血液透析感染与消毒隔离

1、血液透析感染与消毒隔离一、血液透析中常见的感染（一）乙型肝炎病毒(HBV)感染 HBsAg与HBeAg阳性病人血中HBV含量科高达108-9/ml，在稀释106倍后仍具有感染性，并在室温下稳定，在仪器表面至少可存活7天。病毒含量之高，抗力之强，存在于环境表面的含有血清或血液的体液以及不可察觉的微量血也含有足以引起感染的HBV量而具有潜在感染性。 美国CDC经调查表现，绝大部分血透室HBV感染暴发与如下因素有关：1、不能常规检查病人HBsAg并分析检测结果以确定感染病人；2、未隔离HBV感染病人；3、不常规消毒环境表面、每次使用过的器械与器材；4、在病人中共用多剂量小药瓶、静脉内溶液及其他器材、

2、设备；5、在操作血样区域临近制备注射药剂；6、工作人员同时护理HBV感染病人与易感病人；7、HBV疫苗接种率低(50%)；8、在急诊部提供血透服务，与HBV慢性感染者共用人员、多剂量药瓶、器材和设备。 一、血液透析中常见的感染（二）丙型肝炎病毒（HCV）感染 HCV感染诊断主要以抗-HCV为指标，但从感染到检出血清中抗体平均需15周，急性期患者1/3能检测到抗-HCV,而且其症状轻并在潜伏后就有传染性，因此即使临床血清监测抗-HCV阴性，仍可能有感染性。HCV最具有效的传播是直径经皮暴漏于感染性血液，慢性感染病人是HCV传播的主要来源。一、血液透析中常见的感染 爆发调查表明，血透室HCV传播最

3、可能的原因是未完全实施感染控制规范，在两个病人间不作环境消毒；护理阳性病人后护士手HCV污染率为23.75%，明显高于护理阴性病人的8.00%，戴手套对防止HCV传播有重要作用。1999-2000年间，美国CDC调查了3起血透中心HCV暴发，观察到多种交叉感染机会：1、在病人之间未进行设备与器材消毒；2、病室内使用普通药车准备与分发药物；3、共用多剂量小药瓶，并将它放在透析机顶部；4、在病人之间未更换或未常规清洁消毒灌注桶；5、未及时清除血液溢出；6、器材推车同时存放清洁器材与血污染物品，如生物危险物容器、锐器丢弃盒、含病人血的容器等。 一、血液透析中常见的感染（三）人类免疫缺陷病毒（HIV）

4、感染 血透病人HIV感染略高于正常人群，存在病人-病人传播。美国CDC(2001)报道，1985-1999年间，全美血透中心开展HIV感染者血透的比例从11%上升到39%，血透病人感染HIV的比例从0.3%上升到1.4%。我国HIV感染高危人群急剧上升，将对血透室HIV医源性感染带来进一步威胁。HIV经血与含血的体液传播，主要因复用针头、锐器伤、不执行感染控制措施。一、血液透析中常见的感染（四）细菌感染 污染来源：水处理系统，透析液，环境和设备表面，医务人员手。 耐药菌感染：MRSA在外环境表面可存活38周，VRE可存活6个月。主要传播媒介为医务人员手，医疗用品，环境和设备表面。 二、血液透析

5、感染危险 （一）感染危险因素 1、患者自身因素：血透患者免疫力低下；长期的血管通路和频繁的血液暴露是持续不断的感染机会。 2、硬件因素：建筑布局不合理，感染因子可通过多环节直接或间接传播。 3、软件因素：管理制度不健全，标准操作流程未建立，监测与督查不到位。 4、医务人员因素：感控意识和知识欠缺，无菌操作和感控措施执行不力。 二、血液透析感染危险（二）主要环节污染 1、透析液配制、存放、使用过程及其反渗水系统和管道系统污染； 2、透析机及其设备、器材和环境表面污染； 3、透析器血漏引起透析机内通道污染； 4、压力变换过滤保护器污染； 5、透析器复用处理过程污染。 二、血液透析感染危险（三）接触

6、传播在血透感染过程中的重要作用 如感染性血清或体液溅入结膜或粘膜、医护人员手污染、环境污染等。主要传播方式：感染病人工作人员手（未实施感染控制）易感染病人皮肤或血管通路或黏膜（接触）；次要传播方式：受污染的表面工作人员手易感病人。三、血液透析感染的预防控制措施 （一）环境和设备的清洁消毒1、选用符合卫生部门规定的消毒剂和消毒器械：具有生产企业卫生许可证，经有资质的检验机构检测，卫生安全评价合格。 2、使用方法符合有关标准规范的产品说明书：消毒方法，使用剂量，操作方法等应符合标准规范和说明书。艰难梭菌污染或血液污染的物品应使用高水平消毒方法，如压力蒸汽和含氯消毒剂。 3、消毒前先清洁，以去除污染

