臂丛神经损伤修复的治疗进展

1、臂丛神经损伤修复的治疗进展一、概述臂丛神经损伤的治疗是周围神经外科的难 题之一，其损伤虽不会危及生命，但可引起严重 的功能丧失。由于人们对周围神经解剖、生理及 代谢的认识不断增加，神经修复方法越益改进， 神经的修复效果也更为理想。但目前臂丛神经损 伤国内外早期仍主要应用神经移位，晚期也可用 肌肉移位等方法治疗1。但效果仍不太满意， 故 将目前的国内外的治疗进展作一简要总结，以期 对临床治疗及其研究提供一些借鉴。二、病因和病理1、牵拉损伤：直接或间接暴力作用于颈、肩、上 肢使强力牵拉上肢、头颈过度弯向对侧或强力 将肩部下压从而使臂丛神经受到过度牵拉、断 裂。2、切割损伤：锐器直接切割神经、锁骨和

2、第一肋 骨骨折断端的刺入，造成神经的断裂。3、压迫损害：骨折、脱位的压迫，及其出血、血 肿的压迫，神经周围肿瘤的压迫。三、分型说明以锁骨为界可将臂丛分为锁骨上部和锁骨下 部。锁骨上部主要为根干部，而锁骨下部主要为 束枝部。临床上区分此两部主要依据胸大肌及背 阔肌的状况，此二肌受累为锁骨上部损伤，未受 累为锁骨下部损伤。对锁骨上部损伤又分根性与 干部，临床上依据冈上下肌是否受累，区分上干 与颈5、6根部；依据大圆肌是否受累区分中干与 颈7根部；依据有无 Horner征（瞳孔缩小、眼睑 变狭、眼球内陷、半脸出汗）区分为下干与颈8胸1根部。对根部损伤又应区分为孔内与孔外损 伤，出现斜方肌萎缩，耸肩受

3、限及 Horner征孔内 损伤较多见，依靠电生理检查，测定头皮体表诱发电位（SEP及神经干感觉诱发电位（SNAP可 提供较可靠的结论。SEP与SNA叫受限或消失为 节后损伤。SEP消失，而SNAW在为节前损伤2。四、临床表现（一）臂丛完全损伤运动障碍表现为手，前臂和上臂肌肉全瘫。感觉改变为手、前臂和上臂的一 部分感觉消失。颈 8胸1近椎间孔处损伤，可出 现霍纳（Horner）氏综合征3。（二）臂丛上部损伤（Erb-Duchence型） 此型较多 见，为颈5-6神经根在厄氏点处损伤所致。该点 在肩胛上神经近侧，胸长神经和肩胛背神经远侧。 前锯肌与菱形肌不受影响。多因外伤使头肩分离、肩部下压或产伤

4、等引起。患者三角肌、小圆肌、 冈上肌、冈下肌与胸大肌锁骨头瘫痪，上肢由于 背阔肌和胸大肌胸骨头的作用呈内旋位。二头肌 和肱挠肌瘫痪，肱前肌减弱，肘关节因三头肌作 用而伸直。旋后肌和旋前圆肌瘫痪，前臂因旋前 方肌的作用而旋前。挠侧腕伸肌瘫痪，手向尺侧 偏斜。颈5前支损伤时感觉不受影响，如颈 6受 累则出现上臂及前臂外侧麻木。4无霍纳氏综合 征。（三）臂丛下部损伤（Klumpke型） 主要是颈8胸1 神经根损伤，多因上肢过度上抬或伸展及臂位产 时牵拉躯干过重等引起。主要症状为手内肌瘫痪， 有爪状畸形。在臂丛下干损伤时，手指屈肌和伸 肌瘫痪。手和前臂尺侧麻木，上臂内侧有一小条 麻木区。可出现霍纳氏综

