村镇医疗保险制度风险防控

1、村镇医疗保险制度风险防控 于微微 徐斌 胡西厚 李继宏 单位：滨州医学院我国城镇居民根本医疗保险很好地解决了城镇非从业人员，尤其是少年儿童、老年人、残疾人等弱势群体的看病就医问题，其与城镇职工根本医疗保险制度、新型农村合作医疗保险制度的无缝对接为实现全民医保，促进医疗体制改革乃至整个社会经济的协调开展作出了宏大奉献。自2022年试点启动以来，相应的政策体系不断健全，运行程序亦日趋完善，参保人数稳步增长。截止2022年年底，全国参加城镇居民根本医疗保险人数为19528万人，比上年增加1319万人1。从总体看，城镇居民根本医疗保险制度开展态势良好，群众认可度较高。然而，无论任何社会医疗保险都不可防

2、止地存在道德风险，城镇居民医疗保险也不例外。道德风险的存在，使城镇居民医疗保险费用脱离了保障程度，加剧了医疗费用的攀升，破坏了稀缺医疗资源的合理配置，并冲击了城镇居民医疗保险基金的平安与稳定。有学者经过统计研究发如今城镇居民医疗保险领域，道德风险对医疗支出总差异的奉献率高达67.5%2。因此，如何抑制城镇居民医疗保险领域的道德风险是确保其稳定开展的重要问题之一。本文从博弈论角度出发，讨论如何最大限度的降低城镇居民医疗保险制度的道德风险。1城镇居民医疗保险道德风险的主要影响因素分析城镇居民医疗保险制度(以下简称城居医保)的道德风险指在城居医保运行过程中，由于医疗效劳的提供方和需求方利用信息优势所

3、采取的导致城居医保费用不合理增长的时机主义行为3。11不同利益主体的期望差异对于道德风险的影响。在城居医保运行过程中，主要涉及3大主体:医疗机构、参保城镇居民(简称参保居民)、城居医保经办机构(简称城居医保办)，直接参与者就是指参保居民患者(简称居民患者)、医生、保险机构工作人员。按照亚当bull;斯密的经济人;假设，市场主体是理性的，其行为是追求自身利益或效用的最大化4。在城居医保运行过程中，每一个参与主体都有不同的期望，对道德风险有不同的影响。通常情况下，患者在就医过程中对于医院的级别、医生的声威、效劳的态度、交通情况、医疗价格、治疗过程及效果都会有不同的期望，在就医过程的每次选择中均表达

4、着不同的期望。我们讨论城居医保道德风险问题，这里将局部条件转化为价格因素，讨论居民患者对于价格因素与治疗效果的期望。从经济学角度来说城镇居民在未参保之前期望在治愈疾病的前提下，花费最少的费用。但在可报销局部医疗费用的情况下，价格因素在患者期望中地位降低，治疗效果地位被放大。兰德公司的安康保险试验5数据说明，保险因素会影响到医疗费用的大小。医疗需求随着保险程度的升高而上升，这也说明参加保险后，医疗需求更容易被诱导，城镇居民参加城居医保后就医，其医疗费用可从城居医保基金处获取医疗本钱补偿，为寻求所谓最正确的治疗效果，患者会产生诸如高收费的进口设备检查等不必要的医疗需求，增加医疗支出。福建省2022

5、年城镇居民人均药品费用支出由1998年的121元上升为237元，增长95.9%;人均诊疗效劳支出由1998年的21元上升到141元，增长了5.7倍6。这其中除了正常的物价上涨因素外，存在着由道德风险所产生的非正常增长情况。医生在医疗活动中处于主导地位，现行医疗的以药养医、以检查养医;现象使得医生在诊疗过程中更倾向于向患者推荐回扣率高的药品。同时为了防止不必要的医疗纠纷，在患者参加保险的情况下，在就医过程中也会倾向于要求病人进展全面检查，推荐其使用高级药品，以到达最正确治疗效果。居民患者和医生的这些期望都不同程度的加重了城镇居民医疗保险的道德风险。城居医保的第3方主体城居医保办代表政府负责城居医

6、保的组织管理、基金管理和效劳管理，其工作宗旨在于完善社会保障体系、推进医药卫生体制改革，期望缓解城镇居民看病难、看病贵;的矛盾，希望钱花在刀刃上，其工作本身是抑制产生道德风险的，但是由于局部工作人员责任心不强，对报销材料审核不严，或由于人情而成心放宽报销范围等而造成城镇居民保险基金的流失，加重了道德风险。12信息不对称对城居医保道德风险的影响。信息不对称是道德风险产生的重要因素。由于医疗市场的特殊性医疗知识高度专业化，医疗保险市场中信息不对称现象严重，城居医保办、参保居民、医疗机构三者之间关系及信息强弱关系3如图1所示。从图中可以看出，医疗机构一直属于信息优势一方，在参保居民与城居医保办之间，

7、参保居民属于信息优势一方，在城居医保运行过程中，信息优势一方会利用其独有的信息为自己牟利，从而损害信息优势一方的利益。一方面，在城居医保运行过程中，居民患者和定点医疗机构掌握着居民患者身体安康状况、患病情况、治疗方案等信息，而城居医保办对这些知之甚少，只能通过核查医疗费用帐单及病历来观测居民患者的就医行为，对医疗效劳的合理性很难做出准确的判断。因此，参保居民患病后，基于医疗费用可报销的心理，在治疗手段选择上往往倾向于选择费用较贵的方案，滋生道德风险。另一方面，由于医疗知识高度的专业性与技术性，使得医生在医疗活动中处于绝对医疗信息优势地位，这种特殊的垄断地位，加之现行的个人收入与医疗机构收入挂钩

8、的分配制度，使得医生有诱导需求和提供过度医疗效劳的倾向，滋生道德风险。而城居医保办无论是对城居患者的疾病状况、就医行为，还是定点医疗机构的诊疗过程等信息的掌握都处于信息优势，对其他两方主体的监视又往往非常困难，由此还会导致城居患者与定点医疗机构合谋的严重道德风险问题。2城居医保道德风险博弈分析城居医保各主体之间的博弈关系可以分为4种:医疗机构同居民患者之间的博弈、医疗机构同城居医保办之间的博弈、参保居民同城居医保办之间的博弈、参保居民合谋同城居医保办之间的博弈。我们讨论城居医保道德风险主要讨论与城居医保办有关的博弈，又因为从城居医保运行过程看，信息不对称使得医疗机构在与参保居民患者、与城居医保办形成的利益博弈中占有信息优势和主动权，居民患者假设产生道德风险必须有医生、医疗机构的配合，要么患者知情，与医生合谋骗取城居医保基金，医生与患者均有效用增