7、物、血、生物体等，保证消毒效果。三、血液透析感染的预防控制措施4、清洁消毒对象为病人区经常接触的表面如血透床（椅）、扶手、柜、抽屉、拉手、血透机、表面和内通道、收集桶，以及病人区外的台面、治疗车、计算机等。5、血透机内部透析液通道，如透析液不循环使用的，可在每天工作结束后消毒；如发生血漏事故或透析液循环使用的，每次透析后下一病人透析前消毒。6、每个病人血透结束，要对病人区内的环境和设备进行清洁消毒，每个病人区使用一套清洁布或一次性消毒抹布，不同病人不合用。三、血液透析感染的预防控制措施（二）手卫生1、为提高手卫生预期，在病室入口处、床边或其他方便的地方设置手消毒剂，工作人员也可在口袋内携带便携

8、式手消毒剂。2、手有明显污染时应先洗手再消毒。3、在接触病人或进入病人区前后以及接触污染物品后进行手卫生。4、不应戴同一手套护理不同的病人，脱去手套应进行手卫生。5、指甲应剪短并清洁，工作时不戴人工指甲。三、血液透析感染的预防控制措施（三）免疫预防1、所有血透病人在开始前应进行免疫情况评估，符合接种条件的患者应接受HBV、肺炎和流感疫苗免疫。2、美国CDC推荐每个血透病人进行一次结核感染情况检查，当怀疑有结核暴露时再次进行检查。3、血透工作人员必须接受HBV和流感疫苗接种以及根据规定进行结核感染情况检查。 三、血液透析感染的预防控制措施（四）标准预防和传播预防1、标准预防：应常规采用。（1）以

9、下情况应穿防水外衣：护理HBV隔离病人时，可能接触血液（如血透开始和结束）或体液（如分泌物、排泄物、引流物）时，透析器复用操作时。（2）以下情况应戴手套：接触病人和医疗器械以及护理病人、操作实验样品或使用后的透析器、清洁消毒透析机和物体表面、处理溢出的血液和体液等时应戴手套，改变设备或病人时、拔管或插管后应更换手套。（3）以下情况应戴口罩：无菌操作时，感冒或咳嗽时。（4）以下情况应进行面部防护（即口罩加眼镜或面罩）：血透开始和结束时，复用透析器或清洗器械时。 三、血液透析感染的预防控制措施2、传播预防（1）血源性传播的预防： 暴露后感染率，HIV为0.2%-0.4%，HCV为1%，HBV为30

10、%。 所有HBsAg阳性病人都应进行隔离（区或室，机器，人员），透析器具不复用，工作人员接触病人时穿隔离衣戴手套，插管和拔管时戴口罩加眼镜或面罩。（2）呼吸道传播的预防： 血透室应有明显标志并提供足够的纸巾、手消毒剂等器材。 执行呼吸道礼仪：咳嗽或喷嚏时用口罩、纸巾或肘部捂住嘴和鼻，用纸巾包裹呼吸道分泌物丢入指定废物容器内。不执行呼吸道礼仪的，与其他病人至少隔开2m。 医务人员护理咳嗽或呼吸道疾病患者口罩加眼睛或面罩。 确诊或疑似空气传播疾病（水痘、肺结核、麻疹）患者应立即戴口罩并与其他病人隔离，最好安置在单人房间。（3）接触传播的预防 发现MRSA、VRE或多耐药菌感染，将感染病人尽可能安排

11、在末端或角落进行血透，病人物品专用（如血压计袖带、胶带）并单独处理，工作人员处理病人及其物品时加穿隔离衣。 三、血液透析感染的预防控制措施（五）血管通路感染预防1、血管通路术前晚用皮肤 （洗必泰）洗浴或淋浴（主要为通路外口）。2、血管通路术前在手术室外（病室）用剪刀去毛发，不应使用剃刀。3、血管通路术前进行MRSA检测，阳性者用抗菌剂进行鼻部去污。4、应尽早将暂时性血管(导管)转为永久性血管通路（瘘管或移植）。5、静脉插管时应采取全屏障防护措施。6、导管外口用碘伏溶液消毒。三、血液透析感染的预防控制措施（六）医疗和注射安全1、小药瓶应一次性使用或单一剂量，专用于单个病人且不应多次使用。2、避免

