于振涛-2016食管癌患者营养支持

1、食管癌患者围术期营养支持治疗天津医科大学附属肿瘤医院于振涛食管及贲门癌是具有“中国特色”的恶性肿瘤，死亡率第4-5位，每年新增病例占世界50-60%食管及贲门癌患者的典型症状：进食困难。体重下降和营养不良的发生率高达60-70%以上食管及贲门癌手术涉及开胸、开腹甚至颈部，消化道重建复杂，术后禁食水时间长，并发症后果严重术后恢复正常饮食需 36个月80%患者术后需辅助放化疗，医源性进食障碍发生率增高营养风险大，持续时间长背景天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科营养状况与年龄、疾病间关系天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科 Andreyev H, et al. Eur J Cancer 1998;34:503

2、9.食管癌营养不良的发生率高食管胃结直肠胰腺天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科损害机体功能，发生切口漏并发症的危险性更高存(Windsor, 1988)缩短生存时间 (De Wys, 1980)增加死亡率 (Warren, 1935; Inagaki, 1974)生活质量下降 (Ovesen, 1991)耐受治疗能力减低 (Schattner, 2009)营养不良对癌症的影响天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科Kondrup, AJCN 2002De Wys et al: Am J Med 69: 491-497; 1980.Andreyev et al: Eur J Cancer 34: 503-50

3、9;1998癌症患者的体重丢失癌症患者体重减轻使其更加虚弱,危及生命80%的癌症病人有体重减轻症状20%的癌症分将死于营养不良的影响,而不是恶性肿瘤乔布斯患病前后对照Andreyev HJN et al: Eur J Cancer 1998;34(4):503.食管癌症患者的体重丢失发生率及表现Pancreatic胰腺癌 72% Esophageal食管癌 69%Gastric胃癌 67% Head and Neck头颈癌 57%Colorectal直肠癌 34%食管癌患者体重丢失表现32-69%的体重丢失率 (Martin 1999, Daly 2000, Bailey 2003)伴随饮食摄

4、入减少、血浆CRP降低、stage和IL-10减少 (Deans 2009)伴随细胞毒素制剂和放射治疗(Bozzetti 2009)体重丢失：食道癌的预后因子食管癌预后因子超过15%患者伴随着高切口漏并发症(62%)和死亡率(38%)。 营养不良伴随术后失败营养评估经过验证与存活时间相关(NAI, PNI) Bachmann. J GI Surg, 2008 Tewari N. 2007; 57:389-94肺癌 胰腺癌 食管癌Bozzetti, ESMO, 2009症患者体重丢失与生存期关系比较Argiles, ESMO Zurich Symposium, Mar 2009 Asprer,

5、PENSA 2009Nutrition support MAY ALTER outcome of cancer by improving tolerance to multi-modal TX通过改善对多重治疗的耐受性，营养支持疗法可以改变癌症患者转归 癌症相关的营养途径改善患者转归促进营养摄入 保持瘦体重减少炎症程度及能量消耗提高患者生理功能和生活质量Bossola, M. ESMO Symposium, March 2009评估的肿瘤生长:流式细胞术3H-Thymidine标签的指标Bromodeoxyuri-dine标签的指标证据: 营养支持并不会刺激肿瘤增长营养支持引起肿瘤进展吗? 欧

6、洲肠内肠外营养学会指南推荐（ESPEN ) 放疗过程中无吞咽困难的患者强化营养辅导(有或没有强化作用)改善营养状况和生活质量,减少早晚期放疗毒性作用化疗放疗过程中吞咽困难的患者伴有体重丢失的吞咽困难患者，肠内营养剂(TF/PEG)可以改善和维护营养状态，改善营养治疗的依从性。手术患者对于营养不良的GI癌症患者，围手术期使用EN或PN疗法显示营养支持疗法可以减少并发症的发生ESPEN指南建议应用EN于所有手术后患者，应用EN或者PN于体重丢失患者 美国肠内肠外营养学会指南推荐(ASPEN）在围术期7-14天给予营养支持疗法可以有益于缓解中度或重度营养不良患者吸收足够营养的癌症患者，在接受抗癌治疗

