaceuticals in Medical Imaging: Radiopaque Contrast Media, Radiopharmaceuticals, Enhancement Agents for Magnetic Resonance Imaging and Ultrasound. Macmillan; 1990.高渗造影剂引起的渗

18、透压梯度造成的生理后果第三十二张，PPT共六十六页，创作于2022年6月对比剂对人体血细胞的渗透压作用高渗2000+mOsm/kg H2O离子型低渗600非离子型低渗844等渗290盐水与血液等渗Courtesy of G. Nash, Department of Physiology, University of Birmingham Medical School高渗等渗第三十三张，PPT共六十六页，创作于2022年6月造影剂肾病的预防 第三十四张，PPT共六十六页，创作于2022年6月造影剂肾病的问题有多大?“虽然为了降低CN发生率已经做了大量的努力，但临床试验中得到的最好结果是发生率2%

19、-5%。很可能临床实践中的发生率要高得多，因为临床实践中没有采取严格的预防措施。”Richard Solomon, MD, Professor of Medicine and Chief of the Division of NephrologyUniversity Health Center, Fletcher Allen Health Care, Burlington, Vt. 第三十五张，PPT共六十六页，创作于2022年6月调查的问题:CT检查中降低CIN的策略补液 停用肾毒性药物N-乙酰半胱氨酸造影剂的用量（体积）造影剂的选择第三十六张，PPT共六十六页，创作于2022年6月调查的问

20、题: CT检查中降低CIN的策略补液 停用肾毒性药物N-乙酰半胱氨酸对比剂的用量（容积）对比剂的选择第三十七张，PPT共六十六页，创作于2022年6月盐水静脉补液比无限制口服补液的CN发生率低Trivedi HS et al. Nephron Clin Pract. 2003;93:c29-c34.P=0.005平均的基线CrCl: 79.6 31.9 mL/min; CIN的定义是48小时内肌酐比基线值升高44.2 mmol/L0.9%盐水滴注24 h (1 mL/kg/h) 从插管前12小时开始1/279/26第三十八张，PPT共六十六页，创作于2022年6月预防CN:生理盐水(0.9%)

21、与半张盐水(0.45%)静脉补液的比较Mueller C et al. Arch Intern Med. 2002;162:329-336.P=0.04CIN的定义是在24 或48小时内血清肌酐比基线值升高 44.2 mmol/Ln=698n=685第三十九张，PPT共六十六页，创作于2022年6月目的: 明确静脉补充等张NaHCO3溶液在预防CIN方面是否优于 0.9%的盐水设计: 前瞻性随机对照试验，119例患者非急性暴露于含碘对比剂患者接受: 154 mEq/L NaHCO3 或者0.9%盐水，推注，用造影剂之前1 h 剂量为3 mL/kg/h，造影检查术后按1 mL/kg/h剂量用6

22、h入选标准: SCr 1.1 mg/dL排除标准: 用多巴胺、FNP、NAC或甘露醇的患者 主要终点: 48小时SCr升高25%Merten GJ et al. JAMA. 2004;291:2328-2334.第四十张，PPT共六十六页，创作于2022年6月用NaHCO3补液的患者中CIN发生率降低Merten GJ et al. JAMA. 2004;291:2328-2334.8/591/60P=0.02第四十一张，PPT共六十六页，创作于2022年6月研究的局限性只有一个研究单位没有对研究者设盲样本量小试验提前停止所有结果取决于1个事件的差别需要在更大规模的多中心试验中进行验证第四十二

23、张，PPT共六十六页，创作于2022年6月小结: 给有CIN危险的患者补液用盐水静脉补液不无限制的口服补液好生理盐水比半张盐水好碳酸氢钠?补液多长时间，之前和之后?第四十三张，PPT共六十六页，创作于2022年6月在做CT的高危患者中预防CN静脉补液0.9%的盐水静脉滴注，速度100mL/h，在造影检查前4小时滴注; 检查后继续滴注24小时欧洲泌尿生殖放射协会 造影剂指南 2004第四十四张，PPT共六十六页，创作于2022年6月调查的问题: CT检查中降低CIN的策略补液 停用肾毒性药物N-乙酰半胱氨酸对比剂的用量（容积）对比剂的选择第四十五张，PPT共六十六页，创作于2022年6月哪些药物

24、是肾毒性药物?肯定要避免的非甾体抗炎药(NSAID)(包括COX-1抑制剂和COX-2抑制剂)氨基糖苷类药物环孢素FK-506两性霉素B危险性不明的药物ACE抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂长期用利尿剂Alamartine E et al. Eur J Intern Med. 2003;14:426-431; Evenepoel P. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2004;18:37-52; Heyman SN et al. Invest Radiol. 1999;34:685-691; Morcos SK et al. Eur Radiol. 1999;9

25、:1602-1613. 第四十六张，PPT共六十六页，创作于2022年6月在做CT的高危患者中预防CIN停用肾毒性药物造影检查前应当尽可能停用非必需的肾毒性药物 (如，NSAID)和利尿剂，最好提前2-3天就停用Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol. 2004 Dec;183(6):1673-89第四十七张，PPT共六十六页，创作于2022年6月调查的问题: CT检查中降低CIN的策略补液 停用肾毒性药物N-乙酰半胱氨酸对比剂的用量（容积）对比剂的选择第四十八张，PPT共六十六页，创作于2022年6月20项随机对照试验(RCT)的荟萃分析未能显示 N-乙酰半胱氨酸(NAC)有明确的益处作者 (参考文献)风险比 (95% CI)Nallamothu BK et al. Am J Med. 2004;117:938-947.第四十九张，PPT共六十六页，创作于2022年6月调查的问题: CT检查中降低CIN的策略补液 停用肾毒性药物N-乙酰半胱氨酸对比剂的用量（容积）对比剂的选择第五十张，P