2018口腔执业医师牙髓疾病

1、口腔医师资格考试培训主讲：刘伟一、概述病因：引起牙髓病的原因很多，包括感染因素、创伤、物理因素和化学因素，其中最主要的致病因素是细菌感染因素。1.细菌感染 主要为兼性厌氧球菌和专性厌氧杆菌（1）感染途径从冠方经牙体进入：多。经由根尖孔、牙根的侧副根管逆向进入：少1）由冠方经牙体感染：经由牙本质小管或直接侵入裸露的牙髓牙本质小管暴露：最常见深龋。细菌在未进入牙髓腔之前，其毒性产物就可通过牙本质小管引起牙髓的炎症反应。1mm 轻度炎症细菌距牙髓0.5mm 明显的炎症0.2mm 牙髓内可找到细菌牙髓暴露：龋病最多见；楔状缺损和牙隐裂等牙体损伤露髓；外伤性牙折露髓、钻磨牙体时意外露髓等。从牙根逆向感染

2、：经牙周袋感染：细菌由根方侵入后，牙髓炎症由根髓开始，临床上又称为逆行性牙髓炎。牙周炎患牙的牙周袋深达根尖部，牙周袋内的细菌及其毒素通过根尖孔和（或）侧支根管进入牙髓。磨牙根分叉病变处的感染物也可从髓室底的侧、副根管进入髓腔。副根管：发自髓室底至根分叉处的管道血源感染：当机体处于菌血症或败血症时，细菌、毒素可随血行进入牙髓，引起牙髓炎症，临床极为少见。血运中的细菌易于在已有感染、坏死或受损的部位集聚停留，称为引菌作用。牙髓发生引菌作用有三个条件：a.牙髓受过损伤或代谢障碍，瘢痕组织对血流中的细菌有很强的亲和性；b.机体发生败血症或一过性菌血症，如严重感染性疾病导致的败血症，或因拔牙、洁治、深刮

3、、不规范的根管治疗操作等出现的一过性菌血症，血流中的细菌提供了牙髓感染的来源：c.机体免疫功能障碍，正常情况下，机体的免疫机制在数小时内就消灭了进入血液的少量细菌，但若血液中的少量细菌不能被如期消灭，则可能被吸引到病损组织定居、繁殖，最终导致牙髓感染。（2）细菌种类：细菌种类：炎症牙髓中的细菌无明显特异性。牙髓感染多来自牙本质深层龋，该处相对缺氧的环境有利于厌氧菌的生长繁殖。因此，炎症牙髓中所分离到的细菌主要为兼性厌氧球菌和专性厌氧杆菌，如链球菌、放线菌、乳杆菌、和G-杆菌。牙本质深层是一个相当缺氧的环境，有利于上述兼性和专性厌氧菌的生长和繁殖。髓腔开放的发炎牙髓中，口腔内的许多细菌，包括真菌

4、均能在炎症牙髓中检出。但厌氧菌极少能检出。一般说来，牙髓的炎症程度与感染细菌的数量和作用时间呈正相关。2.创伤因素（牙创伤）急性创伤：牙折，牙髓受创或露髓。慢性创伤：生理磨耗、慢性损伤（如磨损、酸蚀症、磨牙症等）以及长期的咬合创伤，造成牙体硬组织过度丧失、根端血运障碍。3.物理和化学因素（主要是医源性因素所致）这些因素有：1）温度 20-50度不会损伤，高于60度低于10度都会产生损伤2）电流3）过度干燥4）激光 温度：产热、传导热（器械切割、树脂材料聚合、修整抛光摩擦、金属材料传导）。20-50 高于60度低于10度都会产生损伤电流：异种金属材料产生微流电。也见于牙髓电活力测试仪的不当操作，

