山东大学病理生理学课件04酸碱平衡紊乱

1、第四章 酸碱平衡紊乱 酸、碱概念 酸碱平衡：机体不断地处理酸碱物质的含量和比例， 以维持体液pH 在恒定范围内的过程。 酸碱平衡紊乱：指酸碱平衡失调的状况。一、酸碱平衡调节 (一) 体内酸碱的来源 挥发性酸: H2CO3(15mol/d) 酸 硫酸 含硫氨基酸（蛋、胱、半胱） 固定酸 磷酸 核蛋白，磷脂 (50-100mmol/d) 尿酸 嘌呤核苷酸 糖、脂肪的中间代谢产物 （丙酮酸、乳酸、酮体） (2) 碱的来源 有机酸盐分解产生HCO3-, 脱氨产生NH3 (二) 酸碱平衡调节 1. 缓冲系统的作用 HCO3- /H2CO3 占总缓冲能力的53% 缓冲固定酸的主要系统 缓冲系统 Hb-/H

2、Hb 占总缓冲能力的35%, 缓冲挥发性酸的主要系统 Pr-/HPr 占总缓冲能力的 7% 磷酸盐缓冲系统 占总缓冲能力的 5% 体液pH 主要取决于HCO3- /H2CO3的比值。 H-H方程： A- pH = pKa + lg HA H2CO3电离常数的负对数(pKa)为6.1 HCO3- pH = 6.1 + lg = 6.1+lg(24/1.2)=6.1+1.3=7.4 H2CO3 CO2挥发性酸的 缓冲机制: HCO3- CA：碳酸酐酶 Cl- CO2+H2O CA H2CO3 CA H+ HCO3- Cl- (RBC) 2. 呼吸调节 通过改变通气量来调节二氧化碳排出量 PaCO2

3、 PaO2 中枢或外周化学感受器 呼吸 H+ PaCO2 (80mmHg) 呼吸中枢抑制 3. 组织细胞的调节 主要通过细胞内外H+ - K+交换进行调节 4. 肾脏的调节 基本机制是“排酸保碱”, 即泌H+保HCO3- 。 (1) 近端肾小管的酸化 Na+ Cl- HCO3- C.A. H2CO3 H2O 泌H+ 与Cl-重吸收拮抗 与泌NH3协同K+Na+ H+ H2CO3Na+HCO3- H2O+CO2NH3 (2) 远端肾小管的酸化 润细胞 H+泵 泌H+与泌K+拮抗、与泌NH3协同、与肾小管液流量正变 H+ NH3 H2CO3HCO3- H2O+CO2 K+NH3二、反映酸碱平衡的指

4、标 1. pH 为重要但不精确的指标。 2. PaCO2 溶于血浆中的二氧化碳所产生的张力。 反映呼吸因素的指标； 正常为33-46mmHg (4.4-6.3kPa) 3. SB与AB SB: 标准条件下，所测得的血浆HCO3-含量。 正常值 22-27mmol/L AB: 隔绝空气的动脉血标本，血浆HCO3-含量。 正常值 22-27mmol/L SB为除外呼吸因素影响后的血浆HCO3-含量。 4. BB 全血中具有缓冲作用的负离子的总和 正常值: 45 52mmol/L 5. BE 标准条件下，将1升血浆或全血滴定至pH为7.4时，所用酸或碱的毫摩尔数。 正常值：-3 +3mmol/L 用

5、酸滴定，BE为正；用碱滴定，BE为负。 6. AG 血浆中未测定阴离子与未测定阳离子的差值。 正常为 12 2mmol/L + - AG = Na+ ( Cl- + HCO3- ) 三、单纯型酸碱平衡紊乱 (一) 代谢性酸中毒 概念: 由血浆HCO3- 原发性降低所致的酸中毒。 1. 原因、分类和发病机制 乳酸酸中毒: 缺氧, 肝疾患 酮症酸中毒: 糖尿病, 饥饿 (1) AG增高型代酸 严重肾衰 (正常血氯型) 固定酸摄入过多 (水杨酸中毒)Cl-Na+HCO3-AG 腹泻 胃肠道 消化道瘘 丢失 胰液、胆汁、肠液引流 轻、中度肾衰：泌NH3 (2) AG正常型代酸 肾小管酸中毒：泌H+ (

6、高氯血型) 应用碳酸酐酶抑制剂 以直接丢失 （乙酰唑胺） HCO3-为特点 肾丢失 NH4Cl 摄入Cl-过多 NaCl 高钾血症 2. 机体的代偿 (1) 缓冲: 对AG增大型有效 (2) 呼吸: 呼吸 增加CO2(即H2CO3)排出 (3) 组织细胞: 细胞内外H+-K+交换 (4) 肾: H+ 碳酸酐酶 泌H+ 经代偿, HCO3-/H2CO3=20/1 为代偿性代酸 泌H+ 泌NH3 HCO3-/H2CO320/1 为失代偿性代酸 酸碱指标: AB、SB、BB、BE ， ABSB 3. 对机体的影响 (1) 心血管系统 主要引起心输出量减少、心律失常和血压降低甚至 导致休克。 pH 7

