常见疾病诊疗指南

1、 常见血液病诊疗指南第一章缺铁性贫血【概述】缺铁性贫血（IDA）是最常见的一种贫血，属全球性疾病，是各种原因导致用来合成血红蛋白的贮备铁缺乏，使血红素合成减少而形成的一种小细胞低色素性贫血。其特点是骨髓、肝脾及其它组织中缺乏可染色铁，血清铁蛋白、血清铁及转铁蛋白饱和度降低。成年男性发病率为10%，女性20%，孕妇40%，儿童高达50%。【临床特征】主要有贫血表现，如头晕、头痛、乏力、心悸、气短；组织缺铁表现，如发育迟缓、体重降低、易怒、烦躁、注意力差、感觉异常、性格改变等神经、精神异常及异嗜癖、吞咽困难。还有口角炎、舌炎、胃炎等黏膜损害，皮肤干燥、毛发易脱、反甲，及原发病表现。【辅助检查】血象

2、 （包括红细胞指数）及网织红细胞；血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度；红细胞游离原卟啉；血清铁蛋白；骨髓涂片及铁染色；血清可溶性转铁蛋白受体，红细胞铁蛋白；大便潜血、虫卵；胃肠道钡餐或胃镜检查（必要时）；妇科检查 （ 月经过多的患者） ；肝、肾功能。【诊断要点】. 小细胞低色素性贫血：MCV 80fl , MCH 26pg, MCHC0.31g/L;.血清铁v 50闻/dl ,总铁结合力350闯/dl ,转铁蛋白饱 和度v 15%.骨髓铁染色示细胞外铁减少或消失，铁粒幼细胞v15%.血清铁蛋白v 14闻/L;.红细胞游离原吓咻）3.0 gHb;. 有明确的缺铁病因和临床表现；. 用铁剂治疗有效

3、。符合上述17条中任 2条以上可诊断。【常见并发症】【治疗】去除或治疗病因。补充铁剂治疗：首选硫酸亚铁, 每次 0.1 0.3 g, 每天 3次；富马酸铁0.2 g,每天3次，琥珀酸亚铁0.1 0.3 g,每天 3次或元素铁150200mg庆。于进食时或餐后服用，以减少药 物对胃肠道的刺激。铁剂忌与茶同服，否则易与茶叶中的鞣酸结合成不溶解的沉淀，不宜吸收。注射铁剂：仅适用于口服不能耐受、有胃肠道疾患或严重肝肾疾病者。使用剂量的计算公式：所需补充铁量（mg） = （150-患者Hb） x体重（kg） x 0.33,首次注射50mg如无不良反应，则自第 2天开始每次 100mg以后每2天注射一次直

4、至总剂量用完。疗程：血象恢复正常后，继续服用铁剂治疗36 个月或血清铁蛋白3050闻/L时再停药。第二章巨幼细胞性贫血【概述】巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia,MA）是叶酸和2（或）维生素B2缺乏致脱氧核糖核酸（DNA合成障碍而形成的一种大细胞性贫血。形态特点为骨髓中出现巨幼红细胞和巨幼粒细胞，外周血全血细胞减少，可见大红细胞和嗜中性粒细胞分叶过多。我国以营养不良引起的营养性巨幼细胞性贫血多见，且主要见于儿童和孕妇。另一种类型为恶性贫血，以北欧和北美等地老年人多见，有遗传倾向和种族差异，我国罕见。【临床特征】贫血、常伴有消化道症状及舌痛，舌色红（牛肉舌）、表面光滑 （

5、镜面舌 ） ，手足麻木、共济失调、下肢对称性深感觉消失、躁狂、抑郁、记忆力减退等神经精神症状。叶酸缺乏者常有偏食（蔬菜少或不吃）或空肠疾患或手术切除史。维生素B12缺乏者 常有素食或回肠疾患或胃手术切除史，恶性贫血者常有家族史或伴免疫性疾病。【辅助检查】血象 （ 包括红细胞指数） 及网织红细胞；中性粒细胞分叶计数；骨髓穿刺涂片检查；生化检查：（1）血清叶酸及维生素B12水平；（ 2）红细胞叶酸水平；（3）内因子阻断抗体测定（疑维生素B2缺乏时）；（4）血清胃泌素测定（疑维生素B2缺乏时）。胃肠道钡餐或胃镜检查。【诊断要点】巨幼细胞性贫血：外周血：大细胞性贫血（MCV 100fl）;中性粒细胞分

6、叶过 多，5叶者5彼6叶者1%3 骨髓：红系呈典型的巨幼红细胞生成，巨幼红细胞10%粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型改变，中性粒细胞分叶过多，血小板生成障碍。叶酸缺乏性巨幼细胞贫血：除上述血象及骨髓象外，血清叶酸 v 3.0ng/ml(6.81nmol/L),红细胞口t酸 v 100ng/ml(227nmol/L)。维生素B2缺乏性巨幼细胞贫血：血清叶酸3.0ng/ml ,红细胞叶酸100ng/ml, 维生素 B121:40） ，结合临床表现和其他试验，可诊断为冷凝集素综合征。（三）阵发性冷性血红蛋白尿症临床表现：多数受寒后即有急性发作，表现为寒战、发热 （ 体温可高达40 ） ，全身无力及腰

7、背痛。随后即有血红蛋白尿，多数持续几小时，偶有几天者。实验室检查：（ 1）发作时贫血严重，进展迅速，周围血红细胞大小不一及畸形，并有球形红细胞、红细胞碎片及嗜硷性点彩细胞及幼红细胞出现；（ 2）反复发作者有含铁血黄素尿；发作时尿潜血阳性。（ 3）冷热溶血试验（Donath-Landsteiner） 阳性。（4）抗人球蛋白试验阳性大多为C3型。诊断标准：溶贫患者冷热溶血试验阳性，结合临床表现及其他实验室检查，可诊断为阵发性冷性血红蛋白尿症。【鉴别诊断】遗传性球形红细胞增多症：为红细胞膜先天性缺陷，伴有红细胞形态异常的溶血性疾病。有贫血、溶血性黄疸、脾肿大等表现，球形红细胞增多、红细胞渗透脆性增高