5、口腔手术电刀不慎接触牙齿的金属修复体。这些不当的操作会致使较强电流输入牙髓，瞬间可导致牙髓组织充血、炎症甚至坏死过度干燥：牙本质脱水，胶原纤维变性、塌陷，成牙本质细胞及其突起萎缩、坏死，进而造成牙髓病理改变。激光：过量或过长时间照射牙本质，可引起牙髓充血、成牙本质细胞坏死、牙髓凝固性坏死等病理改变。不同种类的激光对牙髓的损伤程度不同：红宝石激光Nd激光CO2激光。（2）化学刺激窝洞消毒剂：洞底剩余牙本质厚度1mm，酚类、硝酸银、乙醇等药物消毒或行牙本质脱敏。充填材料：含有酸和毒性杂质。（3）操作损伤：治疗过程中的意外穿髓，修复体边缘的微渗漏等可直接导致经治牙的牙髓受到伤害；牙、颌、面的其他医疗

6、操作，如过大的正畸力，牙周刮治，牙槽外科手术，颌面整形手术，激光烧灼，食管或气管插管等，也可致使经治牙或邻牙受到创伤，进而引起牙髓的病损。4.其他因素增龄变化：髓腔出现退性变，髓腔窄小或牙髓钙化可能给治疗操作造成困难。病因不明或极其罕见：牙内吸收，在临床只是观察其与外伤和活髓保存治疗有关。飞行过程中牙髓的充血或出血：牙髓组织中有气栓形成而导致，多发生于牙髓曾经受过损伤的牙齿，如龋齿、充填修复过的牙齿。（二）牙髓病的分类1.根据组织病理学的表现分类（1）牙髓充血1）生理性牙髓充血2）病理性牙髓充血（2）急性牙髓炎1）急性浆液性牙髓炎2）急性化脓性牙髓炎（3）慢性牙髓炎1）慢性闭锁性牙髓炎2）慢性

7、溃疡性牙髓炎3）慢性增生性牙髓炎 （4）牙髓坏死坏死、坏疽（5）牙髓退变空泡性变、纤维性变、网状萎缩、钙化（6）牙内吸收2.根据牙髓病的临床表现和治疗预后分类（1）可复性牙髓炎，即病理分型中的牙髓充血。（2）不可复性牙髓炎1）急性牙髓炎：包括慢性牙髓炎急性发作。2）慢性牙髓炎：包括残髓炎。3）逆行性牙髓炎（3）牙髓钙化1）髓石2）弥散性钙化（4）牙髓坏死（5）牙内吸收（三）牙髓病的检查方法大多数根尖周病源自牙髓疾病，两者临床表现关联密切，故检查和诊断方法通用。方法可归纳为基本的检查方法和选择性的检查方法两大类。1.基本的检查方法（1）检查前的准备1）诊室清洁、安静、自然光线充足。2）着装整洁，

8、白大衣、帽子、口罩。3）检查口腔综合治疗台各部分功能正常。4）检查器械的消毒和正确使用。5）手的消毒，剪短指甲，肥皂洗手，清水冲洗或洗手后带一次性医用手套。6）医师和患者体位的调整。（2）问诊：经问诊收集病史是疾病诊断的第一步。1）内容：询问主诉、现病史、家族史和系统病史。主诉：包括患病的部位、主要症状和持续的时间。现病史：了解疾病开始发生的时间，表现的症状及其影响因素，疾病发展的过程和治疗的经过。系统病史：了解患者全身疾病史、用药史、出血史等；女性的月经期和妊娠期等。家族史：有些遗传性口腔疾病有明显的家族史，询问利于诊断。2）方法医生需用和蔼的语调和患者易懂的语言进行询问；扼要而系统地询问病

9、史。在为为问诊过程中要善于抓住重点，按主诉、现病史、既往史和家族史逐项问诊。特别注意询问疾病诊断和鉴别诊断有关的问题，例如，疼痛是牙髓炎的突出症状，其痛的性质、发作方式和持续时间等有重要诊断意义，问诊的主要内容应包括： 疼痛的发作方式：自发痛和激发痛、咬合痛、 触叩痛、咀嚼痛；疼痛的部位：是否能明确定位，不能明确定位称为牵涉性痛；疼痛的性质和程度：如锐痛、钝痛、刺痛、胀痛、搏动性痛或撕裂样痛等；疼痛发生的时间：阵发性、持续性，夜间痛重等；疼痛加重或减轻的因素：冷刺激加重，热刺激加重，热痛冷缓解。（3）视诊1）视诊内容：包括全身情况、口腔颌面部情况、牙齿、牙列和口腔软组织。全身情况：全身发育、体

