胡派三代经方病案解析思路鲍艳举医案

1、胡派三代经方病案解析思路鲍艳举医案鲍艳举医案小柴胡加生石膏治感冒后低热案徐某，女，23 岁， 2007 年 1 月 20 日初诊。低热 8 天。患者8 天前受凉后出现发热、恶寒等症状。就诊于某医院急诊科，给予退热抗感染等对证治疗后，热势减退，呈低热状态。他医予银翘散加减方治疗5 天后无效。请余诊治。现症见： 低热， 自测体温37.6 ， 乏力， 口干渴欲饮，咽痛，偶咳黄痰，晨起刷牙时干呕明显，无恶寒，口苦，二便调，食纳不佳，眠可，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细。脉弦细，干呕、口苦，咽痛，食纳不佳，乏力，为少阳病。口干渴欲饮，偶咳黄痰，为里热之阳明病。患者由于“血弱、气尽、 腠理开”， 外感病邪不解

2、，传人半表半里，而出现干呕、乏力、咽痛、纳呆、低热不退。综合分析：该患者六经辨证为少阳阳明合病。予小柴胡汤加生石膏加减：小柴胡汤和解少阳，生石膏清解阳明里热，又用生薏苡仁、桔梗清热化痰，排脓利咽。柴胡 12g ，黄芩 10g ，清半夏12g ，党参 10g ，炙甘草6g，生石膏（同煎）45g ，桔梗 10g 生薏苡仁18g，生姜 5 片，大 枣 4 枚。结果：患者服用1 剂后低热症状消失，咽痛亦明显减轻，又 服用 1 剂，诸症消失。按：关于经方的加减问题，冯老告诫我们：经方不加减，固守一方而无变化，都是不对的，要根据症状变化进行加减。关于这一点，张仲景已经给我们做了很好的示范，只要方证对应，就

3、是一个好方，中医治病有无疗效就是看方证是否对应，辨方证是否准确。因此，胡老和冯老都十分强调方证相应，并提出“辨方证是辨证的尖端”。指导临床实践，效如桴鼓。麻杏石甘汤合半夏厚朴汤治感冒后干咳案曲某，女，25 岁， 2007 年 1 月 20 日初诊。咳嗽 10 天。患者10 天前，受凉后出现发热、恶寒，体温38.7C ，就诊于某医院急诊，服用退热药后，热退，但遗留有顽固性干咳，后又服用甘草片、急支糖浆及输液后均无效。现症见：干咳，无痰，口干渴，无口苦、不发热、不恶寒，胸前区憋闷，二便调，眠安，食纳可。舌质淡，舌苔薄白，脉滑数。脉数，口干渴欲饮，为里有热，即阳明病。脉滑，胸前区憋闷，为痰湿内阻而呼

4、吸不畅。干咳无痰，为患者痰湿胶结于支气管， 为痰湿遇热。无口苦， 非少阳病。不恶寒、 不发热，非太阳病。结合分析：该患者辨证为阳明病兼有痰湿内阻。结合患者此前曾出现发热、恶寒的太阳病，分析疾病的转变过程为：外邪内饮，郁而化热。患者口干渴等阳明病明显，故用麻杏石甘汤去麻黄清阳明里热；痰湿内结，故用半夏厚朴汤祛痰化饮。处方用麻杏石甘汤合半夏厚朴汤加味：半夏 12g，厚朴 l0g，茯苓 15g，苏子 l0g，生薏苡仁18g，桔梗 l0g，杏仁l0g，生石膏（同煎）45g，炙枇杷叶l0g，柯子 6g ，生姜 5 片， 2 剂，水煎服。按：开方时关于是否用麻黄我思考了半天，麻杏石甘汤中的麻黄是专用来解表

