ICU常见血管活性药物及药学监护要点课件

1、ICU常见血管活性药物介绍及药学监护要点第1页，共38页。背 景大出血、严重创伤和感染等危重病人发生血流动力学改变和微循环障碍，引起机体重要器官血液灌注不足，严重者导致MODS应用血管活性药物，改善心血管机能和全身微循环，维持稳定的血流动力学，从而保证重要脏器系统的血液灌注第2页，共38页。概 念 能改变血管平滑肌张力，调控血压，并且 影响心脏前后负荷的一类药物 血管活性药物在抢救危重病患者中具有不 可替代、极其重要的作用第3页，共38页。理想的血管活性药物迅速提高血压，改善心脏和脑灌注改善肾脏和肠道血流灌注 纠正组织缺氧 防止内脏器官衰竭目前尚无如此理想的药物第4页，共38页。分 类血管加压

2、药多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、特利加压素等正性肌力药多巴酚丁胺、米力农、洋地黄类等血管扩张剂硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等第5页，共38页。多巴胺低剂量（13g/kg/min）DA受体，使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，血压 心率无明显变化中剂量（210g/kg/min）1受体，心率加快、心肌收缩力升高、心排量升高、体循环阻力增加不明显大剂量（10g/kg/min以上）1受体，全身动、静脉血管收缩第6页，共38页。各类休克：心源性、感染性、低血容量性 适合于尿少、血压低、心排量低的患者开始剂量5g/kg/min，逐渐增至510g/kg/min，最大剂量2050g/kg/min静注5min内起效

3、，持续5-10min，半衰期2min，经肾排泄多巴胺临床应用第7页，共38页。感染性休克指南推荐推荐意见16： 对于感染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通过深静脉通路输注（E级）推荐意见17：去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物（B级），维持平均动脉压65mmHg推荐意见18：小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用（B级）成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）第8页，共38页。不常规使用血管活性药，这些药物有加重器官灌注不足和缺氧的风险。临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低

4、血压病人，才考虑应用血管活性药与正性肌力药，首选多巴胺推荐意见17：在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物（E级）低血容量休克指南推荐低血容量休克复苏指南（2007）第9页，共38页。急性心力衰竭、心源性休克2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南515g/kg/min第10页，共38页。应用本药治疗前必须先纠正低血容量及酸中毒本药在碱性液体中易分解输液泵给药，确保剂量的精确控制和输入速率均一停药前逐渐减量，以防低血压，同时使容量负荷达到优化大剂量可引起恶心、呕吐，如漏出血管可引起皮肤皮下组织坏死 （及时发现可局部应用普鲁卡因或酚妥拉明）如滴注多巴

5、胺时血压继续下降或经调整剂量仍持续低血压，应停用多巴胺，改用去甲肾上腺素或去氨加压素多巴胺注意事项第11页，共38页。去甲肾上腺素血管：激动1受体，使小动（静）脉收缩心脏： 激动1受体，心肌收缩力加强、心率加快、心排量增加血压：收缩压及舒张压均明显升高第12页，共38页。急性心肌梗死、体外循环等引起的低血压，口服治疗上消化道出血，感染性休克等静脉给药起效迅速，停止滴注后作用可维持1-2min，开始8-12g/min，维持量24g，最大量不超过25g/minNA临床应用第13页，共38页。感染性休克指南推荐推荐意见16： 对于感染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通

6、过深静脉通路输注（E级）推荐意见17：去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物（B级），维持平均动脉压65mmHg成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）第14页，共38页。注意事项有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脉受体），冠脉供 血不足者慎用低血容量休克禁用或慎用，除在紧急情况下用以在补足容量前维持冠脉和脑的灌注预防肾血管收缩致急性肾功能衰竭或加剧心功能衰竭，监测血压和尿量，调整用药速度，可同时静滴小剂量多巴胺或者酚妥拉明小剂量和低浓度给药，不宜长时间持续用药，以免血管剧烈收缩，加剧微循环障碍静脉滴注时应注意局部组织情况，防止药液外漏引起局部组

7、织坏死，如发现外漏或注射部位皮肤苍白，应立即热敷，并用普鲁卡因或受体阻断药第15页，共38页。多巴胺与去甲肾上腺素传统观念：低剂量（13g/kg/min）多巴胺改善肾血流，保护肾功能最新研究：多巴胺只有利尿作用，无改善肾功能作用SSC2012指南建议去甲肾上腺素作为感染性休克首选药物第16页，共38页。去甲肾上腺素在感染性休克的作用改善异常的血管扩张改善心肌抑制增加或不影响心输出量增加冠脉血流 提高肾脏灌注压改善肾脏灌注改善肠系膜血管低灌注状态第17页，共38页。肾上腺素血管：收缩小动脉，静脉和大动脉，对肾脏与皮肤血管床的血管收缩作用特别显著，对骨骼肌则呈现血管舒张作用心脏： 激动1受体，心肌