10、态、神色、四肢和皮肤的一般情况。口腔颌面部情况：发育是否正常，面部左右是否对称，有无肿胀或畸形，皮肤的颜色改变、瘢痕和赛道等。若要检查面神经的功能，注意鼻唇沟是否消失，嘱患者闭眼、吹口哨，观察眼睛能否闭合，口角有无歪斜。牙齿和牙列：牙齿的颜色、形态、质地、大小、数目、排列和接触关系；牙体的缺损、着色、牙石、软垢和充填体等情况；牙列的完整和缺损，修复体的情况。口腔软组织：与牙体及其并发病相关的牙龈表征，如牙龈色、形、质的改变，肿胀程度及范围，是否存在窦道；其他各个部位口腔黏膜的色泽及完整性的改变，有无水肿、溃疡、瘢痕或肿物等。2）视诊的方法：首先检查主诉部位，因为这是患者最关心的问题。然后再按一

11、定顺序（如右上左上左下右下）检查其他部位。（4）探诊1）探诊的内容：牙体缺损部位，范围、深浅、质地软硬、敏感及露髓与否；充填体边缘，密合程度，有无继发龋及充填体悬突；牙面的敏感点，确切部位和敏感程度；皮肤或黏膜的感觉，感觉的过敏或迟钝，麻醉的效果；皮肤或黏膜瘘管的通道和牙周袋探诊。2）探诊的方法：医师握笔式用口腔科探针进行探诊，选择尖端锐利的探针；动作轻巧有支点，先检查主诉牙和可疑牙，然后按顺序逐个检查；可疑穿髓孔处，不可用力探人以免引起患者不必要的剧烈疼痛和心理压力；瘘管的探诊用钝头探针，探时应顺势推进，不可用力过猛。（5）叩诊1）叩诊的内容：根尖和根尖周牙周膜的健康状况，由叩诊后患牙是否有

12、痛和叩诊牙齿时发出声音的清或浊来辨别；检查牙齿劈裂的部位可由不同方向叩诊后的疼痛来判定。2）叩诊的方法：工具用平端的金属手持器械，如口镜的柄端；叩诊方向：垂直叩和侧方叩；先叩正常对照牙，后叩患牙，一般以邻牙做对照；叩诊力量宜先轻后重，以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量。3）患牙对叩诊的反应：按其与正常牙反应的比较，分别定为：叩痛（-）：用适宜力量叩诊反应同正常牙；叩痛（）：用适宜力量叩诊引起不适；叩痛（+）：重叩引起轻痛；叩痛（+）：轻叩引起剧烈疼痛；叩痛（+）：叩痛反应介于（+）和（+）之间者。（6）扪诊1）扪诊的内容：牙齿的动度，牙龈的压痛、肿胀范围及波动感，牙周袋的溢脓，口腔黏膜的质

13、地，肿物的范围、边缘和活动度，淋巴结的大小、有否扪痛、活动或粘连等。2）扪诊的方法：口内扪诊多用单个示指，应戴指套，动作要轻柔；内双指触扪脓肿的波动感，唇颊部的双指扪诊；口外扪诊常用双手扪诊法。（7）牙齿松动度检查法：用镊子夹住切端或抵住 面的窝沟，做唇（颊）舌（腭）向、近远中向和上下推（摇）动，按不同的动度记录为：度松动：唇（颊）舌（腭）向松动，或松动幅度小于lmm；度松动：唇（颊）舌（腭）向松动和近远中向松动，或松动幅度在12mm之间；度松动：唇（颊）舌（腭）向松动、近远中向的及垂直方向也均有松动，或松动幅度大于2mm。（8）牙髓温度测试法：正常牙髓对2050接近口温的水不感到疼痛，102

