妊娠合并心律失常

1、妊娠合并心律失常的处理女性心脏节律特点女性比男性具有较高的固有心率及较短的窦房结恢复时间。女性QTc间期比较长，有更高的长QT间期发生率，从而导致较高的尖端扭转性室性心动过速发生率。但心脏猝死的发生率较低。旁道现象的男女比高达2：1，但发生房室（AV）结折返性心动过速的女性则为男性的2倍。性别之间差异所产生的机制并未完全明确，但性激素和自主神经张力肯定发挥了影响 妊娠致心律失常机制妊娠可使心律失常易于发生机制与妊娠时的激素、血流动力学及自主神经功能改变有关： 1. 妊娠时雌激素及-人绒毛膜促性腺激素水平急剧上升。 2. 血流动力学改变，循环血量增加使心输出量增高到2倍，导致心肌拉长及心脏舒张末

2、容积增加。 3. 高水平儿茶酚胺浓度及肾上腺素受体敏感性增加使交感神经张力增高。心律失常症状：心悸心悸是妊娠期咨询心电生理专家的常见原因主诉心悸的孕妇中，76%的Holter记录无心律失常证据，多由妊娠时循环适应过程的窦性心动过速所引起。其余24%病人的心律失常多为良性。有心悸症状孕妇的无创性检查与非孕者基本相同，但需要谨慎进行负荷试验，曾有报道高强度运动会导致胎儿心动过缓。有指征行负荷试验者，建议在胎监下进行低水平负荷方案。发现有良性心律失常者，需消除其疑虑，建议避免刺激性饮食如咖啡因。妊娠期心律失常的常见情况室上性心动过速 心房纤颤与心房扑动 先天性心脏病合并心律失常 长QT综合征 室性心

3、动过速 植入性器械 心动过缓 室上性心动过速特点折返性室上速（SVT）是育龄妇女最常见的持续性心动过速的形式。一些非妊娠女性的阵发性SVT具有月经前期密集的特点。在这组病人中，SVT较容易在低雌激素水平时发生。目前妊娠期SVT发生率是有争议的: Tawan等报道妊娠期新发SVT发病率增加34%，SVT发作加重的比例达29%。 Lee等报道妊娠期间SVT发病率明显降低。 妊娠对旁道参与的心动过速的易化作用对房室结折返性心动过速的易化作用室上性心动过速非介入处理孕妇AV结依赖性心动过速急性发作的处理与其他成人大致相同： 1）首先尝试迷走神经刺激。若可成功终止，则无需其它的治疗。 2）若SVT持续，

4、根据ACC/AHA/ESC指南*，可选择腺苷iv。一项回顾性研究表明孕中、后期使用腺苷是安全的，孕前期使用腺苷的安全性尚不明确。同时应行胎儿心脏监护，以便及时发现胎儿心动过缓。 *Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman M M et al., “ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias execution summary”, JACC (2003);42: pp. 1,4931,531.室上性心动过速非介入处理3）腺苷失败，可用普奈洛尔

5、或美托洛尔iv。维拉帕米由于可能出现迟发低血压而应避免。4）若不能用药物终止，或病人发生血流动力学紊乱，应行电复律。除非心动过速发作变得频繁、严重或明显影响血流动力学，否则应避免维持用药。5）应排除甲状腺功能亢进症。室上性心动过速介入处理由于妊娠期间SVT发作会变得频繁，且此期间所有药物治疗均应暂停，应建议已知患SVT的女性在计划妊娠前接受经导管消融治疗。药物治疗无效或耐受性差的SVT孕妇，必要时也应选择介入治疗。应在孕中后期进行。在孕妇腹部放置防射线挡板并使用脉冲式射线机有助于减少对胎儿的辐射。心房纤颤与心房扑动 无心脏器质性疾病或内分泌异常者，妊娠期发生心房纤颤（Af）和心房扑动（Afl）

6、罕见。妊娠期新发Af或Afl，应排查先心病、风心病及甲亢 二尖瓣狭窄者，Af所引起的快速心室率会导致舒张期充盈时间缩短，造成血流动力学紊乱。 Af常见于房缺及心房外科术后疤痕形成的病人。 先心病孕妇对Af的耐受力取决于基础心脏病的程度*。*Mark S, HarrisL, “Arrhythmias in pregnancy”, in Heart Disease in Women, Wilansky S (editor), Churchill Livingstone,Philadelphia (2002); pp. 497514. 心房纤颤与心房扑动处理策略妊娠Af的处理主要是使用受体阻滞剂或地

