颅骶疗法用于产后康复的疗效观察

1、颅骶疗法用于产后康复的疗效观察彭艾婧1.彭艾婧(1987-)，女，汉，江苏镇江，康复治疗师，中级，本科，学士，江苏大学附属医院康复医学科，江苏镇江，212001。，谭文捷1，狄荣科2. 通讯作者：狄荣科；地址：江苏省镇江市学府路301号；单位：江苏大学医学院；邮编：212013；（1.江苏大学附属医院康复医学科，江苏镇江212001；2. 江苏大学医学院）摘要：目的 探讨颅骶疗法用于产后康复的疗效。方法 选取2016年1月至2018年1月在我院收治的110例阴道分娩、产后6周复查产妇，随机分为实验组和对照组各55例。在常规康复方法（功能性电刺激和生物反馈治疗）的同时，实验组采用颅骶疗法进行治疗

2、，对照组中采用Kegel运动进行盆底肌训练。结果 治疗8周后，两组治疗前后各项数据均有显著性差异，但实验组的评估结果更优于对照组（P0.05）。结论 颅骶疗法可以改善产妇的盆底功能障碍和心理症状，且操作简单、无毒副作用，为产后康复提供一条新线索和新思路。关键词：颅骶疗法；产后康复；盆底功能障碍；产后抑郁；压力性尿失禁The effect of craniosacral therapy on postpartum rehabilitationPeng Aijing1，Tan Wenjie1，Di Rongke2（1.Rehabilitation Medical Center，Affiliated

3、 Hospital Of Jiangsu University，Jiangsu，Zhenjiang 212001；2. Medical School Of Jiangsu University ）ABSTRACT Objective: To explore the effect of craniosacral therapy for postpartum rehabilitation. Methods: From January 2016 to January 2018,110 women who underwent vaginal delivery in our hospital and 6

4、 weeks postpartum were randomly divided into experimental group and control group,55 cases in each group.At the same time as the two groups were performed routine rehabilitation (functional electrical stimulation and biofeedback therapy),the experimental group was treated with craniosacral therapy,w

5、hile the control group used Kegel exercise for pelvic floor muscle training. Results: After 8 weeks of treatment, there were significant differences between the two groups before and after treatment, but the evaluation results of the experimental group were better than those of the control group (P0

6、.05). Conclusion: Craniosacral therapy can improve the pelvic floor dysfunction and psychological symptoms of the mother,and the operation is simple,no toxic and side effects,providing a new clue and new ideas for postpartum rehabilitation.KEYWORDS craniosacral therapy; postpartum rehabilitation; pe

7、lvic floor dysfunction; postpartum depression; stress urinary incontinence.女性盆底支持组织由于退化、创伤或功能缺陷等因素，导致其支持薄弱，从而发生盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction, PFD），其临床表现为阴道前后壁膨出、盆底脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP）、压力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）、粪失禁、慢性盆腔疼痛及性功能障碍等症状，其中以POP和SUI最为常见 李环,吴瑞芳,光晓燕,等.产后盆底康复时间选择对

8、尿失禁及盆底肌的影响研究J.中国全科医学,2013,16(11A):3699-3704.。PFD作为女性常见且多发的疾病，尽管其病因及发病机制尚未完全阐明 杨丹.女性盆底功能障碍性疾病的研究进展J.中国计划生育和妇产科,2017,9(2):11-15.，但流行病学调查显示妊娠和分娩是其主要的危险因素 Kiyosaki K,Ackerman AL,Histed S,et al.Patientsunderstanding of pelvic floor disorders:what women want to knowJ.Female Pelvic Med Reconstr Surg,2012,1

9、8(3):137-142.。因针对PFD缺乏有效的治疗药物和防治措施，故产后康复特别是PFD的相关基础研究和临床治疗仍处于相对滞后的状态。同时产后6周内是抑郁的高发阶段 丛晓银,梅士娟,邓安民,等.产后康复女性的抑郁水平及其影响因素J.中国妇幼保健,2012,27:5484-5486.，然而目前产后心理辅导在国内尚处于起步阶段。本文研究将颅骶疗法应用于产后康复，以观察它对PFD和产妇心理状态的影响。资料与方法1.1 研究对象 选取2016年1月2018年1月在我院产科阴道分娩、产后6周门诊复查的产妇110例。纳入标准：阴道分娩的产妇；盆底手测肌力3 级；产妇认知正常且自愿参与本研究；无任何妊娠