7、.47.2 心肌收缩力 (H+直接作用与交感作用相抵) 心脏 pH SB 3. 对机体的影响 (1) CNS CO2 脑血管扩张 颅内压 CO2 二氧化碳麻醉 昏迷 (2) 心血管 似代酸 4. 处理 改善通气，不能有效改善通气时勿用小苏打。 (三) 代谢性碱中毒 概念: 由血浆HCO3- 原发性增多所致的碱中毒。 1. 原因和发病机制 消化道丢失 丢HCl (呕吐, 胃液引流) 丢体液 血量 醛固酮 远端肾小管液流量 利尿药 血量 ADS (1) H+丢失 (速尿) K+ 肾泌H + 肾丢失 醛固酮增多症 低钾血症 (反常性酸性尿) 输NaCO3过量 (2)输碱 过多输血 呼吸 , 代偿受限

8、 2. 机体的代偿 细胞代偿, 致低血钾 肾 pH 碳酸酐酶 泌H+ (低钾血症所致代碱,泌H+增多) 血气指标：SB、AB、BB、BE ，代偿后，AB SB，PaCO2 3. 对机体的影响 -氨基丁酸 兴奋 (烦躁、谵妄、神经错乱等） (1) CNS 氧离曲线左移 头晕 pH 脑缺氧 脑血管收缩 昏迷 (2) 神经肌肉 pH 血浆游离钙 抽风 pH 血浆游离钙 结合钙 pH (3) 低钾血症 心律失常 4. 处理 输入0.9%NaCl, 补KCl(四) 呼吸性碱中毒 概念: PaCO2 原发性降低所致的碱中毒。 1. 原因和机制 各种原因所导致的过度通气: 如: 低张性缺氧、发热、癔病、甲亢

9、、呼吸机使用不当等 2. 机体的代偿 呼吸代偿有限; 细胞代偿似代碱; 肾代偿作用慢 酸碱指标: PaCO2 ，SB、AB、BE ，AB SB 3. 对机体的影响 似代碱，但更易发生头晕和抽风。 4. 处理 吸5%的二氧化碳气。四、混合性酸碱平衡紊乱 指两种或两种以上的单纯型酸碱平衡紊乱同时存在。 (一) 双重性酸碱失衡 1. 呼酸并代酸 如：呼吸、心跳骤停；特点是SB , PaCO2 , pH 2. 呼碱并代碱 如: 肝功能衰竭; 特点是SB , PaCO2 , pH 3. 呼酸并代碱 如: 肺心病并给利尿药; 特点是 pH 4. 呼碱并代酸 如: 感染发热伴休克; pH 5. 代酸并代碱

10、如: 糖尿病酮症、呕吐； (三) 三重性酸碱紊乱 1. 呼酸、代酸并代碱 如：肺心病并呕吐 2. 呼碱、代碱并代酸 如：食物中毒上吐下泻并发热。 五、酸碱平衡紊乱病例分析 1. 看pH 基本方法 2. 找原发因素, 结合酸碱指标予以确定 3. 看继发因素, 分析其是否符合代偿规律, 代偿预计值是否在代偿范围之内 示例: 例 1. 某病人, 男性, 45岁, 慢性支气管炎病史20年 血气指标: pH 7.26 PaCO2 60mmHg SB 22mmol/L BB 46.2mmol/L BE -7.5mmol/L 试分析酸碱紊乱的类型 酸碱失衡的代偿预计公式_原发失衡 预计代偿公式 代偿极限-急

11、性呼酸: H2CO3-=0.1PaCO2 1.5 30mmol/L慢性呼酸: H2CO3-=0.4 PaCO2 3.0 42-45mmol/L急性呼碱: H2CO3-=0.2 PaCO2 2.5 18mmol/L慢性呼碱: H2CO3-=0.5 PaCO2 2.5 12-15mmol/L代酸: PaCO2 =1.2H2CO3- 2.0 10mmHg代碱: PaCO2 =0.7H2CO3- 5.0 55mmHg 例2. 某慢性肾盂炎病人, 血气指标: pH 7.32 PaCO2 28mmHg SB 13.6mmol/L BE -15.3mmol/L 例3. 某男, 47岁, 化脓性阑尾炎, 术后腹腔引流, 持续胃肠减压 血气指标: pH 7.56 PaCO2 50mmH