5、合征 5。五、治疗说明.闭合性损伤 应用非手术疗法，如：药物 治疗，体疗、理疗、观察 3个月后，若观察 3个 月无任何症状恢复者也应积极手术探查。.开放性损伤 应手术治疗。对根性撕脱伤， 应争取早期手术。手术方法主要为神经移位术， 目前临床采用的神经移位术为膈神经移位於肌皮神经以恢复屈肘功能；颈丛运动支移位於腋神经 以恢复肩外展功能；副神经移位于挠神经以恢复 伸指伸拇功能；肋间神经移位於正中神经以恢复 屈指功能6。六、治疗方式（一）非手术疗法非手术疗法目的是为神经和肢体功能的恢复 创造条件。防止肌肉萎缩和关节僵硬的治疗措施， 伤后和术后均可采用：（一）解除骨折端的压迫肢体骨折引起的神经损伤，首

6、先应用手法将骨折复位固定，解除骨折端 对神经的压迫。如神经未断，可望其在 13个月 后恢复功能，否则应及早手术探查。有的神经嵌 入骨折断端间，如肱骨中下段骨折合并挠神经伤， 此时应尽早手术，以免手法复位时挫断神经。（二）防止瘫痪肌肉过度牵拉可用适当夹板将瘫痪肌肉保持在松弛位置。如模神经瘫痪可用悬吊 弹簧夹板，足下垂用防下垂支架等。（三）保持关节活动度可预防因肌肉失去平衡而引起畸形，如腓总神经损伤足下垂可引起跖屈， 尺神经瘫痪引起爪状指等。应进行被动活动，锻 炼关节活动度，一日多次。如关节发生僵硬或挛 缩，虽神经有所恢复，肢体功能也不会满意，尤 其是在手部。（四）进行物理治疗可用按摩、电刺激等方

7、法保持肌肉张力，减轻肌肉萎缩，防止肌肉纤维化。（五）进行体育疗法锻炼恢复中的肌肉，改进肢体功能。（六）保护伤肢 使其免受烫伤、冻伤、压伤及其 它损伤。（二）手术疗法神经损伤后修复的时机很重要，原则上愈早 愈好，但时间不是绝对的因素，晚期修复也可以 取得一定的疗效。锐器伤在早期清创时，即可进行一期神经吻合术。火器伤早期清创时对神经不 作一期修复，待伤口愈合后13个月再次手术吻 合神经。神经修复的效果，青年人较老年人好， 纯感觉和纯运动神经较混合神经为好，近末梢较 近中枢为好，早期修复较晚期修复好。1、神经松解术有神经外松解术与神经内松解术二种方法。 前者是解除骨端压迫，游离和切除神经周围瘢痕 组

8、织。后者除神经外松解外，尚须切开或切除病 变神经外膜，分离神经束之间的瘢痕粘连7。（1）神经外松解术神经被骨折端压迫或骨折移位较大，神经嵌 入骨折断端间时，应手术游离神经，固定骨折。 如神经受压过久，周围有瘢痕形成，不仅要解除 骨折端压迫，尚须作神经松解术。神经周围创伤 或感染，有广泛瘢痕形成时，神经有不同程度的 粘连和压迫，也须作神经松解术。该法一般是以 神经病变部位为中心，按神经常规显露切口作足 够长的切口显露神经。游离神经时，应分别从切 口的远近两端神经正常部位开始，逐渐游离至损 伤部位，避免一开始就在损伤部位瘢痕中盲目分 离切割而误伤神经。在切口的两端正常部位游离 出神经后，用橡皮条套

9、住神经轻轻牵引，用尖刀 或小剪刀将神经仔细从瘢痕中分离。瘢痕致密不 易分离时，可在瘢痕与神经膜之间注射生理盐水， 边注射边分离。在分离神经过程中，要注意保护 神经分支，慎勿损伤，并尽量保存神经干上的营 养血管。神经周围的瘢痕组织要彻底切除，将松 解后的神经放置在有健康组织的神经床内，以资 保护并改进神经循环。不要再放回瘢痕组织中， 以免术后再发生瘢痕粘连和压迫，影响神经修复 的效果。神经松解完毕后，放松止血带，彻底止 血，用生理盐水反复冲洗，逐层缝合。肢体不需 外固定8。（2）神经内松解术作好神经外松解术后，如发现神经病变部较 粗大，触之较硬或有硬结，说明神经内也有瘢痕 粘连和压迫、须进一步作

