病理学细菌性痢疾课件

细菌性痢疾病理学志贺菌感染·假膜性炎·地图状溃疡汇报人病理学教研室·2026年课程导览01病原与流行志贺菌生物学性状与流行病学现状02机制与病理侵袭致病机制与肠道病变演变03临床与诊断分型表现与实验室确诊依据04治疗与防控用药原则与病从口入防线病原与流行认清病原，方能理解病变志贺菌的生物学性状与流行现状01志贺菌属的生物学性状志贺菌属为肠杆菌科革兰阴性短杆菌，俗称痢疾杆菌。志贺菌属的核心鉴别特征：不发酵乳糖产酸不产气，SS培养基无色半透明菌落运动与结构无鞭毛有菌毛，无荚膜，不形成芽孢培养特性营养要求不高普通琼脂经24小时形成直径约2mm的半透明光滑菌落生化反应分解葡萄糖只产酸不产气除宋内志贺菌迟缓发酵乳糖外，均不分解乳糖鉴别培养基表现SS琼脂、麦康凯等肠道鉴别培养基形成无色半透明菌落，是分离鉴定的基础特征四群志贺菌的分类与生化特性O抗原是分类依据，据此分为4群共40余个血清型。群别代表菌血清型数甘露醇鸟氨酸脱羧酶A群痢疾志贺菌10不发酵无B群福氏志贺菌13发酵无C群鲍氏志贺菌18发酵无D群宋内志贺菌1发酵有分类依据：O抗原是分类依据，据此分为4群共40余个血清型致病力差异与我国流行型别我国以福氏菌最常见，宋内菌次之；福氏与宋内志贺菌合计占全球病例的90%以上痢疾志贺菌致病力最强，可产生志贺毒素，引起严重血性腹泻宋内志贺菌多引起轻型感染，甚至可无症状福氏志贺菌感染易转变为慢性，病程迁延、反复发作最常见我国流行型别以福氏菌最常见，宋内菌次之极低感染门槛与全球负担仅需10至200个活菌即可攻破肠胃防线，全球每年约1.65亿人感染志贺菌。极低感染门槛极低剂量10至200个活菌仅需少量活菌即可攻破肠胃防线致病全球感染人数疾病负担1.65亿人全球每年约1.65亿人感染志贺菌增殖速度2至4倍温度每升高10℃，菌群增殖速度提升高发季节夏秋高发6至9月闷热潮湿构成天然繁殖环境，故夏秋季高发死亡负担110万例/年每年约110万例死亡，多为发展中国家5岁以下儿童我国流行现状与粪口传播链2025年我国菌痢疫情数据与粪口传播链报告病例数29063例法定报告乙类报告发病率2.07/10万较2024年下降约14%较2024年变化下降约14%疫情呈下降趋势传染源病人·带菌者病人和带菌者慢性患者排菌时间长，传播风险反而更高。传播途径粪-口途径经粪-口途径传播污染食物与水源、接触污染物品、苍蝇机械携带。易感人群普遍易感人群普遍易感病后免疫短暂且无交叉保护，可重复感染。潜伏期1至3天传染期约4周机制与病理侵袭力与毒素，共筑病变基础发病机制与肠道病理改变02侵袭致病的三个关键环节志贺菌经口进入后须依次突破胃酸屏障、侵入结肠上皮、进入黏膜固有层方能形成感染灶1环节一经口入胃大部分被胃酸杀灭仅少量活菌进入结肠2环节二黏附侵入借菌毛黏附并侵入结肠黏膜上皮细胞在细胞内增殖破坏宿主细胞3环节三定植成灶穿基底膜进入黏膜固有层在其中繁殖并释放毒素，形成感染灶防御屏障胃酸杀死大部分经口进入的志贺菌肠道菌群短链脂肪酸与细菌素抑制致病菌定植分泌型IgA阻止细菌黏附侵入黏膜表面细菌一般不进入血流，其穿透上皮细胞的能力由基因所控制；只有当机体全身及局部防御功能下降时才致病。内毒素与外毒素的双重损伤内毒素与外毒素各自的作用靶点内毒素的三大作用3项通透性增高促进毒素吸收，引起发热、神志障碍黏膜破坏形成炎症与溃疡，呈现黏液脓血便神经紊乱肠蠕动失调与痉挛，直肠括约肌最明显，产生腹痛与里急后重外毒素的损伤2项志贺毒素A群Ⅰ型、Ⅱ型产生，不可逆抑制蛋白质合成上皮损伤引起出血性结肠炎和溶血性尿毒综合征急性菌痢肠道病变三阶段病变主要发生在大肠，以乙状结肠和直肠最重。病变主要发生在大肠，以乙状结肠和直肠最重，严重时可累及整个结肠甚至回肠下段全程基本病理变化属纤维素性渗出性炎症初期急性卡他性炎黏膜充血水肿·黏液分泌亢进中性粒细胞与巨噬细胞浸润可见点状出血中期假膜性炎黏膜表层坏死纤维素与坏死组织、炎细胞、红细胞及细菌共同形成假膜后期溃疡形成假膜脱落形成大小不等、形状不规则的溃疡假膜的组成与形态特征假膜是细菌性痢疾区别于其他肠道感染的

