急性心肌梗死与心脏性猝死的防治

1、急性心肌梗死&心脏性卒死12020/4/9目录急性心肌梗死心脏性猝死22022/8/18急性心肌梗死的定义心肌梗死是指心脏的心肌发生节段性（或局部）坏死心肌梗死绝大多数情况下是由于冠状动脉血管的供血急剧减少或完全中断，从而导致该血管支配的心肌发生严重而持久的缺血心肌梗死的面积大小与相关血管支配的范围有关32022/8/18冠状动脉血管与心肌近端冠状动脉血管支配的心肌面积大血管直径越大，支配的心肌面积越大42022/8/18心肌梗死的自然病程：病理改变2030分钟少数心肌坏死12小时后出现凝固性坏死伴炎症反应随后出现液化性坏死约1周后开始出现肉芽组织形成-纤维化约68周后瘢痕形成52022/8/

2、18心肌梗死还可以累及心包形成心包炎心肌梗死后的无菌性心包炎是部分患者胸痛的原因62022/8/18心肌梗死的自然病程：病理改变心肌梗死后3天心肌梗死后出血心肌梗死后19天心肌梗死后42天72022/8/18心肌梗死瘢痕期82022/8/18时间就是心肌！炎症反应肉芽肿形成期瘢痕形成期92022/8/18心肌梗死的分型6080年代：透壁与非透壁心肌梗死80年代：Q波与非Q波心肌梗死90年代：ST段抬高与非ST段抬高心肌梗死，强调在Q波出现之前开始干预90年代开始意识到STEMI与NSTEMI的病理生理区别：红色血栓与白色血栓90年代提出了急性冠脉综合征的概念(ACS)：把不稳定心绞痛，非ST段

3、抬高心肌梗死以及ST段抬高心肌梗死作为一个疾病的不同发展阶段102022/8/18什么是急性冠脉综合征？急性冠脉综合征（ACS）是指包括ST段抬高心肌梗死，非ST抬高心肌梗死以及不稳定心绞痛一系列疾病谱的临床综合征。它几乎全部伴有动脉粥样硬化板块的破裂，从而导致相关血管的部分或全部阻塞112022/8/18ACS包括一系列的疾病谱ACS的不同阶段患者胸痛症状的诱发因素、持续时间、缓解方式以及临床后果均不一致122022/8/18主要后果为心肌缺血或坏死132022/8/18ACS 的诊断临床症状心电图改变心肌损伤标记物升高142022/8/18ACS的临床症状 胸痛（胸闷） 心悸 劳累性呼吸困

4、难 出汗 恶心 运动耐量下降 152022/8/18NSTE-ACS约占ACS发病率的一半以上NSTE-ACS患者无心电图抬高但心肌损伤标记物升高，随着高敏肌钙蛋白(Hs-TNI)检测技术的出现，NSTE-ACS的诊断率明显增加162022/8/18澳大利亚医院的电子数据结果(ICD10-CM)172022/8/18为什么肌钙蛋白这么重要 ？ 2007年ESC/ACC/AHA/WHF/WHO五大组织一致性定义了心肌梗死，其中对于AMI的定义是在肌钙蛋白增高的基础上合并以下一项： 缺血性症状 新发缺血性心电图改变（新发的st-t改变或新发的左束支阻滞） 病理性Q波形成 新发的局部室壁运动异常或存

5、在心肌丢失的影像学证据182022/8/18存在肌钙蛋白的升高/降低的动态变化，加上以下至少一项： 缺血性症状 新发缺血性心电图改变（新发的st-t改变或新发的左束支阻滞） 病理性Q波形成 新发的局部室壁运动异常或存在心肌丢失的影像学证据，并与心肌缺 血的病因学一致 通过血管造影或尸检发现冠状动脉存在血栓（不包括2型和3型）2018年8月ESC/AHA/ACC/WHF公布了第4版的AMI全球定义192022/8/182018年8月ESC/AHA/ACC/WHF公布了第4版的AMI全球定义首次提出了心肌损伤的定义：仅有肌钙蛋白的升高根据病因的不同将心肌梗死分为5型 1型指因为动脉粥样硬化斑块破裂

6、引起血栓形成引起 2型 无明显血管狭窄引起的心肌梗死，如血管痉挛 3型心脏性死亡高度怀疑因为心肌缺血导致 4a型 冠状动脉介入治疗48h内相关 4b型 支架血栓相关 4c型 支架再狭窄相关 5型 冠状动脉搭桥相关202022/8/18但肌钙蛋白的升高不仅仅见于AMI212022/8/18英格兰医院的电子数据结果(ICD10)主要表现为非确定心肌梗死以及随后心肌梗死的增加222022/8/18陈旧性心肌梗死既往有/无急性心肌梗死的病史心电图上有坏死Q波形成，没有心肌损伤标记物的升高，伴或不伴有心绞痛的症状心电图上不伴有坏死Q波形成，需要追问患者既往的心肌损伤标记物升高病史心脏超声检查可以发现室壁