14、0的冷水和5060的热水很少引起疼痛，故以低于l0为冷刺激，高于60为热刺激。牙髓有病变时，对冷热刺激可能表现敏感或迟钝，由于可能出现若干假性反应故其诊断价值是相对的。须先测对照牙，再测患牙，还必须结合其他检查结果综合判断。无论冷诊法或热诊法，测试部位均应在牙齿的唇面或颊面中13处，因该处釉质较完整，引起反应有可比性：1）冷测法：使用小冰棒（56长一端封闭的塑料管内注满水，冷冻）。将小冰棒置于被测牙的唇（颊）或舌面的完好釉面的中13处，观察患者的反应。2）热测法：使用加热的牙胶棒或用注射器注滴热水。将牙胶棒的一端在酒精灯上加热变软，但不使之冒烟燃烧（约6570），立即置于被测牙的唇（颊）或舌面

15、的中13处，观察患者的反应。临床最常使用。3）温度测试结果的表示及临床意义：测试的结果是与患者本人正常健康牙齿对照的结果，因而不能简单用（+）、（-）表示。具体表示法如下：正常：被测牙与对照牙反应程度和时间相同。敏感：“一过性敏感”：测试时立即出现一过性疼痛反应，刺激去除后疼痛持续数秒后消失，结合病史无自发痛，表示此时牙髓可能处于可复性炎症状态。“敏感”：温度刺激引起疼痛反应，疼痛程度较重，刺激反应较快。刺激源去除后疼痛仍持续一段时间，表示被测试牙有不可复性的牙髓炎症。有时温度刺激可引起剧烈的疼痛，甚至放散性痛，表示被测试牙的牙髓炎症处于急性期。“急性化脓性牙髓炎”的特殊反应是热刺激极敏感。冷

16、刺激可缓解疼痛。迟钝：同样程度的冷、热刺激可引起比对照牙轻微许多的反应。被测牙齿较正常对照牙的感觉反应轻微且慢，表示患牙可能有慢性炎症、牙髓变性或牙髓部分坏死。“迟缓性痛”：即刺激去除后会患牙才出现疼痛反应，并持续一段时间，表示患牙可能为慢性牙髓炎或牙髓大部分坏死。无反应：被测牙对刺激不产生反应，表示牙髓可能坏死或牙髓变性。2.选择性的检查和诊断方法（1）牙髓电活力测验法1）临床意义：有助于确定牙髓的活力。若患者能感受到电活力计的电刺激，牙髓则被认为有某种程度的活力。但活力测验不能作为诊断的唯一根据，因为有假性反应的可能，必须结合病史和其他的检查结果，进行全面分析才能做出正确的判断。2）操作：

17、向患者说明检查目的，消除不必要的恐惧，以取得患者的合作。嘱患者有“麻刺感”时，抬手示意。将被测牙严格隔离唾液，吹干或擦干，在牙面上放少许导电剂。将已调整好的仪器的工作端放于牙面上，间清患者无心脏疾病。请患者一手扶持工作端的金属杆部分。当患者有感觉时，将工作端撤离牙面并记录读数。 3）结果：用数字表示，与对照牙相差一定数值则有意义（具体差值不同厂家的不同产品而异，可参看说明书）。若达最高值仍无反应，说明牙髓已坏死。4）注意事项：先测对照牙，再测患牙。每牙测23次，取平均数做结果；装有心脏起搏器的患者严禁做电活力测试。注意可能出现假阳性或假阴性的情况。5）假性反应的原因：引起假阳性反应的原因有以下

18、几点：探头或电极接触大面积的金属修复体或牙龈，使电流流向牙周组织。未充分隔湿或干燥受试牙，以致电流泄漏到牙周组织。液化坏死的牙髓有可能传导电流至根尖周，当电流调节到最大刻度时，患者可能有轻微反应。患者过度紧张和焦虑，以致在探头刚接触牙面或被问知感受时即示意有反应。6）假阴性反应的原因患者事先用过镇痛剂、麻醉剂或酒精饮料等，不能正常地感知电刺激。探头或电极未能有效地接触牙面，妨碍电流传导到牙髓。根尖尚未发育完全的新萌出牙，其牙髓通常对电刺激无反应。根管内过度钙化的牙，牙髓对电刺激通常无反应，常见于一些老年人患牙。才受过外伤的患牙可对电刺激无反应。（2）咬诊1）咬诊的内容：检查根尖牙周膜的压痛，牙