10、神经内松解术。该法宜 在手术显微镜或放大眼镜下进行，用尖刀沿神经纵轴纵行切开病变部神经外膜，予以分离并向两 侧牵开，仔细分离神经束间的瘢痕粘连，注意勿 损伤神经束间的斜行交叉纤维。在分离神经束时，也可在束间注射生理盐水，边注射边分离。为了 准确分离神经束间的瘢痕粘连，可在手术显微镜 下操作。行神经束松解后，宜切除病变段的神经 外膜。其它各项要求同神经外松解术9。2、神经吻合术该术式的麻醉、体位、止血带应用、显露及 分离神经等项操作同神经松解术。通常是从神经 正常部位分离至断裂部位，先切除近端假性神经 瘤，至切面露出正常神经束，再切除远端瘢痕组 织。要求切除病变组织至正常组织，以便缝合取 得良好

11、效果。但也不可切除过多，以免缺损过大 不易缝合。为克服缺损，可分别游离神经远端与 近端各一段，或屈曲关节，必要时可轻柔牵拉神 经使之逐渐延长。也可采用改变神经位置的神经 移位法，如将尺神经由肘后移至肘前，缩短距离， 使神经两断端得以接近，缝合时无张力。正中神 经和尺神经通过游离神经、屈曲关节等方法，可 以克服的最大缺损长度为：上臂 56m,肘部8 9cm,前臂3 4cm,腕部34cm。切除假性神经 瘤前估计切除后能否缝合，如长度不够，宁可将 不健康的组织暂作吻合， 甚至缝在假性神经瘤上， 固定关节于屈曲位，必须保证吻合处不承受张力。 6周后去除石膏，逐渐练习伸直关节，使神经得以 延长。再次手术

12、即可切除不健康的神经组织，重 新缝合。在断肢再植或骨折不连接时，如神经缺 损较大，可考虑缩短骨干以争取神经对端吻合。 缝合时大致可分为神经外膜缝合和神经束膜缝合 两种10。前法只缝合神经外膜，如能准确吻合 多可取得较好效果。后法系在手术显微镜下分离 出两断端的神经束，将相对应的神经束行神经束 膜缝合，此法可增加神经束两端对合的准确性。 但术中如何准确鉴别两断端神经束的功能性质， 目前尚无快速可靠的方法。因此，束膜缝合有错 对的可能，且广泛的束间分离会增加瘢痕形成， 甚至损伤束间神经支。一般宜采用外膜缝合，因 其简便易行，不需特殊设备，根据长期临床实践， 其效果胜于其他方法。对神经束较粗大，易识

13、别 相对应的神经束，可采用束膜缝合。对部分神经 损伤，在分出正常与损伤的神经束后，宜用束膜 缝合法修复损伤的神经束。此外，根据情况还可采用神经束组缝合法。术后用石膏固定保持关节 于屈曲位，减少神经缝合部位的张力。一般在6 周后去除石膏，逐渐练习伸直关节。切不可操之 过急，以免神经缝线崩断。应用临床检查和诱发 电位仪估计神经功能恢复的情况。可摄X线片观 察缝在神经膜上的金属标记物距离，判断缝合处 有无分离。恢复期间要注意保护患肢，防止外伤、 烫伤及冻伤，并采用各种非手术疗法治疗，以达 到最好的功能恢复。3、神经转移及移植术神经的弹性有一定限度，如缝合时张力过大或须过度屈曲关节才能缝合， 手术后缝