5、的吗？是否还有宣肺定喘之效？因为患者现在已无恶寒、发热等表证，我暂时只考虑麻黄的前一种功效，去掉麻黄，又加入了生薏苡仁、桔梗清热化痰排脓，柯子收敛肺气以止咳，炙枇杷叶宣肺止咳，以观疗效。二诊： 患者服上方2 剂后， 胸前区憋闷大减，而咳嗽仅稍减。在前方的基础上加上麻黄6g ，继服2 剂。结果：患者服用后，咳嗽大减，仅偶有一声咳嗽，又继服2剂而愈。按：通过这个病例我有三方面的体会。麻黄的功效，它可以解表，又可以宣肺止咳。若表证明显时，麻黄剂量一般为10 18g; 若表证不明显，咳嗽明显，兼有里热证时，可用生麻黄6g 左右以止咳定喘。关于生石膏的用法，一提到生石膏，我们往往就想到白虎汤的四大证（大

6、汗出，大渴，大热，脉洪大）好像只有见到这四大证时才可用生石膏，其实不然。在跟冯老学习过程中，冯老一般见到口干、烦躁等里热证时均用生石膏，无需仅限制在“四大证”上。冯老在临床上治疗咳嗽常用半夏厚朴汤，咳喘常用小青龙汤。咳嗽多是痰饮造成，故常用半夏厚朴汤化痰止咳；而哮喘则常是由外邪侵犯，表不解，影响肺的正常功能所致，常用小青龙汤解表化饮定喘。注意伤寒论中喘有两种：一是“喘而胸满”， 多有表不解所致，需要解表定喘；二是“腹满而喘”，多是由大便干、腹气不通所致，需要通腹定喘。但也不是绝对的，还要根据患者的具体情况而定。五苓散加味治腰肌劳损案陈某，男，31 岁， 2007 年 3 月 15 日初诊。腰酸

7、困 2 个月余。由于长期伏案坐立工作，患者两月前开始出现腰酸困、乏力等症状，西医诊断为“腰肌劳损”，未予治疗，建议多活动，做理疗。无奈找中医诊治，他医认为是“肾虚”，与金匮肾气丸，服用两月仍无效，而找余诊治。现症见：口、唇、鼻干，不欲饮水，汗出多，活动后尤甚，腰酸困、乏力，晨起刷牙时觉酸困加重，食纳可，二便调，眠安，舌质淡，舌体浮胖水滑，齿痕明显，舌苔薄白，脉沉细。汗出多、活动后尤甚，当责为营卫不和之表证。脉沉细，苔薄白， 舌体浮胖水滑有齿痕，口干、 唇干、 鼻干， 不欲饮水，当为水饮内停证。综合分析：辨证为营卫不和、水饮内停之表里同病，而患者的腰酸困乏力则是该病机的一个症状而已。治疗当调和营

8、卫，温化水饮，首选表里双解的五苓散。因患者腰酸困乏力明显，又加干姜一味，合肾着汤之意，又加车前子以增强利水饮之功。处方：桂枝 10g 茯苓 12g ，猪苓 15g ，泽泻 15g ，苍术 l0g，干姜6g，车前子（包）15g，炙甘草6g03 剂，水煎服。结果： 患者服用上方3 剂后， 腰酸困明显减轻，口干、 唇干、鼻干好转，又继服3 剂，诸症痊愈。按：中医认为“腰为肾之府”，一些中医大夫一见到腰膝酸软无力或腰痛，不细加辨证，即谓“肾虚”，即给予补肾壮阳药治之，其结果往往使疾病迁延不愈。苓桂术甘汤合泽泻汤治眩晕案张某，女，51 岁， 2006 年 12 月 3 日初诊。眩晕反复发作10 年余，

9、加重 4 天。 患者 10 年无明显诱因出现头晕目眩、不能睁眼，闭目则觉全身旋转，西医诊断为“梅尼埃综合征”， 每因劳累、情绪不畅时发作。此次缘于4 天前过度劳累，晨起出现头晕目眩，自服晕可平等药，症状未减，而找中医诊治。现症见：面色乏华，精神倦怠，头晕目眩，视物旋转，不能 站立，闭目畏睁，动则如乘舟车，食纳可，舌质淡，舌苔薄 白水滑，脉沉细。脉沉细，舌苔薄白、水滑，当为水饮内停证。水饮上逆、侵犯清窍容易导致眩晕。故以苓桂术甘汤、泽泻汤合方：茯苓 15g，桂枝 l0g，苍术 12g，炙甘草6g，泽泻 30g。 3剂，水煎服。结果：患者服用上方3 剂后，眩晕明显减轻，精神好转，睡眠良好，已能正常