19、齿的咬合接触，咬合干扰及早接触点的部位。2）咬诊的方法空咬法：嘱患者咬紧上下牙或做各种咀嚼运动，同时注意牙齿动度和牙龈颜色的改变。咬实物法：选用近似一个牙宽的棉卷或棉签，先检查正常牙，再检查患牙，根据患牙是否疼痛而明确患牙部位。咬合纸法或咬蜡片法：用于检查患者的咬合情况时，应使用薄咬合纸，分别在正中非正中位进行咬诊。如果用于确诊单个牙齿的验干扰部位，可用一块23层厚半个牙尖宽的咬合纸分别垫在不同牙尖的斜面，按正中和非正中位顺序检查。患牙咬合疼痛明显的深点着色，即为干扰所在处。 （3）染色法：用于检查牙隐裂。一般用2%碘酊、l%甲紫液等。（4）麻醉试法：在疼痛来源不明的情况下，如牙髓炎有放散性痛

20、时，可用本法协助确定疼痛的部位。若注射麻药后疼痛缓解，则可确定是麻醉区域内的牙齿疼痛。（5）透照法：用光导纤维透照仪的光源透照受检牙。使用时将光导纤维棒置于牙齿的舌侧（腭侧）照射受试牙，根据牙透光度的不同有助于牙隐裂和早期龋的诊断。9.影像学检查（X线片检查、锥形束CT检查）X线片检查：对牙体、牙髓和根尖周病有重要的诊断价值和疗效判断作用；根尖片平行投照：包括牙冠和根尖以外至少2mm的范围；根尖片偏移投照：可将重叠在一起的颊、舌根影像分开；（牙合）翼片检查邻面龋首选。X线片检查对牙体、牙髓和根尖周疾病有重要的诊断价值和疗效判断作用。X线片的作用诊断方面：识别龋损的有无、部位、范围、深度等；有无

21、牙发育畸形，如畸形中央尖、畸形舌侧窝等；髓室及根管情况，如髓室及根管大小，牙吸收及髓石、根管钙化等；根尖及根尖周围情况，如根尖周肉芽肿、根尖周脓肿、根尖周囊肿及致密性骨炎等。治疗方面：治疗前：观察髓室，髓底、根分叉位置，牙根和根管数目、形态等情况，用以协助确定治疗计划；治疗中：辅助确定根管工作长度，治疗意外或并发症的判断（如根管壁穿孔、器械分离）；治疗后：评判根管充填质量及各种疗法的远期疗效等。X线片的局限性形成重叠影像，造成假阴性或假阳性。只能观察硬组织，不能观察软组织。不能敏感地反映出骨密度的变化。投照技术、影像质量以及观察者对X线像的解读能力均会影响X线片的诊断价值。锥形束CT检查（CB

22、CT）：可对X线片检查的内容显示出三维的图像；髓腔位置、根管数目和通畅程度、牙根弯曲度和弯曲方向、根折、根裂、根尖周骨病损、牙根的完整性等可提供更准确的诊断信息。牙髓病的临床诊断程序正确诊断牙髓炎是重点。确定患牙牙位是诊断的关键，也是难点。临床上应采用有效的“诊断三部曲”： 第一步骤：问诊，了解到患者诉说的疼痛特点，初步判断是否为牙髓炎引起的疼痛。第二步骤：临床检查，排查可能引起牙髓病变的病因，找出可疑患牙及感染的途径。第三步骤：采用牙髓诊断性试验确定患牙并验证牙髓炎的诊断。确定牙髓的活力或生活状态是诊断牙髓病的一个非常关键的步骤，可最终验证前两步的判断是否正确。牙髓病和根尖周病的主要病因是A