14、合处易发生分离或损伤，或因过度牵拉 而引起缺血坏死，致神经束间纤维组织增生，影 响神经的恢复。故如缺损过大，用游离神经和屈 曲关节等方法仍不能达到无张力吻合时，应考虑 神经转移和神经移植术。.神经转移术 在上肢，如正中神经和尺神 经同时在不同平面损伤和缺损，应争取行神经移 植修复两条神经；但如缺损过大，无法同时修复 两条神经，可转移较长的尺神经近段与正中神经 远段缝合，以恢复正中神经的功能。.神经移植术 上臂损伤时，正中、尺、挠 与肌皮神经均有较大缺损，不能作对端吻合时， 可取用尺神经分别移植修复正中、肌皮和挠神经。在前臂，正中神经和尺神经均有较大缺损不能作 对端吻合时，可取用尺神经移植修复正

15、中神经。神经移植的方法有以下几种11,可根据具体情况选用。1)单股神经游离移植法用于移植的神经和待修复的神经应粗细相仿。如利用皮神经或残指的神 经修复指神经。可采用神经外膜缝合法，移植神 经的长度应稍长于缺损的长度，使神经修复后缝 合处无张力。2)电缆式神经游离移植法如用于移植的神经较细，须将数股合并起来修复缺损的神经。修复时 先将移植神经切成多段，缝合神经外膜，形成一 较大神经，然后与待修复的神经缝合。由于显微 外科技术的发展和应用，已逐渐被神经束间游离 移植法所取代。3）神经束间游离移植法在手术显微镜下进行。操作技术与神经束膜缝合术相同，即先将神经两 断端外膜切除12 cm,分离出相对应的

16、神经束， 切除神经束断端的瘢痕组织至正常部分，然后将 移植的神经束置于相对应的神经束间作束膜缝合 12。4）神经带蒂移植术较细的神经移植后， 一般不致发生神经坏死。取用粗大的神经作移植时，由 于神经的游离段缺血， 往往发生神经中心性坏死， 导致束间瘢痕化，影响效果。神经襟式转移法13如正中神经与尺神经同时断裂，缺损过大，无法修复，可以用尺神经修复 正中神经。将正中神经和尺神经近段的假性神经 瘤切除并作对端吻合，再切断尺神经近侧段而尽 量保留其血管，6周后游离尺神经近段缝合于正 中神经远段。4、神经根回植术从理论上讲，将撕脱的神经根植回脊髓是最 合理的治疗方法。但臂丛神经的根性撕脱不仅是 周围神

17、经系统（PNS）的损伤，也是部分中枢神经系 统（CNS）的损伤。CNS轴突再生不同于PNS PNS损伤后经修复，轴突通常能成功地进入远端。许 多试验表明如果将 CNS中再生的轴突生长锥置于 适当的环境中，这些轴突就可以进一步再生。1983 年,Ris-ling等证明脊髓运动神经元轴突可以再生至脊髓内的损伤区，到达邻近的腹侧神经根。1977年，Bonney14对l例全臂丛根性撕脱伤的 患者进行了神经根原位回植手术，经过18个月的观察未能见到神经功能恢复的迹象，但证明对人 进行该手术在技术上是可行的。1995年， Carlsted15 报道了 2例。l例22岁女性 C8和 T1神经根被节前撕脱，伤

18、后 1周，神经根缺损用 腓肠神经移植后植回脊髓。3年后，C8和T1支配的前臂肌肉的功能有了满意的恢复，但无手内在 肌功能的恢复，感觉功能也未恢复。另l例是男性，其神经根从 C6到Tl完全撕脱。C6腹侧根被 直接植回脊髓原位，C7腹侧根则经腓肠神经移植 后植回脊髓。3年后，三角肌、肱二头肌和肱三头 出现自主活动，并有一定的协同收缩。用药物阻 滞C5后，这些肌肉的功能没有受到影响，从而排除了功能改善是 C5所致。此后Carlsted又对5 例成年患者进行手术， 其中3例获得1 - 2年的随访，1例未见恢复，另2例均有一定程度的上肢肌 力恢复。他还对2例产瘫患儿进行了手术，其中l例C5和C6根性撕脱