10、工作。上方又继服7 剂，诸症痊愈。随访至今未再复发。按：细读伤寒论和金匮要略原文，笔者体会到引起眩晕的原因多是水饮上逆、侵犯清窍所致，其根本在于阳虚水饮内停，如伤寒论第67 条：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”伤寒论第 160条：“伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。”金匮要略痰饮咳嗽病第 16 条：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”金匮要略痰饮咳嗽病第 25 条：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”对于水饮上冲所致的眩晕，当宗“病痰饮者

11、，当以温药和之”之法治之。柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治感冒后乏力失眠案李某，女，27 岁， 2007 年 4 月 3 日初诊。不明原因乏力1 周余。 患者 1 周前由于外感出现恶寒、发热、头痛、 咽痛等症状，自服阿奇霉素等抗生素后，发热、 头痛、咽痛等症状消失，但遗留有全身乏力、眠差、多梦、精神差等症状， 不能正常工作。西医各项检查均正常，诊断为“亚健康状态”，因无对症药物可服用，而找中医诊治。现症见：全身酸软，疲乏无力，精神差，眠差，口干微渴，不欲饮水，时有心悸、头晕，食纳少，二便调，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细。脉沉细，全身酸软，疲乏无力，精神差，为血虚水盛之证。心悸，头晕，眠差，多梦，为水饮

12、上凌于心及清窍。口干微渴而饮水不多，为水饮内停郁而化热之象。四肢厥冷，心下微结，小腹胀满，便溏， 为下寒症状；口干或苦，咽干，心烦，胸胁胀满疼痛，背部发热，上热症状。综合分析：辨证为上热下寒之厥阴病，即半表半里的阴证。冯老师在临床上遇到血虚水盛、水饮郁而化热之证，常用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，清上温下，养血利水。因该患者眠差、梦多症状较明显，故在上方的基础上又加入炒酸枣仁15g ，养血安神。处方：柴胡12g ，黄芩 l0g，天花粉 12g ，生龙骨（同煎）15g ，生牡蛎（同煎）15g ，干姜6g，当归 10g，茯苓 12g，泽泻 15g，苍术 15g，川芎 6g，炙甘草 6g，炒酸枣仁15

13、g02 剂，水煎服。患者服用上方2 剂后，精神明显好转，眠差、梦多减轻，心悸、头晕症状消失，已能正常工作，又继服上方3 剂，诸症痊愈。按：对于伤寒论之“千古疑团”厥阴病的理解，经方大家胡希恕、冯世纶两代临床家经过不断的深入分析、研究，取得了层次的飞跃，为我们临床应用开辟了新的道路。胡希恕先生认为：厥阴病是病位在半表半里的阴性证，与少阳病相对。阴性病就应该是“寒性”为主。胡老分析伤寒论第326 条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”认为： 消渴为热证，厥阴病为半表半里阴证据“无热恶寒者，发于阴也”，三阴病不应有热， 厥阴理当不该有热，所以胡老认为该条文可能有错简。在胡希恕先生研究的基础上，冯世纶先生结合自己的临床，再度反复研讨乌梅丸方证，认为胡老分析的“厥阴病为半表半里阴证，三阴病不应有热”，这个大原则没错。但是，病在半表半里不同于在表或在里：病在表或里，则邪有直接出路，可从汗、吐、下解，所以，少阴表、太阴里不见热证。而半表半里厥阴邪无从出，邪无直接出路，就极易寒郁化热。所以， 冯世纶在胡希恕先生认为“厥阴病是病位在半表半里的阴性证，应该寒性为主”的基础上，又对厥阴病增添了新的认识：厥阴病以寒为主，但同时也会出现寒郁化热得热证。下 （中）寒上热，寒多热少。如此一来，就能够更完美地解释条文：因是下寒、中寒，故“饥而不欲食，食则吐蛔”；因有上热