10、合并症或分娩并发症。排除标准：既往有阴道前后壁脱垂、子宫脱垂、盆腔手术、尿失禁等病史；装有心脏起搏器者；有阴道炎、泌尿系统感染、神经系统等疾病；既往有心理疾病如抑郁症等病史。符合上述标准的产妇随机分为实验组和对照组，每组各55例。1.2 一般资料调查：填写问卷，包括产妇的分娩年龄、文化程度、孕前体质指数、孕期增重、产次、流产次数、新生儿体重。两组之间的一般资料数据没有统计学上的显著差异（见表1），排除了各种相关因素对康复训练效果的影响。表1 两组一般资料的比较一般资料实验组（55例）对照组（55例）P值分娩年龄（xs, 岁）28.622.8728.763.020.796孕前体质指数（xs,kg

11、/m）24.023.4323.293.690.287孕期增重（xs,kg）13.913.2614.563.580.318孕次（xs,次）1.270.451.180.390.259流产次数（xs,次）0.550.660.450.600.453新生儿体重（xs,kg）3.290.323.350.420.374文化程度（例）高中及以下6100.351大专或本科4239硕士及以上76注：为秩和检验P值，其余均采用t检验。1.3 治疗方法1.3.1 常规康复方法：评估两组产妇两类肌纤维的受损情况，给予针对性功能性电刺激和生物反馈治疗。 功能性电刺激：将电极片放置阴道内选择电刺激程序并将电流强度调节至最佳

12、肌肉收缩状态。程序选择：（1）1类肌纤维受损：频率832Hz，脉宽320740s，休息时间（R）=工作时间（T），治疗时间1015min。（2）2A类纤维受损：频率2050Hz，脉宽160320s，R=2T，治疗时间510min。（3）2B类纤维受损：频率4080Hz，脉宽20160s，R=3T，治疗时间510min。（4）盆底肌肉萎缩无法自主支配：频率20Hz，脉宽500s，R=T，治疗时间1025min。 生物反馈：（1）1类肌纤维：从收缩、间歇各3s开始，直至达到收缩、间歇各30s，治疗时间1015min。（2）2类肌纤维：从快速收缩1次到快速收缩10次，间歇时间是收缩时间2到3倍，治疗

13、时间1015min。（3）膀胱生物反馈：产妇收缩盆底肌肉，观察膀胱收缩轨迹，调节并控制膀胱反射。（4）A3反射：根据模拟的A3反射曲线，训练产妇在咳嗽期间控尿的能力。（5）场景生物反馈：模拟各种场景（如上下楼梯）的反射曲线，以训练各种情况下盆底肌肉的收缩能力。电刺激联合生物反馈治疗每次1530min，每周2次，一个疗程1015次。1.3.2 治疗性运动：实验组采用颅骶疗法，对照组采用Kegel运动疗法。两组产妇运动均为每周35次，疗程均为8周。 颅骶疗法：（1）倾听颅骶节律：调整呼吸，采用尤普勒捷改良握持法通过倾听产妇头部和盆骶的节律分辨其频率、幅度、对称性，并跟随节律起伏（收缩期外旋，伸展期

14、内旋）。（2）硬脊膜管放松：通过天平摆动式、弹簧拉伸式、枕骶连接式 Upledger JE,Vredevoogd JD. Craniosacral therapyM.Washington USA:EastalandPress,2004.等方法放松产妇的脊柱，缓解其硬脊膜管的张力。（3）盆底区调整：产妇侧卧位，一手置于耻骨上方，一手置于骶骨上，收缩期时双手轻轻地顺时针移动但不施加阻力，伸展期时到达中立位轻轻施力，使颅骶节律逐渐减小，35个周期后暂停诱导静止点，建立新的颅骶节律。（4）自助式颅骶疗法 Daniel Agustoni.头荐骨疗法:头荐骨放松了,身体就回到健康的初始设定M.台湾:橡实文

15、化出版社,2015.：倾听颅骶节律，同上；放松骶骨，产妇取仰卧位屈膝双足并拢，缓慢抬高盆部将双手放在骶骨下方，将盆部重量向下释放；滑动筋膜放松结缔组织，双手与盆部的结缔组织建立连接，缓慢地先垂直再水平移动结缔组织，直至组织不产生抵抗；盆部诱发静止点，产妇仰卧位双手放在盆部两侧跟随颅骶节律移动，几个循环后内旋至最深处暂停以阻止外旋。每组动作持续35min，一组2030min。 Kegel运动疗法：（1）定位：通过阻断流动的尿液，指导产妇找到盆底肌肉。（2）训练盆底肌肉：收缩5s再收缩5s，间歇10s，直至可以收缩10s间歇10s，一组10次，每日34组。（3）牵拉盆底肌肉：产妇取仰卧位收缩臀部，