8、及自溶现象显著是其特征。常有家族史，自幼发病。阵发性睡眠性血红蛋白尿症：有晨起血红蛋白尿、溶血性贫血等临床表现，Ham式验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血 （ 或尿含铁血黄素） 阳性， 糖化磷酰肌醇（GPI） 连接蛋白阴性细胞（Cd-） A10%微血管性溶血：可有溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、发热、黏膜出血及原发病表现，外周血涂片出现较多碎裂红细胞（3%以上）是其特征。六、 【治疗】.治疗原发病：AIHA继发性病例远较原发性病例为多。. 肾上腺皮质激素：为温抗体型AIHA 首选治疗，强地松11.5mg/kg/d ，分次口服。.免疫抑制剂：温抗体型AIHA激素治疗不满意，或需依赖 大剂量激素

9、；或不适于切脾治疗或切脾治疗失败者；一般多与小剂量激素联合应用。如硫唑嘌呤22.5mg/kg/d 或环磷酰胺1.5 2mg/kg/d 。脾切除：药物治疗效果不满意，且反复发作者。输血：因血清中高滴度的自身抗体，常发生配血困难及输血后溶血加重，输血必需审慎，予浓缩的洗涤红细胞输入为宜。其他治疗：（ 1 ） Danazol（ 丹那唑 ）：一般在激素治疗无效，或在激素减量时联合应用。作用时间短暂，必要时可重复使用，其他药物治疗无效时可减用。（ 2）大剂量静脉输注丙种球蛋白0.4g/kg/ 天。（ 3）血浆置换疗法：其他各种治疗无效，严重威胁生命者可使用。（4）环抱素A（CsA）在其他药物治疗无效时可

10、试用。（5）瘤可宁（CB1348）或环磷酰胺：可试用于冷凝集素综合征。【疗效标准】一、温抗体型自身免疫性溶血性贫血缓解：临床症状消失。红细胞、血红蛋白及网织红细胞数均正常。血清胆红素正常。抗人球蛋白试验阴转。部分缓解：临床症状基本消失。血红蛋白80g/L,网织 红细胞v 5灿清总月1红素2mg/dl,抗人球蛋白试验阴性，或仍 为阳性但效价较治疗前明显降低。无效：未达部分缓解标准者。二、冷凝集素综合征痊愈：继发于支原体肺炎，传染性单核细胞增多症者，原发病治愈后，冷凝集素综合症亦治愈。此时症状消失，无贫血，抗人球蛋白试验直接反应C3 阴性，冷凝集素效价正常(1:40) 。完全缓解：原发性及继发于目

11、前尚不能治愈而能缓解的疾病者，原发病缓解，冷凝集素综合症亦缓解。症状消失，无贫血，抗人球蛋白试验直接阴性，冷凝集素效价正常。显效：症状基本消失，血红蛋白未恢复正常，但较治疗前上升20g/L， 冷凝集素效价仍高于正常，但较治疗前下降50%。进步：有所好转，但达不到显效指标。无效：临床表现及实验室检查无好转或加重。三、阵发性冷性血红蛋白尿征痊愈：继发性急性病毒感染，梅毒者，于原发病治愈后，阵发性冷性血红蛋白尿可治愈。此时，无临床表现，无贫血，抗人球蛋白试验及冷热溶血试验阴性。完全缓解：原发性伴发疾病尚不能治愈而能缓解者，原发病缓解，阵发性冷性血红蛋白尿亦缓解，无临床表现，无贫 血，冷热溶血试验阴性

12、。显效：临床表现基本消失，血红蛋白较治疗前上升A 20g/L ，冷热溶血试验阴性或弱阳性。进步： 症状有所消失，血红蛋白较治疗前上升不足20g/L ，10 冷热溶血试验阳性。无效：症状及实验室检查无好转或恶化。第 5 章 再生障碍性贫血【概述】再生障碍性贫血（aplastic anemia, AA简称再障，是由多种病因引起的骨髓造血功能衰竭、临床上呈全血细胞减少的一组综合病症。分原发性和继发性两类，前者的确切病因至今仍不肯定，继发的因素包括某些药物、化学物品、放射线接触、免疫因素及病毒感染。原发性稍多于继发性，以青壮年患者居多，男性略高于女性。【病因】药物：抗肿瘤细胞毒药物、抗菌药物等。化学物

13、质：苯、砷、四氯化碳、杀虫药。物理因素：电离辐射、放射线核素。病毒感染：肝炎病毒。其他因素，如PNH SLE肿瘤、妊娠等。【发病机制】造血干细胞受损。造血微环境异常。免疫功能紊乱。【临床表现】轻型再生障碍性贫血：发病慢，以贫血为主，感染及出血倾向较轻。重型再生障碍性贫血：发病急，贫血进行性加重，常伴 有严重感染或出血倾向。纯红细胞再生障碍性贫血：仅有贫血症状，无出血倾向或感染。【实验室检查】血象 ( 包括红细胞指数) 及网织红细胞。骨髓穿刺涂片及活检病理检查。肝、肾功能。必要时酸溶血试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、流式细胞仪测 CD59-细胞，以除外阵发性睡眠性血红蛋白尿症 (PNH)。【诊

14、断标准】一、轻型再生障碍性贫血临床表现符合。实验室检查：(1)全血细胞减少、网织红细胞绝对值20X 109/L。(2) 骨髓涂片及病理检查示增生减低或重度减低，骨髓小粒中非造血细胞增多。(3)能除外其他引起全血细胞减少的疾患，如 PNH急性白 血病、骨髓增生异常综合征等。二、重型再生障碍性贫血临床表现符合。实验室检查：(1) 血红蛋白下降速度快。(2)网织红细胞1%绝对值15X 109/L。(3)中性粒细胞绝对值0.5 X 109/L。血小板 20 X 109/L。骨髓增生呈重度减低。 三、纯红细胞再生障碍性贫血1. 临床表现符合。2. 实验室检查：（ 1）血象：血红蛋白低于正常，而白细胞及血