7、的运动异常心脏MRI或ECT检查有助于陈旧性心肌梗死的诊断232022/8/18陈旧性心肌梗死的心电图表现242022/8/18心肌梗死的复发可以在急性期复发也可在慢性稳定期复发新发生的冠状动脉粥样硬化病变既往残留的未处理的冠状动脉粥样硬化病变系统性因素（如低血压，严重贫血，低氧血症等）血栓栓塞（如房颤，机械瓣膜植入后抗凝不足等）其它252022/8/18仔细询问危险因素有利于ACS的诊断 吸烟 糖尿病 高脂血症 高血压 肥胖 少运动 家族史 男性 262022/8/18NSTE-ACS: 评估与危险分层 在症状完全缓解后的24-48h内进行 平板运动试验 负荷核素心肌显像（ECT） 多排螺旋

8、CT（MSCT） 冠状动脉造影（CAG） 冠脉内血流多普勒（FFR） 血管内超声（IVUS） 光学相干成像OCT272022/8/18心电图负荷试验目的: 通过适当的负荷诱发心绞痛的症状或者缺血性ECG改变282022/8/18负荷核素心肌显像静息状态PET正常, 负荷状态下心肌缺血改变292022/8/18MSCTCAGMRACAG多排螺旋CT检查冠状动脉的管腔形态302022/8/18CAG仍是目前最常用的有创检查措施冠状动脉造影: CAG312022/8/18IVUS可发现ACS的斑块破裂322022/8/18OCT能更直观反映ACS的斑块情况Hannah Sinclair et al.

9、 JIMG 2015;8:198-209332022/8/18ACS的治疗 药物治疗是根本 强化危险因素控制 NSTE-ACS强调危险分层 STE-ACS有条件首选急诊PCI，其次选择转诊PCI，再次选择溶栓后PCI 部分患者可能需要外科治疗（CABG）342022/8/18ACS的治疗流程ACS的初始治疗STEMI抗血小板抗心肌缺血抗凝治疗溶栓治疗PCI或CABG长期药物治疗，危险因素控制NSTE-ACS抗血小板抗心肌缺血抗凝治疗PCI或CABG抗栓治疗以及他汀治疗在ACS的初始治疗中具有重要地位抗血小板治疗：阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛，GPI抗凝治疗：依诺肝素强效他汀治疗：阿托伐他汀，瑞

10、舒伐他汀352022/8/18NSTE-ACS的危险分层 临床表现 辅助检查 危险评分362022/8/18ESC2017年STEMI的再灌注策略372022/8/18CABG全动脉化完全血运重建SVG在5年内大约有20发生部分或完全闭塞，10年通畅率仅4060 ITA的10年通畅率高达95，桡动脉桥的远期疗效可能介于ITA和SVG之间 全动脉完全血运重建能改善CABG的远期疗效！冠心病的外科治疗: CABG382022/8/18AAspirin(阿斯匹林)ACE抑制剂(血管紧张素转换酶抑制剂)Bblocker(受体阻断剂)Blood pressure control(控制血压)CCholes

11、terol Lowing(降胆固醇)Cigarette quitting(戒烟)DDiabetes control(控制糖尿病)Diet(合理饮食)EExercise(运动)Education(病人教育)冠心病二级预防：药物&危险因素目录急性心肌梗死心脏性猝死402022/8/18两个概念 心脏性猝死(sudden cardiac death, SCD)是指因心脏原因导致的、短时间内(1h)突然发生的不可预知的自然死亡，对于既往没有症状的患者而言，SCD通常是致命性的 心跳骤停(cardiac arrest, CA)是指心脏的机械活动停止，循环体征消失 两者常被相互换用AHA/ASA心血管疾病

12、与卒中报告2015Field,JM et al. the textbook of emergency cardiovascular care and CPR412022/8/18心跳骤停的预后院外心跳骤停（OHCA)院内心跳骤停(IHCA)ROC Epistry研究非外伤性经EMS抢救成功的院外CA患者，存活出院的比例为10.6%GWTG-Resuscitation Investigators 25.5%的CA患者可存活出院CARES研究31127例院外CA患者，存活出院的比例为10.6%，存活且神经系统功能正常者的存活出院的比例为8.3%UK全英成人心跳骤停数据分析结果 院内CA总的生存率为