7、过程中应给予营养强化支持治疗-3脂肪酸补充剂可以帮助稳定癌症患者体重 指南推荐天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科一种治疗模式的转变中国食管癌患者营养支持专家共识(围手术期营养支持治疗方案)术后营养支持治疗推荐用于：所有受益于术前营养支持的患者所有营养不良的患者术后无法经口摄食的患者术后1周经口摄食小于60%能量需求的患者不推荐用于：轻度营养不良患者（体重丢失10%，60%能量需求可经口摄入，如食管粘膜早期病变患者）无明显营养支持需求患者：轻度营养不良患者（体重丢失10%，60%能量需求可经口摄入，如内镜下食管黏膜切除术后患者）推荐用于：严重营养不良（体重丢失20%）且能从手术获益的患者中度营养不良

8、患者(体重丢失10%-19%)术前营养支持治疗肠内、肠外两者首选肠内营养肠内营养不足时可加用肠外营养营养需要量较高，或期望短期之内改善营养状况，可用肠外营养需要较长时间营养支持的，应设法用肠内营养营养支持方法的选择营养支持的途径空肠造瘘术为首选营养支持治疗途径营养支持方式术后第一天：葡萄糖250ml+10%氯化钾20ml，滴速20-30ml/h。术后第二天：在以上基础上加入肠内营养液，并在术后第四天达1000ml，滴速通常在60-80ml/h。如患者术后存在高代谢情况，48小时内可耐受高达2000ml/24小时灌入营养治疗；平均需要15天过度至完全经口进食；约25%左右的患者接受20天以上的肠

9、内营养治疗；ASPEN指南推荐：完全肠外营养作为营养治疗备选方案。手术患者营养支持治疗术前营养治疗有助于降低术后并发症及死亡率天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科早期和充足的喂养有助于缩短住院时间亚组平均最大疾病程度评分平均LOS非早期且不足43.614.8充足43.814.6Early31.013.3早期和充足38.111.9平均LOSNeumayer LA, et al. J Surg Res. 2001;95:73-77.在一项肠道手术患者的临床实践改进研究中 (n=1007):183 名患者接受营养干预控制了疾病的严重程度自变量：早期(在术后48小时内) 充足 (60% 蛋白质 & 热量目标

10、)患者变量疾病程度测定 因变量:LOS天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科早期营养支持可降低死亡率在一项回顾性、观察性研究中，接受早期或晚期营养支持的危重症患者 (n=92):研究显示早期营养支持 (48小时内) 相关的死亡率低于晚期营养支持组 (20% vs. 40%, p=.003)早期营养支持与 ICU 死亡的风险较低相关 (O.R. 0.28 p0.05)早期vs. 晚期营养支持与感染不相关发现EN + PN是感染的独立预测因子 (O.R. 0.28, p0.05)危重症患者接受早期营养支持可降低死亡率改编自Seron-Arbeloa, et al.早期与晚期营养支持的死亡率 Seron-A

11、rbeloa, et al. Clin Nutr. 2010;30:346-350P=.03 天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科早期肠内营养有效改善上消化道肿瘤手术临床结局Barlow R, et al. ClinNutri, 2011;30:560-566.天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科 一项关于54例食管癌、38例胃癌、29例胰腺癌患者的随机、对照、多中心研究中，64例接受EEN（术后12h内给予EN制剂，其中胰腺癌患者给予短肽配方，以10ml/12h的速度递增），57例对照给予术后禁食、静脉补液，直到能经口摄食早期肠内营养有效改善上消化道肿瘤手术临床结局天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科早期肠内

12、营养，缩短住院时间EEN组住院时间的中位数为16天，对照组为19天，有显著性差异(p=0.023)天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科早期肠内营养降低切口/肺部感染及胃排空延迟发生率天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科当仅接受EN时，患者通常接受的热量低于处方量OMeara D, et al. Am J Crit Care 2008;17:53-61在一项前瞻性、观察性研究中，在大型教学医院的MICU中接受EN的机械通气患者 (n=59):患者接受了50%处方的EN热量总EN喂养时间平均为每名患者6小时/天，中断时间占其27.3%中断延长包括:小口径喂养管(25.6%)残留容量增大 (13.3%)脱机 (