重要鉴别依据成分构成纤维素、坏死组织、中性粒细胞、红细胞及细菌混合而成发生部位初现于黏膜皱襞顶部，呈

糠皮状

，随病变扩大可融合成片色泽变化灰白色为主；出血严重呈

暗红色

；受胆色素侵染呈

灰绿色转归过程发病约

1周

，在中性粒细胞释放的蛋白碎解酶作用下，纤维素与坏死组织液化，假膜成片脱落地图状溃疡的特点与愈合溃疡浅表，并发症少，愈合后狭窄少见溃疡浅表，并发症少，愈合后狭窄少见形态特点假膜脱落后形成大小不等、形状不规则的地图状溃疡溃疡多较表浅，很少穿透黏膜肌层并发症肠穿孔与肠出血很少见，是本病相对良性的一面相对良性愈合规律较浅溃疡愈合后瘢痕不明显；较大较深者可形成浅表瘢痕愈合后多不引起肠狭窄急性菌痢自然病程一般为1至2周，经适当治疗大多痊愈慢性菌痢的病理演变病程超过

2个月

者诊断为慢性菌痢，多由急性转变而来，以福氏菌感染者居多溃疡演变随全身及局部抵抗力波动，肠道病变此起彼伏，新旧病灶并存原有溃疡未愈，新的溃疡又形成，呈慢性溃疡，边缘不规则溃疡深达肌层，底部高低不平，有肉芽组织与瘢痕组织形成肠壁结局溃疡边缘黏膜常过度增生，形成息肉肠壁不规则增厚变硬，严重病例可导致肠腔狭窄中毒型菌痢的病理特征中毒型菌痢最突出的特点是全身中毒症状重而肠道形态学改变轻微，故又称滤泡性肠炎肠道病变黏膜充血、水肿淋巴滤泡增生溃疡少见肠外病变大脑、脑干、肺等弥漫性充血水肿细胞变性、炎细胞浸润及点状出血肝脏脂肪变性，肾上腺出血及皮质萎缩多见于2至7岁儿童，主要与机体对内毒素反应过高有关临床与诊断病理改变决定临床表现临床分型、表现与实验室诊断03急性菌痢的四种临床类型分型发热腹泻次数大便性状普通型39℃以上10余次至数十次黏液脓血便，量少轻型无或低热每日10次以内稀便有黏液，无脓血重型急起发热每日30次以上稀水脓血便，偶排假膜中毒型40℃以上肠道症状轻或缺如24小时内出现痢疾样便中毒型菌痢的三种亚型休克型3项感染性休克以感染性休克为主要表现循环体征面色苍白、四肢厥冷生命指征脉搏细速、血压下降脑型3项中枢神经症状以中枢神经系统症状为主颅压表现剧烈头痛、频繁呕吐意识障碍烦躁、惊厥、昏迷混合型2项病程兼并兼并休克型与脑型表现预后特征最为凶险慢性菌痢的三种类型慢性迁延型长期反复腹痛、腹泻症状迁延难愈，反复发作大便常有黏液及脓血排粪性状异常，可见脓血便伴乏力、营养不良与贫血长期消耗致全身状态受累病程迁延急性发作型有慢性菌痢史既往曾患菌痢，症状迁延未愈因进食生冷、劳累或受凉诱发不良刺激使肠道症状急性显现全身中毒症状不明显以局部肠道症状表现为主诱因发作慢性隐匿型有菌痢史而无明显症状病程隐匿，常不易察觉大便培养可检出志贺菌病原学检查可阳性发现结肠镜可见黏膜炎症或溃疡内镜下可观察到肠道病变重要传染源病理改变与临床表现的对应临床表现由病变部位与毒素作用决定病理机制（因）临床表现（果）毒素吸收入血毒血症：发热、头痛、乏力、白细胞增多肠管蠕动亢进并痉挛阵发性腹痛与腹泻炎症刺激直肠壁神经末梢与肛门括约肌里急后重、排便次数增多肠黏膜坏死、溃疡出血黏液脓血便，偶可排出片状假膜严重病变脱水、电解质紊乱、酸中毒，甚至血压下降与休克病理机制为因，临床表现为果，形成因果对应链粪便常规与粪便培养粪便培养是确诊的金标准，粪便常规用于快速筛查粪便常规3项外观性状多为黏液脓血便，pH值偏酸性镜检结果大量白细胞与红细胞，高倍镜视野白细胞常超15个，可见巨噬细胞临床应用操作简便、可快速筛查，但特异性较低粪便培养4项诊断价值确诊的金标准，可分离志贺菌并作菌群与血清型鉴定标本采集须在抗生素使用前采集，选取脓血部分提高阳性率培养条件接种麦康凯、SS琼脂等选择性培养基，37℃培养18至24小时观察菌落周期与局限培养周期2至3天，早期或用药后可能假阴性，需重复送检其他实验室检查与鉴别诊断补充血液与分子层面的检查手段并提示鉴别方向确诊需三方面综合判断血常规白细胞计数升至10至20×10⁹每升中性粒细胞比例增加重症可见核左移分子检测PCR检测ipaH、ial等毒力基因数小时出结果，且不受抗生素使用影响血清学双份血清抗体效价呈4倍以上升高具有诊断意义多用于回顾性诊断诊断依据需综合临床表现、实验室检查与流行病学史三方面鉴别诊断需与溃疡性结肠炎、阿米巴痢疾等其他感染性腹泻相鉴别治疗与防控把住病从口入关治疗原则与预防控制措施04五位一体的治疗框架抗菌与补液并举，兼顾肠道微生态治疗期间需

