oa长期抗炎治疗的重要性课件

1、骨性关节炎长期抗炎治疗的重要性第1页，共44页。主要内容我国骨关节炎诊治现状国内外对NSAIDs在OA治疗中应用的共识塞来昔布长期抗炎获益与安全性国外OA慢病治疗经验我科应用案例骨关节炎（OA）再认识第2页，共44页。症状关节疼痛及压痛关节肿大晨僵关节摩擦音（感）关节活动受限骨关节炎是一种常见的关节疾病。以关节软骨的变性、破坏和骨质增生为特征的慢性关节病。与衰老、炎症等有关。炎症实验室检查：伴滑膜炎者CRP 、ESR升高X线：软骨下骨质硬化、软骨下囊性变及骨赘形成痛骨关节炎诊断及治疗指南. 中华医学会风湿病学会2010.IL-1在OA发病机制中起重要作用骨关节炎再认识炎症性疾病第3页，共44页

2、。首先是软骨损坏关节炎：关节软骨的损坏，包括型胶原蛋白和蛋白聚糖的损坏，既然它是一种损坏，身体的对策就是发炎，想要把损坏的软骨组织修补起来，除旧迎新第4页，共44页。接着是炎症反应启动软骨损坏后，残破的软骨基质被侦察到，机体分泌炎症介质，启动发炎反应关节滑膜上的吞噬细胞游过关节滑液，移动到关节软骨上进行吞噬栗占国,唐福林,施桂英. 凯利风湿病学. 8 th 2011:1626.第5页，共44页。软骨组织再生能力弱，破坏难以逆转吞噬细胞分泌酵素，使软骨组织分解崩坏与此同时，溶解变性的软骨细胞能生成基质金属蛋白酶(MMP)进一步损害原有的软骨组织由于随着年龄的增长，软骨组织再生能力大幅减弱，发炎反

3、应启动后软骨的破坏将难以逆转第6页，共44页。起因于 磨损 所致的机械性损耗进展于 发炎 所致的生物性溶蚀吞噬细胞、因发炎而变性的软骨细胞软骨为何消失了？第7页，共44页。骨关节炎患者体内存在炎症反应8Sharif M,et al. Ann Rheum Dis.2000 Jan;59(1):71-4.Stannus OP,et al. Ann Rheum Dis.2012 May 18.Wang Q,et al. Nat Med.2011 Nov 6;17(12):1674-9. 血清CRP水平可以预测膝OA放射学进展1hs-CPR和TNF-与膝痛程度明显相关2TNF-和IL-6则可预测立位膝

4、痛2补体在OA发病中起重要作用3！第8页，共44页。炎症反应增加OA疼痛程度和病情进展风险Attur M,et al. Atrhritis & Rheumatism. 2011;63(7):1908-1917.IL-1正常组(N=53)IL-1高表达组(N=33)WOMAC*疼痛评分P=0.0034IL-1高表达组(N=33)IL-1正常组(N=53)研究第2年关节间隙较基线的缩小值 (mm)P=0.0208研究设计：一项独立队列研究，纳入86例OA患者，测定患者外周血单核细胞IL-1基因表达水平，根据检测结果分为IL-1正常组(患者IL-1基因表达正常，N=53)和IL-1高表达组(患者IL

5、-1基因表达较正常情况2倍，N=33)，评估两组患者的疼痛程度，并在基线和研究第2年对两组患者进行放射相检查，根据关节间隙缩小值评估两组患者的病情进展风险。研究结果： 与IL-1正常组相比，IL-1高表达组患者WOMAC疼痛评分显著较高，研究第2年关节间隙较基线的缩小值显著较大。疼痛程度病情进展风险第9页，共44页。炎症因子与OA患者软骨量丢失密切相关*#*趋势具有显著性 P=0.020#趋势具有显著性 P=0.0431/4水平：2.0 pg/mL2/4水平：2.0-2.9 pg/mL3/4水平： 2.9-4.0 pg/mL4/4水平： 4.0 pg/mLIL-6参照水平软骨体积改变率(%)

6、Stannus O,et al. Osteoarthritis and Cartilage. 2010;18:1441-7.10研究设计：研究纳入172例OA患者，平均年龄63岁，其中163例患者完成了为近3年的数据分析。分别在基线和研究结束时测定血清IL-6水平，根据IL-6水平将患者分为1/4水平、2/4水平、3/4水平和4/4水平组，应用T1-加权像磁共振成像测定右膝关节软骨体积，评估IL-6水平与软骨量丢失的关系。研究结果：OA患者软骨体积随血清IL-6水平的增高呈显著减少趋势。第10页，共44页。OA: osteoarthritisOA是货真价实的 发炎反应，而不只是 单纯的磨损，磨