15、小板在正常范围，红细胞指数正常，网织红细胞低于正常。（ 2）骨髓象：红细胞系各阶段明显减少，甚或缺如；粒细胞及巨核细胞系统正常，无病态造血表现。部分患者胸相示胸腺瘤存在或有感染（ 以病毒为主） 、药物病因。【鉴别诊断】阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）：PNH不发作型临床表现酷似AA但出血较轻，网织红细胞 绝对值高于正常值，骨髓红细胞系增生，以中幼红细胞为主。尿含铁血黄素阳性。糖水试验及酸溶血试验可呈阳性。中性粒细胞碱性磷酸酶活性正常或降低，糖化磷酰肌醇（GPI） 连接蛋白阴性细胞（Cd-） A 10%可与再障鉴别。骨髓增生异常综合征（MDS）：为克隆性疾病，MDS-R侬易与再障混淆。三系细胞

16、减少，但骨髓病态造血为本病特征，可见红细胞巨幼样变，核浆发育不平衡，幼稚粒细胞不减少，可见淋巴样巨核细胞等。低增生性白血病：可表现为三系细胞减少，骨髓增生减低，易误诊为再障，但浓缩外周血涂片可找到幼稚细胞，骨髓中原始或幼稚细胞增多，可与再障鉴别。急性造血功能停滞：多数为慢性溶血性疾病突然加重，发热、血象三系细胞骤降，网织红细胞减少或消失。早期骨髓有核红细胞减少，数日后可见巨型原红、早幼红、中幼红细胞，12 周后各阶段有核13 红细胞恢复正常，与再障危象相似。【治疗】一、轻型再生障碍性贫血1.康力龙2mg 每天 3 次口服，共36 个月。或长效复方睾丸酮250 mg每周2次肌肉注射，共36个月。

17、疗效好时还可延 长疗程。2抗胸腺（或淋巴细胞）球蛋白（ATG、ALG）510 mg/kg/天，i.v. 5天为一疗程。（详见有关说明）。或口服环孢素A （ CsA）510 mg/kg/天36个月，疗效好，可延长疗程。.视血象情况及时对症治疗，包括小量多次输血或成分输血。. 监测血清铁蛋白及肝功能。二、重型再生障碍性贫血抗胸腺（或淋巴细胞）球蛋白+CsA同上。对症治疗。有条件时考虑异基因骨髓移植治疗。三、纯红细胞再生障碍性贫血.去除病因，如胸腺瘤行胸腺切除术。.强地松3040mg庆，口服，有效后逐渐减药维持治疗。.对症治疗（输血等）。.免疫抑制齐I如环磷酰胺100mg/天或环抱菌素A 510mg

18、/kg/天，根据血药浓度调整剂量）。. 必要时试脾切除术。【疗效标准】基本治愈：临床症状消失，血象基本正常，随访1 年以上无复发。缓解：临床症状消失，血红蛋白和白细胞基本正常，血小板数有一定增长，随访3 个月病情稳定。明显进步：临床症状明显好转，3 个月内可以不输血，血红蛋白较治疗前增加30g/L ，并能维持3 个月以上者。无效： 经充分治疗后，临床症状及血象未达明显进步者。第 6 章 骨髓增生异常综合征【概述】骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome ，简称MDS是骨髓造血细胞增殖与分化发生异常的一种干细胞克隆性疾病。主要表现为外周血细胞减少，骨髓出现病态造血，贫

19、血常伴有感染和（或）出血，部分病人最后发展为急性白血病。【病因和发病机制】MD吩原发性和继发性，原发性MDSW因不明，继发性MDS 可能与病毒、烷化剂、放射性核素及苯等有机溶剂密切接触有关，淋巴瘤和浆细胞瘤可伴发 MDS目前研究表明病毒、烷化剂、放射性核素及苯类化合物可能对原癌基因的启动有关，或使造血干细胞受损，而形成异常克隆细胞，进而凋亡。另外上述因素也使骨髓造血微环境发生改变。【临床表现】以贫血为主，少数有出血、发热、骨痛。肝、脾、淋巴结可肿大，对治疗反应较差，部分病人转化为急性白血病。【实验室检查】血象；骨髓象及活检；骨髓干细胞培养常见CFU-E， CFU-GM；染色体：核型分析；骨髓核

20、素显象。【诊断标准及临床分期】一、诊断标准（1986年全国关于MDS勺讨论会诊断标准）骨髓至少2系呈病态造血或骨髓活检发现ALP。外周血 1 系、 2 系或全血细胞减少，偶可血细胞增多，可见幼粒细胞、有核红细胞或巨大红细胞或其他病态造血现象。除外其他引起病态造血的疾病，如红白血病、巨幼贫等，及低增生性MDSW再障的鉴别。诊断为MD砺按骨髓中原始细胞（I型+II型）的百分比的多 少进一步分为RA RAS RAEB RAEB-T及CMMoL但是慢性粒 单核细胞白血病（CMMoL）是否列入MD淌有争议。当RA或RAEB 伴单核细胞增多（外周血单核细胞1X 109/L）时可在诊断时分 别注明。 附 病

21、态造血表现：（ 1 ）红系：骨髓红系过多（60%）或过少（5%），或有环状铁粒幼细胞15%，核呈多核或核破碎或核形异常、巨幼变、胞浆出现点彩或多嗜性。血象中出现有核红细胞，巨大红细胞或 其他形态异常。（ 2）粒系：骨髓中粒细胞颗粒过多，过少或无，核浆发育不平衡，中幼粒有双核，分叶核。血象中有幼粒细胞或与骨髓 相同的形态异常。（ 3）巨核系：骨髓中出现淋巴样小巨核，单园核小巨核，多园核巨核及大单核巨核，血象中出现巨大血小板。二、FAB分型标准难治性贫血（RA）：血象：贫血，偶有患者仅有白细胞和血小板减少而无贫血。红细胞和白细胞有病态造血现象，原始粒细胞无或1%。骨髓：增生活跃或明显活跃。红系增生