13、11.7%)其它 (22.8%)接受的处方热量的百分比患者可能未接受全量的处方EN热量改编自OMeara, et al.天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科EN输送常被中断在一项前瞻性研究中，在一家VA 医院的机械通气的内科-外科 (n=48)，县医院的内科ICU和冠心病监护病室患者 (n=12)：3天后约68%的患者被归类为营养不良（90%的所需能量）60名患者中有23名接受了3天）或不足（7-10天）而面临饥饿的患者应该开始PN；可中央或外周使用重症监护32天后通过EN接受低于他们的目标喂养的所有患者都应该考虑SPN外科手术4术后需要营养支持的患者首选EN或EN+PN；对通过EN无法达到60%的

14、能量需求的营养支持患者应该考虑EN+PNMcClave S, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(3):277-316Sobotka L, et al. Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):461-6Singer P, et al. Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):387-400.Braga M, et al. Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):378-86天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科补充性肠外营养（SPN）完全肠外营养 （TPN）肠外营养的分类当病人胃肠道功能不良，不能经肠营养或不允

15、许经肠营养的情况下，这是唯一的一条营养支持途径，主要是通过中心静脉或外周静脉输入每天病人必需的营养物质以满足综合的代谢需要适用于完全经肠营养不足或由完全肠外营养向肠内营养的过渡阶段，在胃肠内营养同时，还得从静脉补充必要的营养素1. 张爱珍. 医学营养学. 第2版. 人民卫生出版社. 2008: 196. 补充性肠外营养支持是肿瘤营养达标的优化之选老年病人1肥胖2外科3ICU4创伤5指南推荐的其他适应患者单独EN不足时补充性肠外营养可以和EN联合使用6口服或EN不足的患者可使用补充性肠外营养7补充性肠外营养适应人群EN + PN补充性肠外营养类型中 心外 周口服+ PNPN途径Sobotka L

16、, et al. Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):461-6McClave S, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011 Sep;35(5 Suppl):88S-96SBraga M, et al. Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):378-86McClave S, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(3):277-316Orr P, et al. J Infus Nurs. 2002 Jan-Feb;25(1):45-53Ukleja A, et al. N

17、utr Clin Pract. 2010 Aug;25(4):403-14National Collaborating Centre for Acute Care, February 2006. 营养support in adults Oral 营养support, enteral tube喂养 and parenteral nutrition1. Heidegger CP. et al. Lancet. 2013;381:385-93SPN研究- 提高住院患者能量达标 一项瑞士两个中心进行的随机对照研究。入组进ICU三天后EN能量5天、生存时间7天的患者305例。能量给予建立在间接测热法每日

18、测定静息能量消耗的基础上，不可行者，以男女各为30kcal/kg/day 和25kcal/kg/day计算能量需求。3天随机分为继续行EN组(n=153)和SPN+EN组(n=152)。观察两组患者的D8-28天院内感染率。能量达标：EN+SPN组为103%，EN组为77%(P0.0001)ICU天数%目标摄入量总能量传递SPN+ENEN第9到28天经调整的院内感染率: SPN+EN 组显著低于EN组 (27% vs 38%)风险比, 0.65 95% CI 0.43-0.97; p=0.0338 1. Heidegger CP. et al. Lancet. 2013;381:385-93S

19、PN研究- 降低住院患者院内感染 一项瑞士两个中心进行的随机对照研究。入组进ICU三天后EN能量5天、生存时间7天的患者305例。能量给予建立在间接测热法每日测定静息能量消耗的基础上，不可行者，以男女各为30kcal/kg/day 和25kcal/kg/day计算能量需求。3天随机分为继续行EN组(n=153)和SPN+EN组(n=152)。观察两组患者的D8-28天院内感染率。SPN+ENEN1. Gordon S. Doig, et al. JAMA. 2013;309(20):2130-2138早期SPN研究-改善能量和蛋白质供给 一项多中心、随机单盲研究。纳入ICU入室24小时内，短期

20、内有EN禁忌症的危重症患者1372例。干预组(n=686)24hr内早期接受SPN，对照组(n=686)按常规方式行营养支持。以Harris-Benedict公式计算目标能量。主要终点为第60天死亡率。ICU天数平均能量/KcalICU天数平均蛋白质/g研究期间患者每天获得的能量研究期间患者每天获得的蛋白质标准治疗标准治疗早期肠外营养早期肠外营养病例数早期PN 681 676 611 518 435 376 313 681 676 611 518 435 376 313 标准治疗 682 675 599 480 410 353 301 682 675 599 480 410 353 30120