7、高辛控制心室率。在许多情况下，病人会自动转复窦性。若不能快速自动转复，在Af发生48h内应考虑电转，以避免需抗凝治疗。血流动力学不稳定者也应考虑电转。电转时及刚结束后，应对胎儿进行监护。心房纤颤与心房扑动处理策略抗心律失常治疗仅用于复发性、明显影响血流动力学的Af或Afl。慢性Af患者，因会增加血栓栓塞性中风的风险，应予抗凝。华法林有致畸作用，孕早期禁忌。肝素因不通过胎盘，可选。有器质性心脏病、风湿性心脏病，以及既往有血栓栓塞事件者有特别高的中风危险*。 *Burkart T A, Conti J B, “Arrhythmias in the pregnant patient: evaluat

8、ion and management”, ACC Curr. J. Rev. (1999); 8:pp. 4144.先天性心脏病合并心律失常 先天性心脏病病人存活到成年的比例显著地增加了。目前，先心病发病率在患器质性心脏病的孕妇中占80%。先心病孕妇在妊娠期间频繁发作心律失常。这些孕妇多数曾接受矫正畸形的大手术，通常会涉及心房。大多数心律失常都是起源于心房的，包括缓慢性Afl、Af以及房速，室速罕见。 长QT综合征遗传性长QT综合征（LQT）中有症状的患者多数是女性。女性需在成年期终生用药。孕妇合并LQT的治疗曾面临很大的困难。Rashba等*对患LQT且曾经历过一次或多次妊娠的妇女的回顾性分

9、析表明，产后40周内发生心脏事件的风险性明显增加，但妊娠期无增加。 心脏事件定义为死亡、心脏骤停或晕厥。 *Rashba E J, Zareba W, Moss A J et al.,“Influence of pregnancy on the risk for cardiac events in patients with hereditary long QT syndrome”, Circulation (1998);97: pp. 451456.长QT综合征受体阻滞剂与心脏事件风险下降有独立相关性。推荐患LQT的女性在妊娠期和产后继续接受受体阻滞剂治疗。此时，防止母亲发生致命性心律失常所

10、带来的益处大大地超越了给婴儿带来并发症的风险。推测心脏事件在分娩后延迟发生的原因可能与分娩后心率逐渐恢复到基线水平，以及产妇因照顾婴儿而压力增加有关。妊娠期的心率增快反应对LQT患者提供了保护性作用。室性心动过速室性心动过速（VT）在妊娠期间是非常罕见的。大多数仅是起源于右心室流出道（RVOT）的新发VT，多发生在无器质性心脏病患者，通常是良性的。大多数VT事件与应激有关，受体阻滞剂有效。VT常在产后缓解，母婴均预后良好。室性心动过速 Nakagawa等*研究了11名经历过新发室性心律失常的女性。室性期前收缩（PVC）或VT的发生在妊娠期是平均分布的。每个病人的心律失常形态都是单形性的，73%

11、的病人的起源部位都是RVOT。所有病人的QT间期都正常。在产后，所有病人的VT都能缓解，大多数人的PVC明显减少。猜测可能是妊娠期间的血流动力学和神经内分泌改变导致室性心律失常发生。 *Nakagawa M, Katou S, Ichinose M et al., “Characteristics of new-onset ventricular arrhythmias in pregnancy”, J. Electrocard. (2004);37: pp. 4753. 室性心动过速与器质性心脏病及LQT有关的致命性室性心律失常比良性RVOT起源的VT的预后大大不同。对VT孕妇常用的评价方法

12、是通过ECG和超声心动图来明确是否有器质性心脏病或LQT。若无异常，特发性RVOT心动过速就是最可能的原因。心动过速形态单一、左束支传导阻滞和电轴向下支持这个诊断。对这种儿茶酚胺敏感性心律失常，若心动过速频繁发作并明显影响血流动力学，则受体阻滞剂是治疗选择。室性心动过速若病人患LQT，VT可能是尖端扭转性的，可能威胁生命。受体阻滞剂应当在妊娠期和产后持续使用。器质性心脏病也可能会增加母亲的心脏猝死危险。可能需要抗心律失常药物治疗，甚或植入心律转复除颤器（ICD）。电转复应当用于血流动力学不稳定的VT。对于较稳定VT的急诊治疗，可选利多卡因。植入性器械 据一多中心回顾性研究数据*以及晚近经胸植入