22、长有病态造血现象。粒系及巨核细胞系病态造血较少见。原始细胞5%。环形铁粒幼细胞性难治性贫血（RAS）：骨髓中环形铁粒幼细胞数占有核红细胞总数的15%以上，其余同RA。难治性贫血伴有原始细胞增多（RAEB）：血象： 2 系或 3 系细胞减少，多见粒系病态造血现象，原始细胞5%。骨髓： 增生明显活跃，粒系及红系都增生。2 系或 3 系有病态造血现象。原始粒细胞（I+II 型 ）为 5%20%。慢性粒、单核细胞白血病（CMMoL：）血象：单核细胞绝对值）1 X 109/L。粒细胞亦增加并有颗粒减少或 Pelger huet 异常，原始粒细胞5%；骨髓中原始细胞20%30%；幼细胞有Auer 小体。三

23、、WHOf分类（2000年）难治性贫血（RA）伴有环形铁粒幼细胞（RAS） ；不伴有环形铁粒幼细胞（RA） 。难治性血细胞减少伴有多系增生异常（RCM） D；难治性贫血伴有原始细胞增多（RAEB） ；4.5q- 综合征；5. 骨髓增生异常综合征，不能分类。【鉴别诊断】巨幼细胞贫血：MDS 患者的骨髓象常有红细胞系的“类巨幼样变”应与巨幼细胞贫血鉴别，单凭骨髓涂片常难以鉴别。巨幼细胞贫血一般有导致叶酸、维生素 B2缺乏的原因，血清叶酸、维生素 B2 含量减低，用叶酸、维生素 B12治疗有效，与MD湿著不同。再生障碍性贫血：MDS勺骨髓可有三系细胞减少，且少数患者骨髓增生低下， 应与再障鉴别，MD

24、S的骨髓小粒中主要是造血细胞，有时可见 一小簇不典型的原始细胞，而再障的骨髓小粒中主要是非造血 细胞，无病态造血。红白血病：部分MDS-RAE或RAEB-T勺临床表现及血象与急性白血病相似，特别是红白血病骨髓象亦似病态造血，应与之鉴别，急性白血病骨髓中原始细胞 30%骨髓纤维化：可有贫血、脾肿大、外周血涂片有幼红、幼粒细胞及泪滴样红细胞，骨髓增生低下，骨髓活检病理显示胶原纤维明显增 生为其特征。【治疗】.RA 及RA翎治疗：(1)刺激造血剂： 康力龙6 12mg/日，连用至少3个 月以上；丹那嘎0.6/日，3个月以上。(2)皮质激素：用于有出血倾向或并发免疫异常者。 强 的松40 60mg/日

25、，3个月以上； 甲基强的松龙冲剂治疗1g/ 日，连用3-4 天后逐渐减量。(3)促红细胞生成素(EPO):用于EPO水平低下，中重度贫 血，12万u/日。(4)G-CSF和GM-CSF 100g300g/日，适用于粒细胞减少合并感染。(5)诱导分化剂： 全反式维甲酸：10-40mg/日，48周 一疗程；VtD3 : 0.2515区g/日,824周一疗程；干扰素： 100150万u/日，连用3个月。2.RAEB及RAEB-T治疗：可先试用康力龙 拴反式维甲酸，3 个月无效者，试用其它药物。(1) 诱导分化剂：用法同上。(2)对 RAE的小剂J量 Ara-C、HHT对 RAEB-Td、剂J量 Ar

26、a-C, 亦可用DA HA HE方案。(3)骨髓移植：适用于有HLA配型一致的供者的年轻患者。支持治疗：成分输血；使用抗生素控制感染。【疗效标准】(采用欧洲MDSH乍组标准).完全缓解：血红蛋白120g/L ,中粒1.5 X 109/L , Plt100 X109/L , BM中原粒5%病态造血消失，染色体畸变消失。.部分缓解：网织红细胞1峙口不输血Hb较疗前增加50% 或/和中粒较疗前增加50%或/和血小板较疗前增加50版BM中 原粒明显减少或至少不增加，脏器肿大缩小50%。. 微效：符合以下条件3 个或 3 个以上者，( 其中第 5 条为必备条件 ) 。(1) Hb 较疗前增加20g/L；

27、(2)中粒较疗前增加1.0X109/L;(3)血小板较疗前增加20 X 109/L ;输血量减少50%以上；BM 中原始细胞无增加。稳定：无变化。5.进展：细胞减少加重，外周血原粒 50% BM中原粒30版任 何在FAB分型范畴内时进展。第 7 章白细胞减少症和粒细胞缺乏症 【 概述 】成人外周血白细胞持续低于 4X109/L时称为白细胞减 少症。当其中中性粒细胞低于 0.5X109/L时称为粒细胞缺 乏症 （ 粒缺 ） 。 【 病因 】一、白细胞减少症的病因继发性：（ 1）某些感染：细菌（伤寒、副伤寒、布氏杆菌病、严重败血症、粟粒性结核）、病毒（流感、病毒性肝炎、麻疹、水痘、风疹）、立克次体

28、（斑疹伤寒）、原虫（疟疾、黑热病） 。（ 2）化学或物理因素：药物（抗肿瘤药物、保泰松、眠尔通、氯丙嗪、苯妥英钠、三甲双酮、甲基多巴、氯塞 酮、异烟肼、对氨基水杨酸、磺胺、氯霉素、硫氧嘧啶、他巴嚏、D860、碑剂、锦剂、韧剂）苯及其衍生物、电离辐20 （ 3）血液病：巨幼细胞贫血、缺铁性贫血、再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、多发性骨髓瘤、急性白血病、骨髓增生异常综合征。（ 4）脾功能亢进症。（ 5）结缔组织病：系统性红斑狼疮、Felty 综合症。（ 6）恶性肿瘤骨髓转移。（ 7）内分泌疾病：垂体功能减退症。（ 8）恶病质或衰弱状态。（ 9）过敏性休克。（ 10）处于白细胞单采术期间的供