16、屈膝上抬向内牵拉，保持5s然后放松，一组10次，每日34组。1.4 评价指标1.4.1 症状 采用调查问卷：国际尿失禁咨询委员会问卷简表（ICIQ-SF），根据漏尿的频率、量和对生存质量的影响进行评价评分，分值越高症状越重。产褥期抑郁症问卷调查，由美国精神病学会在精神疾病的诊断与统计手册中制定 谢幸,苟文丽,等.妇产科学M.8版.北京:人民卫生出版社,2013.。抑郁自评量表（SDS），含有20个项目，每项为4级评分，总分为20-80分，标准分值为总分乘以1.25取得的整数部分，分值越高反映产妇心理症状越严重。症状缓解、调查问卷改善为有效，反之症状未见缓解甚至加重、问卷未见改善为无效。1.4.

17、2 体征 采用Bump提出的盆底器官脱垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q） NOTEREF _Ref521254071 f h 7，利用阴道前后壁和顶端与处女膜的位置关系来界定脱垂程度。压力性尿失禁采用简单主观分级，级只发生在腹腔内压突然发生改变时如咳嗽、打喷嚏或慢跑，级中度压力下发生如快速运动、上下楼梯，级发生于体位改变时如站立可发生，但仰卧位可控制。体征恢复、POP-Q评分改善为治疗有效，体征未见恢复、POP-Q评分未见改善为治疗无效。1.4.3 盆底电生理及生物力学评估1.4.3.1 盆底肌力评定 采用分类型盆底肌力测试，根据盆

18、底肌肉收缩强度及持续的时间来测定肌力，能收缩并持续45s为正常，以此了解盆底肌类肌纤维的持久收缩能力和类肌纤维的快速收缩能力，见表2。测试盆底肌力3级为治疗有效。表2 盆底肌力分级分级收缩质量保持时间（型肌，s）收缩次数（型肌，次）0级无001级颤动112级不完全收缩223级完全收缩，没有抵抗334级完全收缩，具有轻微抵抗445级完全收缩，具有持续抵抗551.4.3.2 盆底电生理评定 通过生物反馈治疗仪测量盆底肌的肌电值，与自身对比提高50%以上为治疗有效。1.5 统计学方法 运用SPSS 16. 0统计软件进行分析。计量资料比较用t检验，计数资料比较用2检验，等级资料比较用秩和检验，差异显

19、著性水平为P0.05。2 结果2.1 压力性尿失禁情况变化两组产妇产前均无SUI症状，根据压力性尿失禁简单分级法筛查出产后出现SUI症状者有37例（实验组20例，对照组17例），发病率为33.6%（37110）。两组产后康复治疗后仍有症状者为9例（实验组2例，对照组7例），总有效率为75.7%（实验组90%，对照组58.8%）。两组治疗前后ICIQ-SF问卷中漏尿次数及量的比较见表3。表3 两组治疗前后ICIQ-SF漏尿次数和漏尿量情况 例组别漏尿次数漏尿量从不一周1次一周2-3次一天1次一天数次一直无少量中量大量0123450246实验组治疗前061130001730治疗后181100018

20、200对照组治疗前07820001520治疗后104210010700注：两组治疗前后漏尿情况比较用秩和检验，分析得出：两组治疗前后漏尿次数及量的比较均有显著性差异（P0.001）；两组治疗前两项数据比较差异无统计学意义（漏尿次数P=0.501，漏尿量P=0.777）；两组治疗后两项数据比较均有显著性差异（漏尿次数P=0.031，漏尿量P=0.030）。2.2 盆底器官脱垂情况变化 两组产妇产前均无POP症状，通过盆底器官脱垂定量分度法（POP-Q）筛查出产后出现POP症状者52例（实验组24例，对照组28例），发病率为47.3%（52110）。经过治疗后仍有症状者15例（实验组4例，对照组1