23、.化学因素B.细菌感染C.物理因素D.创伤E.免疫因素【答案】B下列因素中哪项不是牙髓感染的途径A.牙髓暴露B.牙本质小管C.牙周途径D.血源感染E.化学刺激【答案】E用电测验器来检测牙髓状况，有时会出现假象，发生假阴性反应的主要原因如下，除外A.外伤的患牙B.患者事先用过镇静剂C.患牙根尖未发育完全D.根管过度钙化的老年患牙E.探头或电极接触了牙龈，使电流流向了牙周组织【答案】E二、可复性牙髓炎（一）临床表现1.自觉症状 受到温度刺激尤其是冷刺激时，产生短暂、尖锐的疼痛，当刺激除去后，疼痛很快消失或仅延续数秒钟。2.临床检查 多见有近髓的龋或非龋损害，或外伤冠折的患牙。深龋去净龋坏组织无穿髓

24、孔，用冷刺激试验时产生疼痛，但刺激除去后痛很快消失或仅延续数秒钟；牙髓电测器检查时，牙髓反应与正常牙相同或稍高。（二）诊断和鉴别诊断根据临床表现应能诊断可复性牙髓炎。可复性牙髓炎与不可复性牙髓炎或与深龋的鉴别诊断要点见表13-1。表131 可复性牙髓炎与不可复性牙髓炎或与深龋的鉴别诊断要点鉴别诊断要点可复性牙髓炎不可复性牙髓炎深龋自发痛无有或曾有无刺激痛冷刺激引起痛冷、热刺激引起剧痛刺激仅入洞引起痛刺激除去后痛很快消失痛持续较久痛立即消失温度测验（患牙颊、舌面）一过性疼痛引起剧痛或迟缓痛正常治疗诊断间接盖髓（安抚）有效牙髓治疗有效垫底充填有效三、急性牙髓炎临床所见急性牙髓炎大多为慢性牙髓炎急性

25、发作。（一）临床表现剧烈的疼痛，典型的症状有以下特点：1.阵发性的自发性痛。2.温度刺激引起或加重疼痛。3.疼痛不能定位，有放散性痛（沿三叉神经分布区放散）。4.疼痛常在夜间发作或加重。（二）诊断步骤1.问清疼痛特点，估计有“急性牙髓炎”的可能。2.临床检查找出可疑牙（龋病、非龋疾病、牙周炎等）。3.温度测验确定患牙（冷、热测引起剧痛）。（三）鉴别诊断急性牙髓炎应与引起牙痛的以下疾病相鉴别。1.与牙间乳头炎的鉴别诊断要点见表13-2。表132 急性牙髓炎与牙间乳头炎的鉴别诊断要点鉴别诊断要点牙间乳头炎急性牙髓炎疼痛性质持续的胀痛剧烈的疼痛阵发性的自发性痛疼痛定位能定位不能定位有放散性痛检查所见

26、食物嵌塞因素充血，水肿的牙间乳头探痛、出血致髓炎因素（龋、非龋、牙周炎等）温度测验引起剧痛2.与三叉神经痛的鉴别诊断要点见表13-3。表133 急性牙髓炎与三叉神经痛的鉴别诊断要点鉴别诊断要点三叉神经痛急性牙髓炎疼痛性质电击、针扎、撕裂痛，程度剧烈尖锐、程度剧烈发作时间突然发作，时间短暂每次持续数秒到数分阵发性的自发性痛早期间歇性，晚期持续性，时间长“扳机点”引发痛有“扳机点”无定位和放射分布定位并沿三叉神经放散痛不能定位，向一侧头面部放散夜间痛无夜间痛夜间痛加重冷热刺激痛无引起或加重疼痛治疗诊断治疗患牙无效止神经痛药有效治疗患牙有效3.与急性上颌窦炎的鉴别诊断要点见表13-4。表134 急性

27、牙髓炎与急性上颌窦炎的鉴别诊断要点鉴别诊断要点急性上颌窦炎急性牙髓炎疼痛性质持续性胀痛尖锐、程度剧烈阵发性的自发性痛疼痛部位仅累及上颌前磨牙及第一磨牙区痛各牙位均可发生不能定位向一侧头面部放散夜间痛无夜间痛夜间痛加重其他症状头痛、鼻塞及流脓鼻涕无检查所见患牙可无异常表现相应处上颌窦前壁压痛耳鼻喉科检查可发现异常有致髓炎因素（龋、非龋、牙周病等）温度测验正常引起或加重疼痛治疗诊断消炎止痛药有效治疗患牙有效治疗原则：1.摘除牙髓，止痛，缓解症状。2.有条件者可以进行一次根管治疗。四、慢性牙髓炎慢性牙髓炎是临床最为常见的一型牙髓炎。慢性牙髓炎的发生多为龋病所致，而龋病的发展多系慢性过程，因而随着龋病