13、18.4% 接受电复律者的生存率为49% 未接受电复律者为10.5%US全国住院样本数据分析院外CA患者住院后的院内死亡率57.8%(2009）AHA/ASA心血管疾病与卒中报告2015422022/8/18室性心动过速在院外SCD患者中最为常见SCD发生后的首份心电图记录Israel, CW. Indian Heart Journal 66 ( 2014 )s 10-17432022/8/18心跳骤停的急救事件链初级急救人员高级生命支持团队导管室ICUEMS急救团队导管室ICU非专业急救人员急诊室有效的胸外按压与及时电复律是心肺复苏的基础心肺复苏后进入导管室进行冠状动脉造影检查是高级生命支持

14、的重要措施之一442022/8/18心脏电复律的定义 心脏电复律（cardioversion）是在发生快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤452022/8/18心脏电复律的分类体内 经导管电复律 心外科手术中直视下电复律 经食道电复律 置入式电除颤仪（ICD）体外 462022/8/18除颤仪472022/8/18482022/8/18电极的放置492022/8/18麻 醉室颤患者心脏停搏、意识丧失，电击除颤

15、时不需麻醉对选择性电复律患者需要快速、安全和有效的麻醉，保证患者在电击时不感疼痛，事后不能回忆或仅能模糊记忆手术过程目前常用地西洋（安定）静脉注射作为麻醉，常用剂量1040mg，但有个别患者需要更大剂量，尤其是经常服用安眠药或嗜酒者地西泮（安定）必须缓慢注射，注射时间应在5min以上，注射时嘱病人数1、2、3，当病人报数中断或语音含糊呈嗜睡状态时即可电击。注射后约1020min恢复清醒，镇静作用约持续12h地西泮（安定）虽较安全，但仍有呼吸抑制、心动过缓、低血压或心律失常等不良反应，少数病例有喉头痉挛伴呛咳，有些病人在电击时会发生惊叫，但事后大多不能清晰回忆502022/8/18同步与非同步所

16、谓同步是指与监护仪上的R波同步，电脉冲恰好落在R波降支上，从而避开心肌的易损期非同步是指除颤仪电脉冲的释放不受R波控制除室颤外，所有快速心律失常的电复律均需采取同步电复律有时增加R波振幅有利于提高转复的成功率512022/8/18体外电复律适应证室颤以及室扑室性心动过速阵发性室上性心动过速心房颤动心房扑动522022/8/18除颤的成功率随时间而下降532022/8/18除颤后生存率预测542022/8/18552022/8/18预激并房颤成功电转复562022/8/18除了室性心律失常CA后存活患者还可能有哪些心电图改变 ST段抬高 ST段下移 T波改变 房室传导阻滞 新发的束支传导阻滞 室

17、内传导阻滞 572022/8/18CA后ST段抬高的患者的介入治疗2012年ESC指南2014年EAPCI专家共识582022/8/18CA后ST段抬高患者立即PCI的获益降低再次CA的发生率减少梗死面积，改善血流动力学状态对CA后ROSC但仍昏迷的患者而言，稳定的血流动力学状态可为患者未来神经系统的康复提供有效的保证592022/8/18病史资料 男性患者,66岁 因”持续胸闷1小时”于2015-12-21日入院 既往史:2015-06-04因急性心肌梗死在我院ICU救治60小时,心肺复苏后,植入IABP, 家属放弃治疗出院,否认有高血压以及糖尿病史 危险因素: 吸烟602022/8/18急

18、诊室内出现心跳骤停，电复律成功2015-12-21 6:53AM612022/8/18左主干闭塞,右冠状动脉未见明显异常622022/8/18术中仍反复出现室颤,均经电复律转复(5次)632022/8/18PPCI术后结果642022/8/18术后UCG与ECG，一直随访中652022/8/18CA后无ST段抬高的患者CAG+/-PCI: 选择手术还是保守？这是一个问题！662022/8/18CA后早期选择保守治疗的可能原因 拒绝 不知道CA患者神经系统的预后如何 不是STEMI 心电图没有变化 缺乏足够的证据 担心有损医院或术者的名声 担心PCI术后，患者仍旧死亡 （纠纷和/或过错追责） 6

19、72022/8/18CA后立即CAG/+-PCI可提高生存率 435例无明显心脏外原因的CA患者，立即进行CAG/+-PCI，304例患者存在冠脉病变，其中96%的ST抬高患者存在冠脉病变，58%的无ST段抬高者存在冠脉病变，出院生存率比较Dumas Florence，et al.Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:200-207 通过pubmed，embase以及svemed+数据库搜索到32个非随机研究，其中10个研究入选meta分析，比较出院，30d，6m生存率Larsen JM,et al. Resuscitation 83(2012)1427-1433682

20、022/8/18Meta分析结果：复苏后支持立即造影检查术后死亡率的影响长期死亡率的影响出院时反映神经系统预后较好的CPC评分(1-2)包括8个研究：其中7个为观察性研究，1个为随机研究692022/8/18顽固性室颤/室速导致的CA：在循环辅助下立即介入治疗可提高生存率702022/8/18OHCA的病因构成GM. Frhlich,et al. Current Cardiology Reviews, 2013, 9, 316-324712022/8/18接近38%CA患者存在不稳定的冠状动脉病变92例院外心跳骤停后存活患者常规接受冠状动脉造影检查，不考虑EKG变化Anyfantakis ZA