卧床休息

，并做好

消化道隔离抗菌治疗杀灭志贺菌，缩短病程并减少排菌补液支持维持水电解质平衡，是基础治疗措施饮食调整急性期选择低渣流质，避免牛奶等产气食物肠道微生态调节益生菌帮助恢复肠道菌群平衡对症处理退热、解痉并保护肠黏膜抗菌药物选择与耐药警示“核心原则：必须依据药敏结果选药”常用药物与疗程喹诺酮类诺氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星头孢菌素头孢克肟、头孢曲松大环内酯阿奇霉素疗程成人疗程一般

3至5天耐药警示与特殊人群耐药志贺菌对环丙沙星等氟喹诺酮类耐药率显著上升，须参考当地耐药监测数据禁药未成年人及孕妇不宜使用喹诺酮类，可选头孢克肟并监测过敏反应联用慢性菌痢可联用2种不同类型药物，疗程适当延长禁用洛哌丁胺等止泻药，以免延长细菌在肠道内的滞留时间支持治疗与护理细节基基础支持补液轻中度脱水口服补液盐，重度脱水需静脉输注并纠正电解质紊乱饮食急性期用米汤、藕粉，恢复期渐增蒸蛋羹、嫩豆腐等易消化食物间用药间隔间隔2小时益生菌须与抗生素间隔2小时服用，避免活性成分被灭活症对症处理退热解痉高热用对乙酰氨基酚退热，腹痛明显可短期用山莨菪碱解痉，蒙脱石散保护黏膜隔隔离消毒阳性隔离急性发作且大便培养阳性者需隔离治疗，餐具煮沸消毒，排泄物用漂白粉处理动恢复期活动2周内恢复期2周内不宜进行剧烈运动切断传播途径的核心措施预防重点在于把住病从口入关规范洗手饭前便后、接触公共物品后用洗手液与流动水搓洗

20秒

以上，可降低超

40%

的感染风险饮食卫生不喝生水，食物完全煮熟，生熟分开，水果蔬菜洗净；凉拌菜避免久置，隔夜凉菜不宜食用，外出聚餐选择有卫生许可的门店煮熟·生熟分开·洗净·门店许可环境管理管理好粪便，灭蝇防蟑，保持生活垃圾日产日清季节防护夏秋季尤其注意饮食卫生，防止苍蝇污染食物疫苗现状与疫情监测疫苗现状与免疫特点决定防控策略；监测与接触者管理是当前核心手段。“掌握菌型变迁与耐药趋势，及时识别暴