28、的逐渐侵害，牙髓可以发生慢性炎症；慢性牙髓炎也可从急性牙髓炎或其他类型的牙髓损伤转变而来。慢性牙髓炎有时临床症状不典型，容易误诊而延误治疗。（一）临床表现1.自觉症状 病程较长，有较长期的遇冷、热刺激痛或嚼食物痛史；有时有轻微的或定时的自发性钝痛；温度测验异常（敏感、迟钝或迟缓痛），去除刺激后疼痛持续较长时间；患牙常有轻度咬合痛或叩痛；一般均能明确指出患牙。2.检查所见 根据患牙髓腔开放与否和牙髓炎症的不同临床可分为慢性溃疡性、慢性闭锁性和慢性增生性三种类型。（1）慢性溃疡性牙髓炎：尖锐探针探查深龋洞有穿髓孔，可有中等度探痛；对冷热诊或电诊的反应可迟钝或敏感；叩诊可能有轻度不适。X线片检查可有

29、根尖周牙周膜间隙增宽或硬骨板模糊等改变。（2）慢性增生性牙髓炎：多发生于青少年的乳、恒磨牙，无自发性痛；大而深的龋洞中有红色的肉芽组织（牙髓息肉）充满龋洞；探诊不痛但易出血。（3）慢性闭锁性牙髓炎：龋洞深，探诊不敏感、未露髓；对冷、热诊不敏感或热测引起迟缓痛；叩诊（+）。（二）诊断和鉴别诊断1.诊断要点（1）可以定位患牙的长期冷、热刺激痛病史和（或）自发痛史。（2）肯定可查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾患或其他病因。（3）患牙对温度测验的异常表现。（4）叩诊反应可作为很重要的参考指标。在临床上诊断慢性牙髓炎时，如有各型的典型表现，可以分别诊断为闭锁性、溃疡性及增生性。否则，临床仅对患牙诊断“慢性牙

30、髓炎”即可。这是因为临床对洞底是否与髓腔穿通的检查结果与实际的组织学表现常有出人，再者从治疗方法的选择上，这三种类型也并无区别。还有一点需要注意的是当无典型临床表现的深龋患牙，在去净腐质时发现有露髓孔，甚或在去腐未净时已经露髓，均应诊断为“慢性牙髓炎”。2.鉴别诊断要点（1）牙髓炎鉴别：急性牙髓炎或慢性牙髓炎急性发作有尖锐的自发痛、夜间痛，对冷热诊反应强烈。（2）牙髓坏死鉴别：牙髓坏死患牙的龋洞用尖锐探针刺入穿髓孔不痛，对冷热诊和电诊均无反应。（3）龈息肉鉴别：邻面龋洞牙龈乳头增生，长人洞内形成牙龈息肉。用探针拨动息肉探查其源自牙龈。（4）牙周膜息肉鉴别：仔细用探针检查其来源，可发现髓室底穿孔和由根分歧部长入的牙周膜息肉，X线片可协助诊断，必要时应在局麻下刮除息肉鉴别。（5）干槽症鉴别：干槽症患者近期有拔牙史。检查可见牙槽窝空虚，骨面暴露，出现臭味。拔牙窝邻牙虽也可有冷、热刺激敏感及叩痛，但无明确的牙髓疾患指征。（三）残髓炎残髓炎也属于慢性牙髓炎。发生在经牙髓治疗后的患牙，由于残留少量炎症根髓或多根牙遗漏未作处理的根管，因而命名为残髓炎。其诊断要点：1.有慢性牙髓炎的症状，常有咬合不适或轻咬合痛。2.有牙髓治疗史，患牙牙冠见有做过牙髓治疗的充填体或暂封材料。3.强温度刺激患牙有迟缓性痛以及叩诊疼痛。4.