21、1例），总有效率为71.2%（实验组83.3%，对照组60.7%）。两组治疗前后盆底器官脱垂情况见表4。表4 两组治疗前后盆底脏器脱垂情况 例POP-Q分度实验组对照组治疗前治疗后治疗前治疗后无脱垂0020017脱垂最远端在处女膜缘内侧距1cm以外143154脱垂最远端在处女膜缘内侧或外侧，1cm以内8174脱垂最远端在处女膜缘外侧，1cm但（阴道全长-2）cm2063全部脱出，脱垂最远端超过处女膜缘（阴道全长-2）cm0000注：采用秩和检验分析得出：两组治疗前后比较均有显著性差异（均为P=0.000），两组治疗前分度差异无统计学意义（P=0.498），治疗后差异有统计学意义（P=0.048

22、）。2.3 盆底肌力结果比较盆底肌力测试结果经秩和检验统计结果如下：两组治疗前肌力分级差异无统计学意义（P=0.87）；治疗有效率（盆底肌力3级）分别为实验组93%（5155）、对照组65%（3655），见表7；两组治疗后肌力分级比较差异有统计学意义（P0.05）。见表5。表5 产后康复前后盆底肌力测试比较 例组别盆底肌力分级P值012345实验组（55例）治疗前4162114000.01治疗后004191715对照组（55例）治疗前5142115000.01治疗后011821132经生物反馈测量的肌电值通过t检验统计结果如下：两组治疗前总肌电值、类和类肌纤维的肌电值差异无统计学意义（P值分别

23、为0.571、0.790、0.741）；治疗有效率（总肌电值提高50%）分别为实验组84%（4655）、对照组67%（3755），见表7；两组治疗后类和类肌纤维的肌电值比较差异有统计学意义（P值分别为0.019、0.03）。见表6。表6 产后康复前后盆底肌电值比较 （xs，V）组别总肌电值类肌纤维肌电值类肌纤维肌电值实验组（55例）治疗前9.202.953.161.504.781.61治疗后14.714.085.131.886.581.76对照组（55例）治疗前8.892.753.241.364.691.25治疗后13.363.984.381.375.691.33注：实验组治疗前后比较：总肌电

24、值t=8.111，P=0.000；类肌纤维t=6.062，P=0.000；类肌纤维t=5.601，P=0.000。对照组治疗前后比较：总肌电值t=6.856，P=0.000；类肌纤维t=4.404，P=0.000；类肌纤维t=4.068，P=0.000。治疗后两组数据比较，P值分别为0.083、0.019、0.03。 两组通过盆底肌力测试和盆底肌肌电值测试得出的有效率经2检验分析，结果见表7。表7 两组疗效比较 例（%）盆底肌力（3级）总肌电值（提高50%）有效无效有效无效实验组51（93%）4（7%）46（84%）9（16%）对照组36（65%）19（35%）37（67%）18（33%）注：

25、盆底肌力测试两组差异有统计学意义（2 =12.396，P,=0.000），盆底肌电测试两组差异用统计学意义（2 =3.976，P=0.046）。2.4 心理症状变化情况两组产妇根据产褥期抑郁症问卷调查筛查出有产后抑郁倾向的产妇19例（实验组11例，对照组8例），发病率为17.3%（19110）。经过治疗后仍有抑郁症状者为8例（实验组3例，对照组5例），有效率为57.9%（实验组72.7%，对照组37.5%）。采用抑郁自评量表SDS结果见表8。表8 两组治疗前后SDS结果比较SDS量表实验组（11例）对照组（8例）治疗前治疗后治疗前治疗后SDS评分（xs，分）58.555.1546.554.18

26、59.755.8551.123.64P值0.0000.001两组治疗前比较P值 0.640两组治疗后比较P值 0.0242.5 不良事件 实验组有4例产妇在治疗过程中出现晚期产后出血，因有感染无法将电极片置于阴道内，故无法进行功能性电刺激和生物反馈等常规治疗，但治疗性运动颅骶疗法正常进行，且后期的评估数据与其他产妇并无显著性差异。3 讨论3.1 正常盆底支持系统的构成和妊娠分娩对其的影响PFD的发病机制和治疗方法的选择与女性的解剖和生理结构密切相关。盆腔脏器的承托和支持系统由盆底的多层肌肉、筋膜和韧带构成，若支持系统的结构和功能出现异常，则可导致盆腔脏器膨出、脱垂或引起功能障碍。盆底最坚韧的内