29、者。原发性或遗传性：（ 1）慢性原发性中性粒细胞减少症。（ 2）慢性家族性中性粒细胞减少症。（ 3）周期性中性粒细胞减少症。二、粒细胞缺乏症的病因药物：保泰松、青霉素、氯霉素、头孢菌素、磺胺、氯丙嗪、利尿药、他巴唑、硫氧嘧啶、细胞毒类抗肿瘤药。电离辐射。【 临床表现】一、白细胞减少症：缓慢起病，症状轻，常只有头晕、乏力、心悸、低热、失眠、咽喉炎及粘膜溃疡等。二、粒细胞缺乏症：起病急骤，突然寒战、高热、出汗、头痛。口腔、咽峡、阴道、直肠及肛门等处粘膜可迅速发生坏死性溃疡，表面覆盖灰白色、褐黄色或绿黑色假膜。急性病人症状在数小时至数日内发展至高峰。严重的败血症、肺炎、脓毒血症等可致病人死亡。如治疗

30、及时、有效，则可使症状逐渐消除。【 实验室检查】血象，包括网织红细胞。骨髓象。必要时可选做相关检查以助病因诊断。【 诊断标准】白细胞减少症：(1)成人：外周血白细胞数低于 4.0X109/L。)10岁儿童：外周血白细胞低于 4.5X109/L。V 10岁儿童：外周血白细胞低于 5.0X109/L。粒细胞缺乏症：外周血白细胞数低于 0.5 x 109/L。【 鉴别诊断】假性粒细胞减少症: 系因内毒素血症或异体蛋白反应等致粒细胞分布紊乱: 大量粒细胞转移至边缘池, 而循环池粒细胞减少, 但总粒细胞池仍正常。肾上腺素试验阳性支持此诊断。附：肾上腺素试验：皮下注射肾上腺0.3 mg,注射前及注射后 2

31、0 分钟各测白细胞计数一次, 如 20 分钟后白细胞数较原水平升高一倍以上则判为阳性。【 治疗 】白细胞减少症：（ 1）去除或治疗病因。（ 2）强壮疗法：注意营养，供给充足的维生素C 和B族维生素。可试予胎盘球蛋白或丙种球蛋白。肾上腺皮质激素对部分免疫性粒细胞减少症有效但因可能抑制正常粒细胞功能而不应滥用。（ 4）免疫抑制剂：适用于确诊为免疫性粒细胞减少症且肾上腺皮质激素疗效不佳时：硫嚏喋吟100 mg/d P.O或长春新碱12 mg/周iv或环磷酰胺100 mg/d P.O 连用34周，有效时减量维持适当时间,无效则停用。（5）升白药：可选用下列 23种同用：维生素 B4 2040 mg,

32、3/天 维生素 B1020 mg, 3/天 利血生 1020mg, 3/天 鲨肝醇50100mg, 3/天肌昔0.2 0.6, 12/天氨肽素1.0 , 3/天 辅酶A 50u, 1/d天 im连用714天碳酸锂:2030 1ng 3/天（以上均为成人 参考剂量） 。（ 6）脾切除: 适用于脾功能亢进症及周期性中性粒细胞减少症。粒细胞缺乏症：1）去除或治疗病因。2）病人尽可能隔离治疗，有条件者入住“无菌室”。3）抗感染：尽量在明确病原微生物的基础上予强有 力抗生素控制感染。（4）白细胞输注：于严重感染时，可每日予1X1010-11 个白细胞悬液输注，连续47日。5）肾上腺皮质激素：适用于变态反

33、应性粒细胞缺乏症，强的松4060 mg/天。（6）重组粒细胞集落刺激因子（G-CSB或重组粒一 24 巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）:25 ug / kg/d. H连用数日至粒细胞数恢复正常。【 预后 】粒缺在抗生素广泛应用之后，死亡率已降至25%以下。年老、全身衰竭、黄疸或合并严重感染者死亡率高，经积极治疗 10 天仍无明显好转者预后较差，骨髓中尚保留少量幼稚细胞，比完全缺乏者恢复较快。外周血单核细胞持续存在并有增多趋势，提示疾病好转。【 疗效标准】慢性原因不明的白细胞和中性粒细胞减少：（ 1）显效：治疗后白细胞和中性粒细胞恢复正常或升高比对照组（安慰组）有非常显著的统计学意义。（ 2

34、）有效：白细胞和中性粒细胞升高比对照组有统计学意义。（ 3）无效：与对照组比无统计学意义。由药源性（如化疗药、化学药品）或放疗后等引起者：（ 1）显效：脱离接触致病因素后，连续二次白细胞计数及分类恢复正常范围（）5X10 9/L）或由v 2X109/L上 升达4X 109/L以上的时间比安慰剂对照组短且有统计学意义 , 并持续 2 周以上。（ 2）有效: 白细胞计数较治疗前提高100%或上升至3X109/L以上，且粒细胞绝对值1.5X109/L,并多次连续检 查持续 2 周以上。（ 3）无效: 经充分治疗后, 白细胞计数无明显增高。由感染、免疫等因素引起或原因不明者：（ 1 ）显效：治疗后白细

35、胞数恢复正常或连续三次检查结果较治疗前提高一倍（分类改善），粒细胞绝对计数2 X109/L,并维持两周以上，同安慰剂对照组比较有统计学意 义。（ 2）有效: 治疗后连续三次白细胞计数结果较治疗前提高50%Z上，粒细胞绝又汇+数 1.5X109/L,同安慰剂对 照组比较有统计学意义。（ 3）无效：经充分治疗后，白细胞计数无明显增高。第 8 章 急性白血病【概述】白血病（leukemia、AL）是白细胞的恶性血液病，起源于造血干细胞或祖细胞某一单株细胞的恶性变，使血液和骨髓中白细胞数量和质量发生异常，并浸润全身组织和器官。临床上主要表现为贫血、发热感染、出血及肝脾淋巴结肿大等。根据白血病的自然病程

36、及骨髓中原始细胞的数量，可分为急性白血病和慢性白血病。按照累及白细胞类型，可分为髓细胞白血病（非淋巴细胞白血病）和淋巴细胞白血病。未经治疗的急性白血病大多在3个月内死亡，骨髓中原始细胞A 30%慢性白血病自然病程一般在1 年以上，骨髓中以较成熟的白细胞为主。急性白血病按国际FAB分类标准分为急性髓细胞白血病 （AML和淋巴 细胞白血病（ALL）, AMLX分为 M。ML M2 M3 M4 M5 M6 M7 ALL 又分为 L1、L2、L3。【病因和发病机制】白血病的确切病因至今尚未阐明，可能与下列因素有关。病毒。电离辐射。化学物质。遗传。上述任何一个因素都不能充分解释所有病例的发病原因，因此，