12、使用多剂量药瓶，药瓶不应穿刺一次以上，不应将多个小药瓶内的残留药液集中使用；不要将小药瓶藏在衣服或口袋内，不要在病人间流动。3、肠外药剂应在远离病人区域的专用清洁区制备。4、血透室不应使用药车在病人间分发药物。5、注意无菌操作，注射和输液用品一人一用，无菌操作前手卫生，所有已准备或打开的器材和溶液应丢弃不应再或回到清洁区。6、含脂肪的溶液24h内，脂肪溶剂12h内，血液和血制品4h内使用；冲洗溶液使用单一剂量容器。 三、血液透析感染的预防控制措施（七）水处理1、按标准与规范要求进行水质处理、储存和分配以及制备浓缩液和透析液。2、定期对透析系统的水进行微生物学检测。3、定期对透析系统的水分配系统

13、进行消毒处理。三、血液透析感染的预防控制措施（八）培训和宣教 工作人员：应经血透相关感染预防控制培训并有资质，并应保证病人理解感染预防控制的作用。 病人及其家属：宣教内容包括手卫生、血管通路和伤口清洁、呼吸道礼仪、感染体征和症状报告等。四、血液透析室消毒隔离防护要求（一）选址与布局 1、血液透析室应相对独立，与其他科室不交叉，设置在清洁、安静的区域，周围无污染源。 2、血液透析室应符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求，布局合理，分区明确，标识清楚，分为辅助区域和工作区域。 辅助区域（清洁区）：工作人员更衣室，办公室。 工作区域：清洁区：储存室，水处理室，透析液配制室。 半污染区：治疗室（透

14、析准备室），缓冲区。 污染区：分设普通病人与隔离病人候诊室，接诊区，透析治疗室，复用室（分设普通病人与隔离病人清洗消毒槽及相应设备），污物处理室。 四、血液透析室消毒隔离防护要求 候诊室：患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。 更衣室：工作人员更换工作服和鞋后方可进入治疗室和透析治疗室。 接诊区：患者称体重，医务人员分配透析单元，测血压和脉搏，确定患者本次透析治疗方案及开具药品处方、化验单等。 复用室：分设复用区与贮存区；配备反渗水接口、全自动或半自动复用机、贮存柜；具备排气，排水设施，保持良好通风。 污物处理室：暂时存放生活垃圾和医疗废物，需分开存放。四、血液透析室消毒隔离防护要求 3、

15、每个血液透析单元由一台血透机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血透单元间距应能满足医疗救治及医院感染控制的需要。 4、透析治疗区内设置护士工作站，便于对患者实施观察及护理技术操作。 5、水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积的1.5倍。 6、透析治疗区、治疗室、储存室等区域应达到医院消毒卫生标准中类 环境的要求。 四、血液透析室消毒隔离防护要求（二）消毒灭菌设施 血透器复用设施：普通病人与隔离病人血透器复用分开设明显标示。 紧急眼部冲洗装置：确保工作人员一旦被化学和生物污染物飞溅时能即刻有效冲洗。 空气消毒装置：透析治疗室建议采用通风设施；透析液配置室内安装足够数量的紫外线

16、灭菌灯，每班消毒3060分钟。 非手触式洗手消毒设施：各区域配备，数量充足，以便医务人员手卫生。 衣物消毒设施，工作人员和患者使用后的衣物应按消毒技术规范和符合卫生部规定的方法消毒后方可送洗衣房。四、血液透析室消毒隔离防护要求（三）消毒隔离制度与要求1、建立健全各项规章制度：包括质量管理体系，人员岗位职责，患者登记和医疗文书管理制度，医院感染控制及消毒隔离工作与检查制度，HBV、HCV、HIV和梅毒螺旋体检查与感染病人登记制度，感染监测和报告制度，消毒灭菌质量监测制度，透析液和透析用水质量检测制度，医务人员职业安全管理制度，工作人员培训与定期体检制度，消毒设备设施与产品管理和使用制度，血透机和

17、水处理设备保养维修清洗消毒制度，医疗废物管理制度以及各种应急预案制度等。2、患者进行血透治疗时，应当严格限制非工作人员进入透析治疗区。四、血液透析室消毒隔离防护要求3、HBV、HCV、HIV及梅毒螺旋体感染的患者应当分别在各自隔离透析室（或区）进行专机血透，不能混用血透室（或区）与血透机，并配备专用治疗车、用品及相对固定的工作人员，工作人员不同时护理感染患者和易感患者。感染患者使用的设备和物品应有标示。HIV感染者建议到指定的医院透析或转腹膜透析，急诊病人另行专机透析。4、进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各

