孕妇营养健康调查问卷

1、 孕妇营养健康调查问卷A般信息1.个人基本信息请在相应位置打“V”姓名：性别：口男口女出生日期：电话：民族：宗教信仰：职业：血型：建档地点：建档时间：现在是怀孕第周基本体格信息身高（米）：体重（千克）：腰围（厘米）：BMI指数：血压：第一次：第二次：第三次：臀围（厘米）：腰臀比：视力：左眼：右眼:听力：四肢：脊柱颈椎：B疾病、家族遗传史及用药史1你是否患有以下疾病，诊断年月请填写具体日期疾病名称是否诊断年月贫血结核病心脏病肾脏病高血压咼血脂肝脏疾病糖尿病膀胱炎、肾盂肾炎性病皮肤病慢性胃炎胰腺炎胆囊炎阑尾炎子宫肌瘤卵巢囊肿哮喘痔疮心理疾病（包括抑郁症、焦虑症、强迫症、失眠症等）其它疾病（写出具体

2、名称）有无近亲史？口有口没有目前服用的主要药物：有没有做过手术？口有口没有药物过敏史:无一有一药名:_食物过敏史：口无口有食物名称：其他过敏原：口无口有过敏原名称:一个月之内的不适感觉：2您怀孕前的最后一次体检是什么时候？从未体检过一年前口3个月前口2个月前口1个月前丄周前刚刚一_3此次怀孕是第次。之前是否有过流产？口是口否4此次怀孕属于计划怀孕意外怀孕5.截止到今天，您参加了次产前检查？6在怀孕期间，您是否患有贫血？不贫血轻度贫血中度贫血重度贫血贫血但程度不祥不清楚7.您怀孕期间服用过下列哪些营养素补充剂?7.1叶酸制剂否是不清楚7.2钙制剂否是不清楚7.3铁制剂否是不清楚7.4碘制剂否是不

3、清楚7.5复合维生素否是不清楚7.6鱼肝油否是不清楚&你怀孕期间是否出现过下列情况:&1小腿痉挛否是不清楚&2妊娠咼血压综合征否是不清楚&3糖尿病否是不清楚.9.怀孕前有没有去做牙齿检查.？.有没有一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一10.现在有没有牙齿上的疾病（如龋齿、牙龈炎、牙周炎簣）?有一没有一不清楚一一一一您最后一次感冒是什么时候？现在依然在感冒一周前两周前一个月前两个月前口有口无服用抗生素。请写出服用药物的名称您最后一次发烧是什么时候？现在依然在发烧一周前两周前一个月前两个月前口有口无服用抗生素。请写出服用药物的名称您有没有过便秘的情况？口有口无（如选“无”第14、15题不需填写

4、）您现在是否还依然便秘？口是口否如果现在不便秘了用的是什么方法？调整了下饮食选取食疗方治疗食用保健品如碧生源等中药治疗西药治疗不清楚其他您有没有消化不良的现象？口有口无（如选“无”第17题不需填写）如果有消化不良的现象，是否知道是什么食物引起的？口不知道口知道，食物名称是除不卫生，变质，生冷的食物外，还有哪些食物会引起您的腹泻？口无口海鲜口橘子柿子牛奶酸奶口其他，食物名称是哪些食物会引起您的胀肚？口无口牛奶口豆腐口韭菜口其他，食物名称是2.家人的健康调查您母亲的身高体重BMI值（体重（kg）/身高的平方）您父亲的身高体重BMI值（体重（kg）/身高的平方）您爱人的身高体重BMI值（体重（kg）

5、/身高的平方）家族中有没有人得代谢性疾病的人群？口无口有（如选“无”第24题不需填写）得的是哪些代谢性疾病，以及和您的关系是什么？糖尿病，与您的关系是骨质疏松症，与您的关系是痛风，与您的关系是低血糖,与您的关系是高血糖，与您的关系是高血压，与您的关系是高尿酸血症，与您的关系是高血脂，与您的关系是其他，疾病的名称是与您的关系是C膳食调查25.依据日常的饮食习惯，估计以下食物的食用频次和一天摄入量，未食用的食物，请在“您的摄入量”项填写“0”食物名称次/周丨您的摄入参考摄入量（克/天）天）i大米类（如米饭、米粥等）谷面粉类（如馒头、面条、烙饼等）类I杂粮类（如玉米、小米、高粱、养麦、燕麦等）薯类丨