37、可能是多种因素综合作用，通过改变基因组、基因表达、膜受体、信号传递，特别是原癌基因活化和抑癌基因的缺失，以及影响机体免疫系统对肿瘤的识别和反应能力，而导致白血病的发生。【临床表现】起病急缓不一，轻重不等，主要临床表现有贫血、出血、感染发热以及组织器官浸润，如淋巴结和肝脾肿大、胸骨压痛、眼部绿色瘤及中枢神经系统白血病等。【常规检查】一、化疗前完成以下检查血常规：包括血红蛋白、红细胞、白细胞+分类、网织红细胞、血小板。尿常规、便常规（ 包括潜血 ） ，血型（ABO、 Rh） 。MIC 分型：1）形态学：骨髓涂片：细胞化学染色，包括过氧化酶、必要时做酯酶（非特异性酯酶及氟化钠抑制试验、特异性酯酶、酯

38、酶双染色）、糖原染色。2）免疫表型（取骨髓5ml 肝素抗凝，如白细胞计数高且白血病细胞比例也高者，可取周围血）。（3）细胞遗传学：ALP/RARx融合基因；Ph染色体，和/ 或bcr/abl融合基因；MDR-速因表达，和/或P-170。.血液生化：肝功、乙肝5项、抗HCV肾功、电解质、血糖、血尿酸。拟用左旋门冬酰胺酶者，加查血清淀粉酶、凝血酶原时间和活动度、纤维蛋白原。拟用蒽环类及三尖杉类药物者，加查心肌酶谱。. 胸片、心电图、腹部B 型超声。. 细菌学检查：咽、鼻拭子培养；皮肤、粘膜破溃炎症处，应做局部拭子培养；疑肛周感染者，行肛拭子培养；下呼吸道感染者做痰培养。高热、寒战原因未明者，应边疆

39、血培养23次，且宜在使用抗菌素前抽取。.AML-M3 ，或伴全身广泛出血者，做DIC 全套检查 （3P 试验、优球蛋白溶解时间、FDPt量、纤维蛋白原半定量、PT+A APTT D-二聚体等）。.ALL 及AML-M4 M5行腰穿刺，检测颅压及脑脊液常规、 生化及找幼稚细胞。二、化疗中及化疗间期的检查化疗中血常规，包括血小板，每周2 次，白细胞或血小板明显下降者，每12 天 1 次。使用全反式维甲酸后白细胞明显上升者也应每12 天查 1 次。化疗间期每周1 次。尿常规、便常规（ 包括潜血 ） ，每 12 周 1 次。化疗期间特别注意尿PH及尿酸结晶。肝、肾功能、电解质、血糖、尿酸等至少每月1

40、次，异常者及时复查。乙肝5项、抗HCV5 4周1次。用蒽环类、三类杉酯硷类、大剂量阿糖苷等，每疗程前 后均需查心电图及心肌酶谱。用左旋门冬酰胺酶者，用药前做皮试，皮试液浓度为10单位 /0.1 亳升。每疗程前后查肝功能、凝血功能、血糖、淀粉 酶。AML者完全缓解后行腰穿检查及鞘内注药。【诊断标准】一、形态学分型（FAB分型）急性髓细胞白血病（AML） ：M1侬细胞未分化型）：BMM始细胞I型及II型占非 红系细胞（NEC）的90版以上。M2侬细胞部分分化型）：骨髓原始细胞I型及II型 占NEC勺3079%各阶段单核细胞20%分化的粒细胞10%M3（颗粒增多的早幼粒细胞型）：BM中颗粒增多的异

41、常早幼粒细胞增生为主，在 NEC中30%又分三种亚型：粗 颗粒型（M3a）细颗粒型（M3b）变异型（M3v）。骨髓形态近似 M3a或M3h但周围血早幼粒细胞胞核为双叶、多叶或肾形，胞 浆中嗜天青颗粒少，甚至缺如，而部分细胞仍呈典型的异常早 幼粒细胞形态。M4（粒-单细胞型）：（有下列几种情况）骨髓中NEC勺 29 原始细胞30%，原粒及以下各阶段粒细胞占3079%，各阶段单核细胞20%口/或外周血原粒细胞5X109/L。另有M4变异型， 称M4E0嗜酸粒细胞NEC的5%且胞浆中同时出现嗜磴性颗 粒，和 / 或伴不分叶的酸性粒细胞。染色体畸形（ivt 16） 。（5）M5伴核细胞型）：又分为M5

42、a（M始单核细胞型）及乂5bl前者骨髓中原始细胞80%，后者则30%。M6（红白血病型）：骨髓原始细胞占NEC勺30艰以上，红系细胞占有核细胞总数的50%及以上。（ M7） （巨核细胞型）： 骨髓原始巨核细胞30%。 还需电镜检查血小板过氧化物酶阳性，或免疫学检查血小板膜蛋白 IIb/IIIa 或因子 VIII 相关抗原阳性。急性淋巴细胞白血病（ALL） ：L1:胞体小，较一致；胞浆少；核形规则、核仁小而不清楚，少见或不见。L2:胞体大，不均一；胞浆常较多；核形不规则，常呈凹陷、折叠，核形规则，核仁清楚，一个或多个。L3:胞体大，均一；胞浆多，深兰色，有较多空泡，呈蜂窝状；核形规则，核仁清楚，

43、一个或多个。二、细胞化学染色.过氧化物酶（POX）、苏丹黑（SBB）染色3哂阳，性，AML阳 性，ALL阴性。.酯酶染色：0c蔡酚醋酸酯酶（* -NAE）,单核细胞强阳性， 且被氟化钠抑制；粒细胞阳性，不被氟化钠抑制。茶酚 AS-D氯 醋酶（NAS-D-CAE）,粒细胞阳性，M3的早幼粒细胞呈强阳性， 单核细胞阴性。酯酶双重染色，原、早幼粒细胞呈蓝色，原、幼单核细胞呈暗红色。 - 丁酸茶酚酯酶（* -NBE）,单核细胞强阳性，被氟化钠抑制。粒细胞阴性或弱阳性。糖原染色（PAS 反应 ） ：幼红细胞及原、幼淋巴细胞呈阳性，单核、巨核细胞呈弱阳性。酸性磷酸酶（ACP）染色：T淋巴细胞及巨核细胞呈强