13、ICD及心内膜电极系统的经验，强烈提示妊娠不会增加ICD相关严重并发症的风险，也不会导致更多的ICD放电。 该研究纳入了44名植入ICD后怀孕的女性，75%在妊娠期无经历ICD放电，25%经历了ICD放电，其中7%经历了多次放电，无不恰当放电发生。在这些患器质性心脏病的女性中，89%的婴儿健康降生，仅4%的婴儿按妊娠时间算体重偏轻，2%死产。虽然96%带ICD女性的植入部位在腹部，且68%有心外膜电极，未发现导联断裂或ICD主体损坏。仅1例ICD因妊娠移位。 *Natale A, Davidson T, Geiger M J, Newley K, “Implantable cardiovert

14、er-defibrillators and pregnancy: A safe combination?”,Circulation (1997);96: pp. 2,8082,812. 植入性器械 仅有ICD并不应成为决定女性是否可以妊娠的顾虑，除非她的基础器质性心脏病是妊娠禁忌症。带ICD的女性经阴道分娩，仪器的放电治疗应保持开启状态，以便在致命性心律失常发生时能够及时处理。若进行剖腹产，则应关闭放电治疗，以避免在使用电刀时诱发不恰当的放电。植入性器械心动过缓在妊娠期间很少发生，无症状则无须治疗。症状性心动过缓或心脏传导阻滞需要植入永久性心脏起搏器。若妊娠期需要植入ICD或起搏器，应选择体积

15、最小的安装在胸部。电极可在超声引导下安放，或者使用射线防护挡板。 抗心律失常药物选择有一些病人需要使用抗心律失常药物。FDA制订了一份药物分类系统，根据对胎儿的危害大小分为A、B、C、D、X五个等级： A级对照研究表明无风险； B级没有证据显示对孕妇有危险，但动物实验显示有一定风险或没有足够的临床应用研究数据； C级缺乏在孕妇进行研究的资料，动物研究提示对胚胎有影响； D级有证据表明有风险，权衡利大于弊时可以应用； X级禁忌，即使有潜在益处也不能用。 由于未进行纳入孕妇的对照试验，目前还没有任何一种抗心律失常药列为A级药物。多数常用药物属于C级药。 药物选择SVT妊娠期预防性使用药物治疗SVT

16、，ACC/AHA/ESC指南*推荐首先使用地高辛或一种受体阻滞剂。 一个关于地高辛在妊娠期应用的长期记录提示在仔细监测下是相对安全的。 也可使用普奈洛尔或美托洛尔，但孕前期应尽量避免。阿替洛尔为D级药，不应使用。若一线药物无效，推荐考虑属于B级药的索他洛尔，无器质性心脏病的孕妇或可选用氟卡因。虽然奎尼丁在孕妇中的应用历史已久，但曾有关于胎儿副作用的报道。 *Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman M M et al., “ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricula

17、r arrhythmias execution summary”, JACC (2003);42: pp. 1,4931,531.药物选择VT 与心脏病有关的VT的预防性治疗，若受体阻滞剂不足以发挥疗效，可考虑索他洛尔。胺碘酮是D类药，也是一个已知有致畸作用的药物，只在严重的致命性心律失常无其它治疗选择时应用。 使用药物的监测若不能避免药物治疗，则应该遵循一些通用指南。反复监测病人的ECG和药物水平对减少药物毒性危险是很重要的。血浆药物浓度可在肾血流增加和肝脏代谢增加时发生意外变化。胃肠道吸收也可在妊娠时发生变化。致畸作用在妊娠的前8周风险性最大，应尽一切努力在妊娠期推迟使用抗心律失常药物。使用最低有效剂量可减少潜在风险。低剂量联合用药优于高剂量单药，因为副作用都是剂量依赖性的。如由可能，应使用具有长期记录的经典药物。 治疗策略在决定进行抗心律失常药物治疗时，应考虑母婴的风险/获益比。良性心律失常，即使有症状，也