6、地瓜，马铃薯、木薯等i畜肉类及制品（如猪、牛、羊等）丨禽肉及制品（鸡、鸭等）类鱼及水产品蛋类及制品鲜奶或纯牛奶奶制品（如奶片、奶粉）豆制品（如豆腐、豆浆、豆干等）r根菜类（如萝卜、胡萝卜等）|_-I鲜豆类（菜豆、蚕豆、豌豆、绿豆芽、黄豆芽等）茄果、瓜菜类（如茄子、番茄、甜椒、黄瓜、南瓜等）葱蒜类（如大蒜、大葱、洋葱、韭菜等）嫩茎、叶、花菜类（如大白菜、油菜、菜花、竹笋等）水生蔬菜类（如慈菇、菱角、藕、茭白等）薯芋类（如豆薯、山药、芋头、姜等）干豆类（如黄豆、绿豆、黑豆、蚕豆等）类蔬菜类野生蔬菜类（如蕨菜、香椿、地肤等）新鲜水果（如香蕉、苹果、猕猴桃、草莓、葡萄等）腌制食物（如泡菜、酸菜、酱菜等

7、）熏烤类食物（如烤肠、烤羊肉串、熏鱼等）动物内脏（如肠、肚、肝、脑、肺等）动物性油脂食物（如奶酪、奶油、黄油等）食用甜点（糕点、巧克力、糖果等）坚果种子类丄杏仁、板栗、核桃、瓜子、花生等）一一一一i_饮用饮料（可乐、雪碧等）毫升/天每天的饮水量毫升/天平时饮水的种类？口白开水口矿泉水口纯净水口茶水口饮料更偏爱于哪种味道的食物？口酸味口甜味口苦味口咸味口辣味口无您每星期有几天吃早餐？多于5天45天23天少于2天您每星期在外就餐的频率？几乎都在外面多于15餐口1115餐口610餐口15餐无D生活方式1吸烟与喝酒您吸烟吗？口从不吸烟口吸烟口已戒烟（如选“从不吸烟”第31、32、33题不需填写）TOC

8、 o 1-5 h z31如吸烟，您平均每日吸烟量约为支；如戒烟，戒烟前2年，您平均每日吸烟量约为支您开始吸烟的年龄为岁您开始戒烟的年龄为岁和您一起生活或工作的人中是否有人吸烟？口是口否如果有，你平均每周和他们呆在一起的时间有多少天？口1-2天口3-6天口7天您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（被动吸烟）超过15分钟/天？几乎每天口平均每周45天口平均每周13天口平均每周V1天口否口不清楚您喝酒吗？（如选“从不喝酒”第38题不需填写）口从来不喝口喝口偶尔喝（平均每周1次）请写出以下类型的酒，您喝的频次和量是多少？（指过去一年通常的喝酒习惯）（1）红酒次/周，两/次（2）黄酒次/周，两/次（3）啤酒次

9、/周，两/次（4）白酒次/周，两/次（5）其它次/周，两/次2体力活动及运动锻炼过去一周内，您有多长时间从事重体力活动？（搬运重物赛跑游泳长时间健身操其他_共_=天;这几.天中，平均每天=分钟。_过去一周内，您有多长时间从事中等强度体力活动？（骑自行车乒乓球羽毛球交谊舞其他）共天;这几天中，平均每天分钟。过去一周内，您有多长时间从事步行活动？（散步您工作和出行时的步行其他）共天；这几天中，平均每天分钟。.42.过去二周内，你每天处于静坐状态的时间为?平均每天小小时。其它运动方式：，平均每周次，每次分钟。你的职业性体力运动属于：不太活动（如办公室等）轻度活动（如流水线工作等）中度活动（如安装工等

10、）重度活动（如炼钢、农业等）工种工作行为：口坐位口立位工作时间：每周工作天；平均小时/天睡眠您的睡眠习惯：早睡早起晚睡晚起晚睡早起早睡晚起不规律过去一个月您的总体睡眠质量如何？口非常好口尚好口不好口非常差过去一个月您每晚平均的实际睡眠时间有几个小时？小时，通常晚上点开始睡觉。过去一个月，您是否要服用镇静药（包括医生开的处方和自购药物）才能入睡？口不用服用口每周平均不足1次口每周平均1或2次口每周平均3次或更多您平均一周上几天夜班？口从不上夜班口12天口34天口56天口7天上夜班经常选用的交通工具是？开车摩托车自行车公共汽车地铁步行其他心理状况以下状况在多大程度上符合您的实际情况信息项完全不符合