44、阳性，原、幼粒及单核细胞阳性。血小板过氧物酶染色：电镜下巨核细胞核膜及内质网阳性。三、免疫学分型根据急性白血病细胞表面分化抗原的不同进行分型。.ALL 各亚型细胞表面主要阳性标志：（1）裸型（Null-ALL）HLA-DR ,其他CD大多数阴性。（ 2）普通型（C-ALL）CD10、 CD19。（ 3）前B 细胞型（Pre-B-ALL）CD 19、 CD20、 CD22、 Cyu。B 细胞型（B-ALL）CD19、CD20、CD22、SmIg。（ 5）前T 细胞型（Pre-ALL）CD 7、 CD5、 CD2。（6）T 细胞型（T-ALL）CD7、CD5、CD2、CD3、 CD4、CD8。2.

45、AML各亚型细胞表面主要阳性标志：M1 CD33、 CD13、 CD15。M2 同 M1。M3 C、CQ、CDs,但 HLA-D吸 CD4应阴性。M4 CD33、 CD13、 CD15、 CD14。M5 同 M4。M6C、CDso止匕外，CD1（转铁蛋白受体）、血型糖蛋 白A及红细胞膜收缩蛋白也阳性。M7 CD41、 CD42、 CD61、 VWF。四、细胞遗传学克隆性细胞遗传学异常发生率高，但除少数类型外，变异范围甚大，仅下列几种异常和分型有一定关系。.t(8 ; 21)见于 1015%勺 AML 主要为 M2.t(15 ； 17) 见于 AML M3。3.inv/del(16)(q22 )

46、 见于 5%勺 AML 主要见于 M4E0.t(9:22) 见于25%的成人ALL， 基本上无免疫表型特异性。五、并发症诊断：. 感染。. 出血。.中枢神经系统白血病(CNS-L):中枢神经系统(CNS)的症状、体征。如颅压增高的症状和体征、颅神经麻痹、偏瘫、截瘫、神智和/ 或精神异常、抽搐等。腰椎穿刺时颅压200mm2HO，脑脊液(CSF)中有核细胞0.01 X109/L,CS磁白定性(潘氏试验)阳性， 定量 45mg/dl, 或糖降低(20%，则更换其他方案。附：M3治疗方案：全反式维甲酸(ATRA) 2040mg/n2/天， po d145。注意事项：(1)治疗后血 WB映速上升，增幅如

47、1015 X109/L,应立即加用化疗，可选用 Ara-C 100mg/m2/天，皮下 注射，分2次 (Q.12.h) ， 57天，或选用足叶乙甙(VP16)50mg，po， 2/d ， 57 天。 (2) 出现维甲酸综合征，停维甲酸，即用地塞米松(Dex)10mg, i.v.Q.12h 至症状控制。如 WBC1显升高， 应同时进行第(1)项处理。(3)合并凝血障碍或 DIC,主要应补 充血小板、凝血因子( 通常用新鲜血浆) 及抗纤溶药物，有纤溶机能亢进时慎用肝素。ALL标准方案：VDLP长春新硷(VCR) 1.5mg/m2/d， i.v.dl,8,15,22柔红霉素(DNR) 4050mg/

48、m2/d, i.v.dl,2,3左旋门冬酰胺酶(L-ASP) 6000U/m 2/d ， i.m. d7 28强的松 (Pred) 4060mg/m2/d ， po， dl 14， d15始逐渐减量至d28 停用参考方案：VDCP长春新硷(VCR)1.5mg/m 2/d， i.v.dl,8,15,22柔红霉素(DNR)40 50mg/m2/d, i.v.dl,2,3， 15， 16，17环磷酰胺(CTX) 600mg/m 2/d, i.v.dl,15强的松(Pred)40 60mg/m2/d ， po， dl 14， d15 始逐渐33减量至d28停用。化疗第 14 天骨髓检查，骨髓增生活跃及

49、以上，则继续完成VDC藻3、4周治疗。第35天再次骨髓检查，如原、幼淋20% 骨髓增生活跃及以上，应即开始第2 疗程。 一般两疗程间隔23周。应用两疗程，骨髓原+幼淋 20%，则更换其他方案。.巩固强化治疗：(1) AML:骨髓达CR标准后2周开始，进行 9 个疗程的治疗，每疗程间隔23 周，每疗程后行1 次骨髓检查。M3也同样进行，但治疗间歇仍用ATRA治疗序贯选用 下列三个方案：(1)DA； (2)HA； (3) 中剂量 Ara-C(MD-Ara-C) ，即 Ara-C 1.0g/m2/次，i.v. Q.12h,68 次。共 3 个循环。(2) ALL: 骨髓达C丽准后2周开始，进行9个疗

50、程的治疗，每疗程间隔 23 周，每疗程后行1 次骨髓检查。治疗序贯选用下列三个方案：(1)VDLP 或 VDCP (2)EA : VP16 100 mg/m2/d , i.v.dl 7, Ara-C 100150mg/m2/d,i.v.dl 7； (3) 大剂量氨甲呤(HD-MTX)：MTX卜1.5 mg/m2/d ,仅用1天。1/3量在12小时内静脉快速 滴入， 余 2/3 量维持 24小时静脉滴入。同时鞘内注射MTX10mg。停药1824 小时后始用四氢叶酸钙912mg/m2， i.m.Q.6h,6 8次。共 3 个循环。有条件者，无论是AML还是ALL,在CR后36月争取行 自 体 外