21、 et al. Am Heart J 157,312318 (2009)722022/8/18CA患者为什么要早期进行造影检查？ 神经系统的相关检查在24-48h内不一定可靠 证据随着时间的推移而增加 胸痛或心电图的变化不能完全预测冠状动脉闭塞 迅速且成功的PCI治疗可提高CA患者院内的存活率，伴有或不伴有ST段的抬高患者均能获益急救系统的完善与民众急救意识的提高，使得更多的OHCA患者能存活状态下达到ED732022/8/18CA后无ST段抬高患者指南建议2h内进行造影检查2014年EAPCI专家共识 2012 ESC指南 2014742022/8/18CA后介入治疗需要考虑的其他问题围手术

22、期的抗凝与抗血小板血流动力学支持系统（IABP, ECMO等)反复CA诱导低温治疗多器官保护院前缺血时间长短合并存在的疾病费效比其他752022/8/18病史资料男性患者，56岁因皮肤瘙痒，出疹10天收住我院皮肤科入院诊断：寻常型银屑病危险因素：吸烟血脂：LDL-C 2.88mmol/L762022/8/18II,III,AVF ST段上抬：急性下壁心梗772022/8/18患者出现心跳骤停782022/8/18心肺复苏：ICU+心内科持续胸外按压气管插管心脏电复律神志、呼吸、心跳均未恢复血压为0床旁经锁骨下静脉心脏起搏血压90/60mmHg准备急诊PCI术792022/8/18RCA-m闭塞

23、，PPCI术后802022/8/18术后患者自主心跳恢复812022/8/18肾功能恶化Cr升高至586 ummol/L无尿822022/8/18凝血功能障碍：术后8h死亡项目名称缩写结果单位参考范围纤维蛋白原FIB1.86g/L2.00-4.00活化部分凝血活酶时间APTT-秒20.0-40.0凝血酶原时间PT50.90秒9.00-13.00凝血酶时间TT-秒14.00-21.00国际标准化比值INR4.210.70-1.30纤维蛋白(原)降解产物FDP-mg/L0.0-5.0DD二聚体D-Dimer3.73mg/L0.00-1.00血浆抗凝血酶活性测定AT48.8%75.0-141.02纤

24、溶酶抑制物活性2-PIA33.30%80.00-120.00纤溶酶原活性PLGA35.30%75.00-150.00832022/8/18CA-PC I患者的抗栓治疗 CA后患者抗栓治疗的出血风险明显增加 胸外按压+插管+随后可能出现的肾功能恶化CA后神志清醒患者的抗栓治疗策略与相关指南推荐一致 CA后神志不清患者的抗栓治疗策略 静脉注射乙酰水杨酸？与普通肝素 静脉注射GP IIb/IIIa受体抑制剂 P2Y12抑制剂通过胃管给药842022/8/18CA患者危险分层流程图OHCA患者恢复自主循环，但仍昏迷到达医院10分钟内进行12导联心电图检查以确定患者能否从紧急血管造影中获益通过TTM诱导

25、治疗性低体温减轻CA后的组织损伤心电图ST段抬高心电图无ST段抬高STEMI抢救团队评估生存获益与风险特别是存在多种不利风险时ACT评估（Assess）：不利复苏因素协商（Consult）：心脏介入团队与ICU团队转运（Transport）：转运至导管室（一旦决定造影检查）评估后认为适合介入治疗紧急造影定义冠状动脉病变确定冠状动脉病变冠状动脉介入治疗（PCI）左心室功能以及血流动力学评估必要时左心室辅助合并多种复苏不利因素的患者没有目击者的CA初始心律失常不是室速没有旁观者的CPR30分钟的ROSC持续进行的CPRPH7终末期肾疾病年龄85岁非心脏原因，如外伤评估后认为适合介入治疗早期造影定义冠状动脉病变确定冠状动脉病变冠状动脉介入治疗（PCI）左心室功能以及血流动力学评估必要时左心室辅助患者很难从冠状动脉介入治疗中获益，建议个体化治疗以及与介入心脏病学团队协商心电图无ST段抬高ACT评估（Assess）：不利复苏因素协商（Consult）：心脏介入团队与ICU团队转运（Transport）：转运至导管室（一旦决定造影检查）评估后认为适合介入治疗早期造影定义冠状动脉病变确定冠状动脉病变冠状动脉介入治疗（PCI）左心室功能以及血流动力学评估必要时左心室辅助852022/8/18基于复苏后ECG结果的救治流程图E