11、比较不符合一般比较符合完全符合我很快乐我对将来充满希望即使家人或朋友帮助，我也不能摆脱忧伤我感觉孤独我经常感觉压抑或沮丧我容易情绪激动我生活很紧张我现在的工作压力很大5工作、居住环境53.您认为您的居住环境存在空气污染情况吗？（如大城市居住、工业区、交通干线附近）口是口否54.您经常自己炒菜做饭吗？口每周少于1次每周13次每周47次每周多于7次55.您炒菜时经常把油烧得很热后（如已冒烟）才开始烹饪吗？是否56您家里是否安装了抽油烟机（排烟良好）？是否57.您家中的冬季取暖方式是？口暖气燃煤炉其他58.您认为家中室内的空气存在污染情况吗？（如装修、新家具、附近餐馆或工厂等）口是口否59家中是否饲

12、养宠物？是口否生活中有没有经常接触到辐射（包括电脑、复印机、微波炉、电子仪器等）？口是口否生活中有没有经常接触到化学物质（包括酒精、溴、苯、可的松、铅、四环素等）？是口否每天使用计算机时间：V4小时/天48小时/天8小时/天附录1（摘自课件网络）：平衡膳食宝塔建议不同能量水平的各类食物参考摄入量（克/日）能量水平1600千卡1800千卡2000千卡2200千卡2400千卡2600千卡2800千卡谷类225250300300350400450大豆类30304040405050蔬菜300300350400450500500水果200200300300400400500肉类5050507575757

13、5乳类300300300300300300300蛋类25252550505050水产品5050757575100100烹调油20252525303030食盐6666666钙*(mg/d)铁*(mg/d)碘（卩g/d）锌(mg/d)硒（卩g/d）早期8001520011.550中期10002520016.550晚期12003520016.550孕前孕早期孕中期孕晚期维生素A(卩gRE/d)700800900900维生素D（卩g/d）551010维生素E（mga-生育酚/d）*14141414维生素B1(mg/d)1.31.51.51.5维生素B2(mg/d)1.21.71.71.7维生素B6(m

14、g/d)*1.21.91.91.9维生素B12(ug/d)*2.42.62.62.6维生素C(mg/d)100100130130泛酸(mg/d)*5.06.06.06.0叶酸(ugDFE/d)400600600600烟酸(mgNE/d)13151515胆碱(mg/d)*500500500500生物素(ug/d)*30303030食物类别孕早期孕中期孕晚期粮谷类200300400500400500大豆及制品50100100150肉蛋禽鱼150200150200150200蔬菜(绿叶)300400500500水果50100100200100200牛奶200250250250植物油202525附录2

15、孕妇膳食(摘自公共营养师基础知识教科书)1能量：非孕基础上增加200kcal/日2蛋白质：孕早、中、晚增加值分别为5g/日、15g/日、20g/日。3脂类：占总能量的20%30%4矿物质:钙：孕中1OOOmg/日，孕晚1200mg/日。UL值2000mg/日(2)铁：25mg/日。UL值60mg/日碘：200ug/0oUL值lOOOug/日(4)锌：非孕11.5mg/日，孕中后期16.5mg/日。UL值35mg/日维生素A：孕中晚期900ug/0oUL值2400ug/0维生素D：10ug/0oUL值20ug/0维生素E：14mg/日维生素K：2ug/kg体重维生素B1：1.5mg/日维生素B2

16、：1.7mg/日维生素B6：1.9mg/日叶酸:600ug/日孕早期膳食要点：a、按照孕妇的喜好，选择促进食欲食物。b、选择容易消化的食物以减少呕吐，如粥、面包干、馒头、饼干、甘薯等。c、少食多餐，想吃就吃。如睡前和早起时，坐在床上吃几块饼干、面包等点心，可以减轻呕吐，增加进食量。d、为防止酮体对胎儿早期脑发育的不良影响，孕妇完全不能进食时，也应静脉补充至少150g葡萄糖。e、为避免胎儿神经管畸形，在计划妊娠时就要开始补充叶酸400600ug/do孕中期膳食要点：A、补充充足的能量。孕46个月时，胎儿生长开始加快，母体子宫、胎盘、乳房等也逐渐增大，加上早孕反应导致的营养不足需要补充充足的能量。B、注意铁的补充。孕中期血容量及红细胞迅速增加，并持续到分娩前，对铁需要量增加。富含铁，吸收率又较高的食物，包括动物肝脏和血、肉类，鱼类。C、保证充足的鱼、禽、蛋、瘦肉和奶的供给。孕中期膳食构成：每日谷类350450g;大豆制品50100g;鱼、禽、瘦肉交替选用约150g，鸡蛋1个；蔬菜500g（其中绿叶菜300g）;水果150200g;牛奶或酸奶250g;每周进食1次海产食品，以补充碘、锌等微量元素；每