19、，在出生后8个月进行手术， 1年后肌电图显示有三角肌和肱三头肌功能恢复 的迹象，但还未见有临床恢复的表现。尽管已有 这些成功的报道，但在将这项技术真正应用于临 床之前，还有大量的难题需要解决，其中最基本 的是成年哺乳动物 CNS中轴突再生失败的机制。 目前认为这是神经元内在的特性和轴突所处的外 部环境共同作用的结果16 。CNSW轴突损伤后， 神经元的基因表达会发生变化，一些实验表明轴 突再生期的特点之一是生长相关蛋白基因，如 c-fos、c-fun、KROX2破微管蛋白和肌动蛋白的 超量表达，它们可能是轴突再生的内在因素。但 也有人认为这些生长相关蛋白基因的表达并不是 成熟CNS中轴突再生的

20、必要条件17。有人根据 多年来的研究提出了不利于CNS的轴突再生的外部因素有18 : （1）缺乏轴突再生的神经营养因 子。考虑到PNS再生时，雪旺氏细胞分泌神经营 养因子和其它促进轴突生长的物质，人们将CNS中轴突再生失败的原因归咎于这些生长因子的缺乏。但是 Asada等19认识到CNS损伤部位也有 神经营养因子，如 FGR CNTF的活性增强，因此 认为“缺乏营养因子”更确地讲是指营养因子的 调节强度太低，而不是真正地缺乏这些因子。（2）出现生长抑制物质。有人认为CNS轴突不能再生主要是因为生长抑制物质占优势的原因。现在已 经发现许多这类物质，最受到重视的有髓鞘和轴 突神经细胞相关的轴突生长

21、抑制因子 （N135/250）、髓鞘相关糖蛋白（MAG）、糖蛋白韧粘 素-C（TEN-C）和几个蛋白聚糖，如硫酸软骨素 （CSPG）、硫酸乙酰肝素（HSPG及硫酸角质蛋白聚 糖（KSPG）等。（3）神经胶质瘢痕的形成。已发现大 多数CNS中，再生的神经纤维须绕过瘢痕，或在 瘢痕处发生退变，这表明瘢痕基质的结构及营养 因子不适合轴突的生长和/或形成了轴突再生的机械障碍。但也有人认为瘢痕对轴突再生的影响 取决于它所在的部位、损伤类型及机体年龄大小 等多种因素。总之，对于 CNS中轴突不能再生的 机制仍有大量不明确之处，需要进一步探索。针 对以上促进/抑制CNS的轴突再生的因素， 有多种 促进其再生

22、的方法：（1）采用基因工程的方法促进 轴突生长相关蛋白基因的表达；（2）局部应用神经 营养因子；（3）局部移植生长支持物质，如非细胞桥接材料、胎儿CNSfi织、外周围神经/雪旺氏细 胞、成星形细胞、小神经胶质细胞等；（4）采用各种办法，如抗体中和法等，降低轴突生长抑制因 子的浓度；（5）应用各种药物或酶，如胶原酶、胰 蛋白等减少神经胶质瘢痕的形成。这些方法还都 处于实验室阶段，要应用于临床还有很长的路要 走。随着CNS中轴突再生问题的解决，必将对臂 丛神经根性撕脱后回植术起巨大的推动作用。在 手术方面，需要解决神经根再植的手术时机、风 险大小、最佳手术入路、手术是否会加重脊髓功 能的损伤以及脑

23、脊液漏等问题。同时要解决肌肉 获得神经再支配后的协同收缩问题。如何加速植 回的神经再生，使其恢复手部肌肉的时间短于1年也是一个很棘手的问题， 值得进行深入的研究。 臂丛神经根性撕脱后的回植术前景广阔，随着对 脊髓内神经元轴突再生机制的深入研究，将撕脱 的神经根再植回脊髓可能成为治疗臂丛损伤的一 种方法。七、【参考文献】Allen DL, Linderman JK, Roy RR, et al. Apoptosis: a mechanism contributing to remodeling of skeletal muscle in response to hindlimb unweight

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