51、周 血 干 / 祖 细 胞 移 植 (APBS/PCT)， 或 异 体 骨 髓 移 植 (Allo-BMT) 。.维持治疗：(1) AML经巩固强化治疗后仍CR者，应继续 治疗 2 年，称为维持治疗。第1 年每 2 月 1 次联合化疗，第2年每3月1次联合化疗，方案以DAHA交替为原则，如柔红霉 素 ( DNR) 总量已达500mg/m2， 则以米妥蒽醌(MTZ)、 胺丫啶 (AMSA)等取代。在联合化疗间歇期，宜每周序贯口服下列药物：第1周 六 硫 鸟 嘌 呤 (6-TG) 或 六 巯 基 嘌 呤 (6-MP) ， 剂 量 均 为34100mg/m2/d, dl 5。第2 周甲氨碟呤(MTX

52、) 15 mg/m2/d, dl 4。第 3 周足叶乙甙(VP16) 75mg/m2/d, dl 5。(2)ALL治疗原则同AML联合化疗方案取：VDCP组成 同诱导缓解治疗，但时间缩短为 2周。EA上述两方案交替 进行。DNR总量达500mg/m时，同时以MTZ AMS儆代。序贯 口服药物使用同AML。巩固强化及维持治疗期间的实验室监测：(1) 骨髓检查，联合化疗前做一次，或在两次联合化疗前做一次。(2) 血象，每于下一次治疗方案开始前做一次。(3) 肝、肾功能，尿常规，联合化疗前做一次。(4)心电图，每于使用含 DNR HHRT MTZ化 疗前做一次。高白细胞血症的治疗：外周血 WBC 1

53、00 109/L,称为高白细胞血症。治疗措施为：(1) 足量饮水和/ 或补液，并加用碳酸氢钠。(2)羟基月尿(HU), 1.52g/次，po.Q6h,共6次。(3)别嘌呤醇，0.2 ， po.3/d ，防止高尿酸症。(4) 白细胞分离(Leukapheresis) ， 利用血细胞分离机操作每次约可减少循环中30%的白细胞，常可避免高尿酸血症的产生。连续23 天。复发或难治性急性白血病的治疗：(1) CR 后 6 个月复发者，仍选用诱导缓解方案治疗。(2) CR 后 6 个月内复发者，或用标准方案两个疗程未达 PR者，应改用MD-Ara-C单用(详见 AMLM固强化B疗内容)，或再加用VP16(

54、100mg/r2/d , dl 3)、 MTZ(5 mg/m2/d， dl 3)， AMSA(75mg/m2/d ， dl 3)之一。(3) 一旦获CR有条件者应立即行 APBS/PCT或Allo-BMT。如继续 化疗，存活1 年者5%， 但 20%， 或血象、临床2项中有1项未达CR标准。未缓解(NR):未达(PR)标准者。复发：有下列三者之一者为复发：( 1 )骨髓白血病细胞5%彳0 20%经有效的抗白血病治疗一个疗程仍未达 C褚。 ( 2)骨髓白血病细胞20%。 ( 3)临床出现髓外白血病浸润( 骨36 TOC o 1-5 h z 髓及血象仍正常） 。持续完全缓解（CCR）:自达CR垃，

55、无白血病复发35年。长期存活：确诊白血病起，无病或带病生存5 年。临床治愈：停止化疗后无病生存5 年， 或无病生存10 年。第 8 章 慢性粒细胞白血病【概述】慢性粒细胞白血病（CML） 是骨髓增殖性疾病之一，是起源于造血多能干细胞克隆性恶性血液病，其临床特点是粒细胞显著增多，脾明显肿大，绝大多数慢性粒细胞白血病具有较特异的标记染色体，病程较缓慢，大多以急性变而死亡。【病因和发病机制】慢性粒细胞白血病发病原因仍不清楚，接触苯与大剂量放射线可能有关。近年研究表明，9号染色体长臂（9q34）上的 abl与22号染色体长臂上（22q11）的bcr基因交互易位后在 22号染色体构成Ph1染色体，其分子

56、基础是bcr/abl融合基因， 表达P210 bcr/abl 融合蛋白，有很强的酪氨酸激酶活性，它导致多方位信号传导通路异常，致使造血细胞增殖失控、增殖与分化不协调、黏附功能缺陷、血细胞提前释放、延迟死亡，导致CML勺发生。【临床表现】早期常无自觉症状，多因在其他检查时发现血象异常或脾肿大，才被确诊。随着疾病的进展，患者自觉乏力、消瘦、低热、盗汗等症状由于脾肿大而感左上腹坠胀、食后饱胀等。脾肿大常最为突出，巨大脾脏可引起上腹痛。上消化道出血亦为CML 常见症状之一，由于白血病细胞浸润，肝和淋巴结亦可肿大，胸骨触痛，阴茎异常勃起为CML 的少见症状。【实验室检查】血象；骨髓象；中性粒细胞碱性磷酸

57、酶染色；染色体；bcr/abl 融合基因检测；CFU-GM 培养。【诊断标准】慢性期：临床表现符合。血象：WBC10109/L ,分类以中性中、晚幼和杆状粒细胞为主，原始细胞( 原 +早 ) 10%，嗜酸和嗜碱粒细胞增多，38可有少量有核细胞。中性粒细胞碱性磷酸酶积分降低。骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主其中主要为中、晚幼和杆状粒细胞增多，原始细胞10%，但20%。骨髓中有显著的胶原纤维增生。出现ph1以外的其他染色体异常。对常用的治疗药物无反应。CFU-GM 增殖和分化缺陷，集簇增加。注： 2+3 需除外脾亢，2+6需除外继发性骨纤(MF) 。急变期：具有下列之一者可诊断为本期。骨髓中原始粒细胞(I+II型)或原淋+幼淋A 30%或原39 单+幼单等在外周血或骨髓中A 30%外周血中原始粒+早幼粒细胞A 50%有髓外原粒细胞浸润。此期临床症状，体征比加速期更恶化，CFU-GMg养呈小簇生长或不生长。【鉴别诊断】.类白血病反应：常并发于严重感染、恶性肿瘤等，白细胞数超过正常值但很少50X 109/L。当原发病控制后，类白血病反应随之消失。脾大不如慢粒显著，外周血和骨髓粒细胞胞浆中常有中毒性颗粒和空泡。嗜酸粒细胞和嗜硷粒细胞不增