27、层肌肛提肌，在盆底肌肉中起着最重要的支持作用。盆底肌的深层肌多为慢肌纤维（类肌纤维），对维持盆底的支撑功能起重要作用；浅层肌多为快肌纤维（类肌纤维），在控尿、控便及性功能中起重要作用，是高强度运动的主要动力 刘娟,葛环,李环,等.产后盆底康复流程第二部分:康复评估病史收集、盆底组织损伤及盆底功能评估J.中国实用妇科与产科杂志,2015,31(5):426-432.。盆底肌一旦发生损伤则可出现压力性尿失禁。研究证实衰老退化、妊娠、分娩、多产是引起PFD的高危因素，尤其是产钳或胎吸困难的阴道分娩 马乐,刘娟,李环,等.产后盆底康复流程第一部分产后盆底康复意义及基本原则J.中国实用妇科与产科杂志,2

28、015,31(4):314-321.。妊娠的影响包括：（1）随着子宫体积和重量的逐渐增加，腹腔、盆腔的重心均指向盆底肌，压力直接施加于盆底的支持系统；（2）妊娠期间分泌的激素可以松动耻骨联合，盆底韧带松弛、盆底结缔组织和肌纤维增生肥大。分娩的影响包括：（1）阴道分娩时因长时间压迫盆底支持系统的支配神经，可导致盆底神经失用，甚至盆底肌群的失神经损伤；（2）分娩时对肛提肌等盆底肌和筋膜产生巨大的牵拉和剪切力，一旦超出产妇生理变化可以适应的范围，将直接导致盆底结构的破坏，甚至造成其永久性损伤 刘芳,钱永华,林丽,等.盆底康复操锻炼对产妇产后盆底肌力及心理状态的影响J.护理学杂志,2015, 30(1

29、2):97-100.。女性盆底功能障碍一旦发生，若不进行早期临床干预和康复治疗，可能会加速盆底功能的退化，给产妇带来生理和心理的双重影响。一项美国研究预测 Shamliyan T,Wyman J,Bliss DZ,et al.Prevention of urinary and fecal incontinence in adultsJ.Evid Rep Technol Assess(Full Rep),2007,161:1379.，PFD的发病人数将从2010年的2.81千万增加到2050年的4.38千万。产后康复是预防和治疗PFD的重要举措，产后42天至3个月是产妇身体机能相对薄弱时期，也是

30、产后康复进行的最佳时期 NOTEREF _Ref521276278 f h 1，在这期间进行治疗也可在产假内完成疗程，越早训练盆底功能恢复效果越佳。3.2 产妇产后心理状态变化及其影响因素产后6周是产妇生理恢复和心理状态调整的重要阶段，这时期的产妇因角色转换的不适应、疲劳感、睡眠不足以及社会、家庭等因素的影响，极度容易出现抑郁、焦虑、恐惧等负面情绪，产妇内分泌环境的急剧变化也促成了产后抑郁症的发生 莫立芬.产后抑郁症患者的观察及护理J.中国实用护理杂志,2011,27(z2):114.。若同时伴有产后出血、子宫脱垂、压力性尿失禁等身体症状，将进一步加重产妇的心理负担，诱发产后抑郁症。此外，若出

31、现难产、滞产、第一产程时间长、阴道助产，也会给产妇带来生理和心理上的应激刺激，诱发产后抑郁症。功能性电刺激及生物反馈的作用机制通过不同频率、脉宽、强度的功能性电刺激，可针对性的治疗：刺激产妇阴部神经传出纤维，增强盆底肌肉肌力、弹性和功能；刺激阴部神经传入纤维传入中枢神经系统以促进运动功能的恢复和重建；刺激胸腰段兴奋交感神经，收缩膀胱颈部及尿道近段，松弛膀胱底部，达到有效预防和治疗尿失禁的作用。生物反馈治疗作用机制，在于通过检测盆底肌的电信号获得盆底活动的信息感知，以视觉和听觉方式将模拟信号反馈给产妇，指导其识别并学会自主控制盆底肌的收缩和放松，并根据产妇的个体情况选择不同的场景模块，反复多次的训练盆底肌控制，以形成条件反射，提高应激能力。3.4 颅骶疗法的作用机制整骨医学（Osteopathic medicine，OM）的创始人斯蒂尔认为，人是一个完整的机体，组织结构和生理功能相互联系、相互影响，并且具有自我调节的潜能，所以当身体某一部分出现病态，应该从整体上对待和处理。到上世纪三十年代苏瑟兰发现脑脊液在脑和脊髓之间穿行，起到循环、缓冲、运输提供营养的作用，同时它的产生和吸收所引起的压力变化形成一种规则的波动性节奏，他将这种节律性脉冲称之为颅骶节律，它表