18、种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具一用一灭菌；使用的消毒器械、一次性医疗用品应当符合国家有关规定；一次性使用的医疗用品不得重复使用。四、血液透析室消毒隔离防护要求5、每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭，使用后的血透器按医疗废物处理。6、不同患者治疗之间更换外部压力变换过滤保护器并不得复用（内部压力变换过滤保护器不需常规更换），以预防透析机压力检测仪污染。7、患者进入血透室应穿病员服、鞋，离开时脱去；患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。

19、 四、血液透析室消毒隔离防护要求8、根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质监测。每次冲洗消毒后测定管路中消毒液残留量，确保安全。9、严格接诊制度，对初次透析患者进行HBV、HCV、HIV及梅毒螺旋体感染检查。每半年复查HBV与HCV感染指标，每年复查HIV与梅毒感染指标。10、出现HBV与HCV新感染，应立即对密切接触者进行HBV与HCV、感染标志检测。对暴露于HBV与HCV并怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，与13月后再次检测病毒标志物。建议对HBsAb阴性患者进行乙肝疫苗接种。 四、血液透析室消毒隔离防护要求11、血液透析器具复用要求： （1）血液透析器具的复用程序与方

20、法必须符合卫生部血液透析器具复用操作规范的要求。 （2）透析器管路不能复用；HBV、HCV、HIV和梅毒感染以及其他可能通过血液传播的传染病患者使用过的透析器不得复用；对复用过程所使用的消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。 （3）可复用的透析器应专人专用，用后经严格灭菌处理后方可重新使用，并严格掌握有效使用次数。处理后的透析器应在指定的专用贮存柜内存放，与待处理的血透器具分开放置，以防混淆导致污染甚至误用。四、血液透析室消毒隔离防护要求12、工作人员手卫生要求 （1）、医务人员在接触患者前后应洗手或快速手消毒剂擦手 （2）、医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面或处理医疗污

21、物和废物时应戴手套，工作完毕应脱下手套并进行手消毒。 （3）、在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。 （4）、进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。 （5）、以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者黏膜、破损患者黏膜、破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；接触被污染的物品后。 四、血液透析室消毒隔离防护要

22、求13、治疗物品转运过程中消毒隔离要求 （1）、制备与存放药物和清洁器材的区域应明确标示，与操作或存放污染或用过的器材、血样或有害生物容器的区域分开，预防清洁或无菌物品受到污染。 （2）、在治疗室准备治疗物品，准备单个病人的剂量，并将所需物品放入治疗车，带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或消毒要求。 （3）、不同血透单元物品不共用，未使用过的物品不应回到清洁区。 （4）、用以存放清洁器材的转运车，应放在离病人有足够距离的地方以避免血液污染；治疗车不能在感染区和非感染区交叉使用；不能将感染区患者的物品带入非感染区。 （5）、复用的透析器及其管道使用后，应夹住管路，放入不漏水的容器内送至复用

23、区；及时处理血液溢出与清除污物。四、血液透析室消毒隔离防护要求14、依据医院感染控制监测和消毒监测制度，开展环境卫生学监测、消毒灭菌质量控制与监测以及感染病例监测。发现问题时，应当及时分析原因并进行改进；存在严重隐患时应当立即停止透析工作并整改。 四、血液透析室消毒隔离防护要求（四）工作人员卫生与防护 1、加强血透室工作人员职业安全防护和健康管理，定期进行健康检查。工作人员进入血透室工作前以及以后每年进行HBV、HCV标志物检查，对HBsAb阴性的工作人员应接种HBV疫苗。 2、在工作中应当注意预防血液污染。 锐器的处理：锐利器械应直接丢入防刺破防渗漏防流失的专用安全处置盒内，压力蒸汽处理或焚

24、烧。严谨用手处理，以避免对人体的刺、割等伤害。 含血器具的处理：含血的输液器、血袋、注射器等，应直接丢入防渗漏防流失的专用收集容器内，压力蒸汽处理或焚烧。严禁毁形时血液飞溅。四、血液透析室消毒隔离防护要求3、当发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等时，应采取相应处理措施，填写医务人员职业暴露登记表交医院感染管理办公室备案。被HBV或HCV阳性血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24小时内注射HBV免疫高价球蛋白，同时做HBV标志物检查，阴性者于1-3个月后再检查，仍阴性接种HBV疫苗。 紧急处理方法：轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处血液，再用流动水冲洗（粘膜用生理盐水反复冲洗），然后用消毒液（如75%酒精

