美国最新高血压治疗指引

1、美国最新高血压治疗指南美国高血压预防、监测、评估和治疗委员会（JNC ）于2003年第7 次报告时公布了美国的高血压治疗指南（以下简称JNC 7 ）这一指南是世界最权威的有关高血压的指导性文件，下面介绍一下有关此指 南的情况。背景JNC7指南为美国高血压预防、检测、评估和治疗联合委员会第七份 报告（简要版本）,2003 年5月在美国Journal ofAmericanMedical Association 第 289 卷 2560 至 2572 页上发 表。自从1997年JNC 6公布以来的6年间，全球已经有30多 个大规模高血压治疗临床试验获得结果。这些研究结果几乎一致地证 实，不论年龄、性

2、别、种族与社会经济状况如何，降低血压具有决 定意义的重要性，这些研究结果为制定新的较简易的治疗方案提供 了更充分的依据。美国高血压的知晓率、治疗率和控制率在近年来略 有改善，分别从10年前的68%、54%、27%增长到目前的70%、 59%、34%。虽然有所改善，但是治疗率和控制率仍然较低，控 制率与2010年预定达到的50%目标相差还较大，其中一个重要 原因是患者未得到有效的治疗，过去较复杂的评估与治疗方案相当 程度上妨碍了临床医师对人数众多高血压患者实施治疗。为了加速血压控制率提高的步伐，治疗指南应该与时俱进，汲取科学研究的 新成果，因此美国心、肺、血液研究院（NHLBI）的全国高血压教育

3、 项目(NHBPEP)协调委员会组织了专门的JNC 7起草组，制定 份简明、可操作性强的新指南。要点1调整血压分类新分类将血压水平分为正常、高血压前期、高血压 1级、高血压2 级。而过去的JNC 6将血压分为理想、正常、正常高值、高血压1级、 高血压2级和高血压3级。JNC 7的正常血压等同于过去的理想 血压收缩压 120mmHg(1mmHg=0.133kPa) 口舒张压 80mmHg; 将过去的正常血压(收缩压130mmHg和舒张压 180mmHg 或舒张压 A110mmHg世行合并(现在的高血压2级为收缩压 A160mmH或舒张压 100mmHg),认为2级与3级的治疗原则和 方案基本上相

4、同，过细分类对指导治疗的意义不大。2简化治疗流程将降压治疗对象分为无强制和强制治疗指征。在无强制治疗指征的1 级高血压患者，推荐大多数使用曝嗪类利尿剂，单独或者与其他 降压药物联合使用；也可以使用B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 (CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素n受体拮 抗剂(ARB)开始治疗;2级高血压患者，即血压水平的目标控制 值在20/10mmHg以上，应该采取2种降压药物联合开始治疗， 处方联合或者固定剂量联合，有利于血压在相对较短时期内达到目 标值。新指南显然采纳了 ALLHAT、LIFE等临床试验和BPLT前瞻 性荟萃分析的最新证据，既强调了利尿剂的基础治疗地位

5、，又肯 定了 CCB、ACEI、ARB降压治疗能有效减少心、脑血管病。需要 指出，新指南对CCB和ARB的评价不同于JNC 6 。 JNC 6实际上并未对长效CCB治疗高血压作总体评价(除了治疗老年单纯性收缩期高血压）,因为当时长效CCB治疗高血压的一些临床试验还 正在进行之中。由于在ALLHAT研究中，长效CCB的安全性不仅再 次得到证实，而且在不同的患者群（冠心病、糖尿病、高龄老年人、 不同种族）显示出疗效的一致性，因此JNC 7肯定了长效CCB 的治疗地位，这对美国临床医师改变观点尤为重要。对 ARB的评 价,JNC 6仅将它作为不能耐受ACEI的时候使用，而JNC 7扩大 了 ARB可

6、使用的对象。由于70%以上高血压患者需要2种以上降 压药物联合使用，新指南改变过去开始治疗时一律采用单种药物小 剂量、然后递增剂量、再联合治疗的流程 ，采用联合治疗方式对高 血压2级患者开始治疗；当然对老年人和糖尿病患者仍需注意安 全，避免血压下降过快和体位性低血压。新指南对强制治疗指征 （包括冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性肾脏病、脑血管病）按照循证医学原则，根据证据强度采取药物优先选择的原则。3强调收缩压控制虽然新指南定义正常血压为 120/80mmHg,但是目前尚无非常充分 的证据认为降压治疗后血压 120/80mmHg肯定比140/90mmHg能 获得更大的益处和安全性，而且较低的血压控

7、制目标值需要耗费巨 大的医疗卫生资源。因此，降压治疗的血压控制目标值仍然为 140/90mmHg,但在糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者改为 130/80mmHg（JNC指南为130/85mmHg）。尽管目前血压控制目标 值不很低，然而患者治疗后能达到此目标的比例却并不高 ；在美国，约2/3的高血压患者未达标，主要是收缩压未获得控制。患 者随年龄增长，治疗率有所提高，但血压控制率反而下降，收缩 压控制率明显低于舒张压控制率。HOT、ALLHAT等重要临床试验和许多观察性资料中都显示，降压药物联合治疗能使90%的患者 舒张压控制在90mmHg以下，但只有60%左右的患者收缩压能控 制在140mmH

8、g以下，即“60/90规则”。美国退伍军人管理局 调查结果显示，58%的老年高血压患者血压未获控制，其中3/4 是单纯收缩期高血压。由于收缩压比舒张压是更为重要的心血管危险 因素，新指南十分强调降压治疗对收缩压的控制。要点概括：年龄在50岁以上者，较舒张压而言，收缩压大于140mmHg 是更为重要的心血管疾病（CVD）危险因素。 当血压为115/175mmHg时即存在CVD的危险，血压每增加 20/10mmHg,CVD勺危险将增加1倍。年龄为55岁的血压正常者， 其在剩余生存期内发展为高血压的危险性为90%。 收缩压为120139mmHg及舒张压为8089mmHg的个体需 要改善生活方式以预防CVD。对于多数无并发症的高血压患者，应使用曝嗪类利尿剂治疗， 可单独使用或与其他降压药联合使用。某些高危情况是治疗初始即须 使用其他降压药（血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻断 剂、（3受体阻断剂、钙拮抗剂）的强制性适应证。 多数高血压患者需要联用2种或2种以上的降压药，以达到降压目标（140/190mmHg,或合并有糖尿病或慢性肾脏疾病的患者为 130/180