21、16年最新指南建议Keypoint2016 ASPEN&SCCM2009 ESPEN目标人群扩大，对具体病症提出建议严重炎症反应且存在至少1个器官衰竭（SOFA4）、需器官功能支持3天术后需要营养支持的患者首选EN或EN+PN；对通过EN无法达到60%的能量需求的营养支持患者应该考虑EN+PNPN应用时机低风险、无法EN，7天后可PN高风险、无法EN，尽早PN 无论营养风险高低，入院7-10天后能量及蛋白质需求未达60%则考虑SPN 预计3天内无法获得正常营养需求且无法EN，24-48小时内给予PN2天内EN未达目标量，则考虑SPN脂肪乳剂制剂形式选择提出多腔袋的安全性全合一，安全、省时、省力

22、能量及蛋白需求25-30kcal/kg/d, 1.2-2.0g/kg/d25kcal/kg/d, 1.3-1.5g/理想kg/d多腔袋比配制型PN更少引起BSI美国BSI与肠外营养制备方法回顾性大样本分析 数据来源：Premier Perspective comparative hospital database ( PCD)研究背景：降低PN应用中的BSI可潜在改善临床结局及医疗支出BSI (bloodstream infection，血行感染) 1. Turpin RS, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012 Mar;36(2):169-76.

23、 研究方法：分析自2005年1月1日至2007年12月31日美国所有住院接受PN患者数据患者年龄18岁研究病例：研究组，接受商业化多腔袋(MCB)的PN病例数：4669例对照组，接受配制型PN（CPN，包括院内配制或院外配制）病例数：64,315例 亚组-接受院内药房配制的PN即HCPN：病例数为978例。1. Turpin RS, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012 Mar;36(2):169-76. 多腔袋比配制型PN更少引起BSI美国BSI与肠外营养制备方法回顾性大样本分析 1. Turpin RS, et al. JPEN J Paren

24、ter Enteral Nutr. 2012 Mar;36(2):169-76. 多腔袋比配制型PN更少引起BSI美国BSI与肠外营养制备方法回顾性大样本分析 MCB和CPN 修正后BSI率的比值比 = 1.54; 95% 可信区间为 1.391.69.MCB和HCPN修正后BSI率的比值比 = 2.50; 95%可信区间为 1.963.12.研究结果：BSI率 三腔袋比配置型PN更少引起BSI和CLAB危重症患者的PN支持治疗（EPICOS 研究）研究设计：多国、多中心、前瞻性、随机、开放、对照研究研究背景：降低PN应用中的BSI可潜在改善临床结局及医疗支出BSI (bloodstream

25、infection, 血行感染) CLAB (central line-associated bloodstream infection, 中心静脉导管相关性血行感染)1. Pontes-Arruda A, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012 Sep;36(5):574-86. 天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科三腔袋比配置型PN更少引起BSI和CLAB危重症患者的PN支持治疗（EPICOS 研究）1. Pontes-Arruda A, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012 Sep;36(5):574-8

26、6. 图1 血培养阳性病人数图2 中心静脉导管相关性血行感染发生率MCB: OliClinomel, COM1: 含橄榄油全合一, COM2: 含MCT全合一；BSI：血行感染；CLAB：中心静脉导管相关性血行感染研究结果：BSI和CLAB 三腔袋比配置型PN更少引起BSI和CLAB危重症患者的PN支持治疗（EPICOS 研究）1. Pontes-Arruda A, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012 Sep;36(5):574-86. 研究方法：纳入2008年7月3日至2010年6月29日期间三个国家共8所三级医院的ICU患者患者年龄18岁研究病例（2:1:1）：组1-MCB：接受橄榄油配方的商业化多腔袋，202例组2-COM1+COM2：亚组COM1接受橄榄油配方的配制型PN，103例；亚组COM2接受中/长链PN，101例-共204例研究结论与配制型营养制剂相比，MCB可显著降低血行感染发生率与配制型营养制剂相比，MCB可显著降低ICU患者中心静脉导管相关性血行感染发生率降低血行感染，降低住院费用改善