25、）进行消毒并包扎伤口。4、工作人员应从工作人员通道进入，于更衣室更换干净整洁工作服。进入工作区，先洗手并按工作要求穿戴个人防护用品。进入污染区换专用工作服、帽、鞋；在诊疗过程中实施标准预防（加戴口罩），并严格执行手卫生规范和无菌操作技术；离开污染区应脱去专用工作服、帽、鞋、口罩，并消毒双手。透析器复用工作人员应加戴手套、围裙、袖套、面罩、护目镜。工作完毕后洗手。四、血液透析室消毒隔离防护要求5、应在通风良好的场所配制消毒液和实施消毒操作时穿戴工作服、帽、橡胶手套、防护眼镜与口罩。操作时避免与皮肤、黏膜直接接触，一旦接触应立即用大量水冲净。6、工作完毕，按规定的程序脱去防护用品，污染面朝里立即放

26、入专用丢弃容器内，或放入外表面无污染的专用密封袋内，并进行手的清洗消毒。四、血液透析室消毒隔离防护要求（五）消毒灭菌方法与要点 1、环境与设备消毒方法 （1）环境与设备（如透析机、容器）外表面消毒；每次透析结束后，如无肉眼可见污染时用有效氯为500/L的含氯消毒剂擦拭消毒；如有血液污染或艰难梭菌污染，应立即用有效氯为1500/L的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒。 （2）透析机内部消毒：每次用后应对机器内部管路进行消毒，透析机消毒后方可再次使用。消毒方法按制造商推荐的并有卫生部批件的使用方法进行。四、血液透析室消毒隔离防护要求 柠檬酸消毒液：柠檬酸含量为20%，温

27、度在80以上可杀灭细菌芽孢，专用于带比例混合系统的能加温至80的有比例混合系统的血透机消毒。通过消毒液连接管吸入柠檬酸消毒液，1份消毒液加23份水，在80条件下作用15分钟。注意事项：在80时对铝和铜有中度腐蚀作用，对碳钢有重度腐蚀作用，避免接触眼睛，密封，置于通风处保存，有效期18个月。 四、血液透析室消毒隔离防护要求 （3）水处理系统的清洗消毒 每天对水处理设备进行维护与保养，冲洗。每季度消毒，每次消毒后测定消毒剂的残余浓度，确保安全范围，保证透析供水。具体方法根据有关规定和制造商的说明要求进行。 四、血液透析室消毒隔离防护要求（六）消毒效果监测 依据卫生部血液透析器复用操作规范、医院消毒

28、卫生标准、医疗机构消毒技术规范和医药行业标准血液透析相关治疗用水YY0572进行1、水质监测（1）监测频率与指标；经过水处理系统处理的水（以下简称水处理），每天监测水处理中氯和氯胺含量，每月监测水处理中细菌菌落总数，每月检测水处理中内毒素含量。复用透析器具用水（以下简称复用水），定期检测复用水细菌和内毒素的污染程度。最初应每周检测1次，连续2次检测结果符合要求后，细菌菌落总数检测每月1次，细菌内毒素检测每月至少1次。透析液，每台透析机使用的透析液，每年至少被检测一次。四、血液透析室消毒隔离防护要求（2）水质采样方法：水处理采样：细菌与内毒素采样前对采样口至少冲洗1分钟，应在按比例配制透析液装置

29、的入口处或在混合罐的入口处收集经过水处理系统处理的水样，在收集后30MIN内进行检测，如于1-5下贮存可在收集后24h内检测：氯和氯胺采样时，取样点的选择要根据水处理系统及整个管道的状况决定，需在取样点收集足够的标本，采样后立即进行检测。复用水采样时，应在血液透析器与复用系统连接处或尽可能接近此处进行水质采样。透析液在透析器的透析液流入端口采样。四、血液透析室消毒隔离防护要求（3）水质检测方法：细菌菌落总数检测，采用普通营养琼脂倾注法，在3537下培养48h后进行菌落计数；也可采用膜过滤技术滤除500ml1000 ml水，在低营养琼脂培养基上于2832下培养5d或更长时间后进行菌落计数。细菌内毒素检测，采用鲎试剂法测定是否有致热源。氯和氯胺检测，采用DPD铁滴定法或DPD量热法或离子色谱法，可选择符合该方法原理的、经过主管部门认可的测定仪或测试纸进行监测。 四、血液透析室消毒隔离防护要求（4）水质评价标准：水处理水质要求：细菌菌落总数100cfu/mL；细菌内毒素，在水处理装置输出端的水1EU/ mL，在血液透析装置入口的输送点上应2 EU/mL；氯胺含量应0.1mg/L，氯含量应0.5 mg/L。复用水水质与透析液要求：细菌菌落总数200 cfu/mL，干预限度为50 cfu/mL；细菌内毒素含量2