8、收缩力加强、心率加快，心排量增加血压：低剂量时，血管扩张作用大于血管收缩作用，可出现血压下降第18页，共38页。AD临床应用抢救过敏性休克心肺复苏低心排时大剂量多巴胺无效时二线药物第19页，共38页。注意事项心肺复苏时肾上腺素首选途径为静脉用药，其次是骨髓腔注射，再者是气管内滴注肾上腺素气管内滴注时必须用NS稀释至10ml，用量过大或皮下注射时误入血管后，可引起血压突然上升而导致脑出血周围静脉给药时，给药后应用20ml液体冲洗，并抬高肢体，以确保进入中心循环，持续滴注应选择中心静脉途径给药，肾上腺素不能直接加入碳酸氢钠中，因可使之部分灭活不宜与强心苷类、维生素C、氯化钾、氨茶碱等配伍第20页，

9、共38页。特利加压素主要用于胃肠道出血，如食管静脉曲张破裂、胃十二指肠溃疡使内脏血管及平滑肌收缩，减少肝脏的血流量和降低门静脉压力第21页，共38页。感染性休克指南推荐推荐意见19：对于儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人，可考虑应用小剂量血管加压素。（C级）大剂量血管加压素具有极强的收缩血管作用，使得包括冠状动脉在内的内脏血管强力收缩，甚至加重内脏器官缺血，故目前多主张用去甲肾上腺素第22页，共38页。渗漏第23页，共38页。过敏第24页，共38页。静脉炎第25页，共38页。组织坏死第26页，共38页。多巴酚丁胺选择性心脏1受体激动剂激动心脏1受体增强心肌收缩和搏出量，使心排血量增加，降低周围

10、血管阻力冠状动脉血流及心肌耗氧量常增加由于心排量增加，肾血流量及尿量常增多第27页，共38页。多巴酚丁胺临床应用器质性心脏病心肌收缩力下降时引起的心力衰竭心脏外科手术后所致的低排血量综合征稀释后以2.510g/kg/min静滴第28页，共38页。感染性休克指南推荐推荐意见14：在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标,而ScvO2中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积30%和/或多巴酚丁胺（B级）多巴酚丁胺增加氧输送，同时也增加（特别是心肌的）氧消耗，因此在感染性休克治疗中用于经过充分液体复苏后心脏功能仍未见改善的病人；对于合并低血

11、压者，宜联合应用血管收缩药物第29页，共38页。低血容量休克指南推荐如果低血容量休克病人进行充分液体复苏后仍然存在低心排血量，应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压可以考虑联合使用血管活性药第30页，共38页。硝普钠直接扩张动静脉平滑肌，使周围血管阻力减低产生降压作用扩张血管减低心脏前、后负荷，改善心排血量静脉滴注后立即起效并达到作用高峰，静滴停止后可作用维持110min第31页，共38页。硝普钠临床应用高血压急症：恶性高血压、高血压危象 开始剂量为0.5g/kg/min，根据血压逐渐以 0.5g/kg/min递增 常用维持剂量为3g/kg/min急性心力衰竭：高血压心衰、二尖瓣反流

12、从0.3g/kg/min逐步加至1g/kg/min再到5g/kg/min第32页，共38页。注意事项治疗心力衰竭停药时应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以免出现病状“反跳”硝普钠粉剂用5%葡萄糖液或0.9%生理盐水稀释，现用现配，配制后4小时内使用，溶液变色应立即停用 为达合理降压，最好使用输液泵，以便精确调节滴速，抬高床头可增进降压效果第33页，共38页。硝酸甘油扩张周围静脉，使血液贮集于外周，减少回心血量，降低左心室舒张末压和冠脉血流阻力扩张周围小动脉，使外周阻力和血压下降，减少心肌耗氧量，降低心脏前后负荷舍下给药23min起效，5min内达最大效应，维持1030min，静脉滴注后立即起效

13、第34页，共38页。硝酸甘油临床应用治疗和预防心绞痛，急性心肌梗死高血压急症 输液泵以5100g/kg/min给药急性心力衰竭(ACS) 静脉滴注开始以510g/kg/min，每隔35min增加5g，动脉收缩压保持在90100mmHg第35页，共38页。临床应用中应注意的问题无论何种类型的休克，必须在补充有效血容量基础上酌情使用 血管活性药应严密观察病情，最好在血流动力学监测下用药，过程中要密切观察血压、尿量血压的显著升高是以增加心脏作功，增加心肌耗氧量为代价，将收缩压以维持在90100mmHg，如症状改善不满意，则应采取其他措施，切忌盲目加大剂量血管收缩药物作用与剂量有关，开始时尽可能使用小

14、剂量，避免用量过大，也要避免长期持续用药，防止血管强烈收缩，加剧微 循环障碍，发生严重并发症第36页，共38页。Thank you!第37页，共38页。11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安

15、徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪

16、滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划

17、分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不

18、宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽

19、香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译

20、两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。

21、又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无

22、束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香