7、损只是起了个头对关节炎的治疗，消炎是必要的！消炎不只是止痛而已 !止痛保全现有软骨组织抑制发炎反应对组织的分解破坏而且是要长期、持续给予第11页，共44页。主要内容骨关节炎再认识我国骨关节炎诊治现状国内外对NSAIDs在OA治疗中应用的共识塞来昔布长期抗炎获益与安全性国外OA慢病管理经验我科应用案例第12页，共44页。骨关节炎病人基数庞大，增长迅速在40岁人群中的患病率为10%-17%160岁以上人群中的患病率为50%175岁以上人群的患病率高达80%12003年OA患者已超过1亿人1随着人群的老龄化及肥胖发生率的增加，未来OA人数将急剧增加2,3中华医学会风湿病学分会. 骨关节炎诊断及治疗指

8、南. 中华风湿病学杂志. 2010;14(6):416-419.Gabriel SE, Michaud K. Arthritis Res Ther. 2009;11(3):229.Hunter DJ, et al. Nat Rev Rheumatol. 2014;10(7):437-441.骨关节炎（OA）是以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病1流行病学第13页，共44页。OA致残率高，增加患者死亡风险在50岁以上人群中，OA在导致长期残疾的疾病中仅次于心血管疾病排名第二1OA功能障碍增加患者全因死亡率，HAQ步行评分每增加1个单位，调整后全因死亡风险增加1.3倍（95% CI

9、1.22-1.39, P0.001）3吕厚山，等. 骨关节炎的诊治与研究进展. 中国骨质疏松杂志. 2004;10(1):7-22Hunter DJ, Schofield D, Callander E. Nat Rev Rheumatol. 2014;10(7):437-441Hawker GA, et al. PLoS One. 2014;9(3):e91286.活动受限不能进行主要日常活动个人护理需要帮助(膝OA)日常需求需要帮助(膝OA)OA患者致残情况2一项队列研究，纳入2156例中重度膝/髋骨关节炎患者，随访13.2年HAQ，美国健康评估问卷，每项分值越大表明越困难第14页，共44页

10、。OA患者低就诊、晚确诊、不依从15OA/RA/AS患病人群 低就诊OA患者医院就诊率仅50%1晚确诊膝OA患者从出现疼痛到确诊的中位时间为24个月1不依从91.6%的膝OA患者在出现膝痛时才随诊11. 郑双,等.中华疾病控制杂志.2015;19(1):91,92,106第15页，共44页。OA治疗多是偶发的、被动的，以对症为主，不能很好地延缓疾病进展风湿科医生：“不是RA，只是OA，就是关节老化磨损了，吃点止疼药，配合点促进关节软骨生成的氨基葡萄糖，平时多注意保护关节，少爬山”骨科医生：“您这是得了OA，现在还没到要手术的地步，但也没有什么好的办法，吃点止疼药缓解一下症状吧”第16页，共44

11、页。现状背后的原因OA/RA/AS患病人群 对OA疾病危害性认识不足，OA防治知识的健康教育普及不够OA发病机制尚未明确缺乏OA慢病管理的指南/临床路径第17页，共44页。主要内容骨关节炎再认识我国骨关节炎诊治现状国内外对NSAIDs在OA中应用的共识塞来昔布长期抗炎获益与安全性国外OA慢病管理经验我科应用案例第18页，共44页。权威机构/组织均指出应将OA作为慢病管理美国骨科医师学会(AAOS)美国骨关节倡议组织(USBJI)临床创新机构(ACI)“骨科医生和其他骨骼肌肉医护人员须将OA作为一种慢病进行治疗”1“除非将OA作为慢病管理，否则将失去很多降低费用，避免疼痛、残疾和功能丧失的机会。

12、”2“临床创新机构(ACI)建议应用慢病管理模式医治OA患者”3/AAOSNow/2013/Nov/clinical/clinical9/?ssopc=1Orthop Nurs. 2012;31(6):359-361. /wp-content/uploads/COAMIWorkGroupMeetingSummaryFinal.pdf.au/_data/assets/pdf_file/0020/165305/Osteoarthritis-Chronic-Care-Program-Mode-of-Care.pdf第19页，共44页。OA(膝)指南在不断更新201420132012201020072

13、003OARSINICEAAOSEULARACREULAR中华医学会风湿病学分会中华医学会骨科学分会第20页，共44页。 OA指南对NSAIDs的推荐2014 OARSI2014 NICE2013AAOS2012 ACR中国指南2003EULAR：推荐； ：不推荐； ：不确定； -：未提及？为什么指南一致推荐NSAIDs？第21页，共44页。 AAOS推荐NSAIDs治疗OA的支持证据研究终点指标19项安慰剂对照研究3个高质量（strong）14个中质量（moderate）202个终点指标171个有利于NSAIDsThe American Academy of Orthopaedic Surg

14、eons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.第22页，共44页。Meta分析显示:口服NSAIDs改善OA患者的疼痛The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.第23页，共44页。 AAOS推荐COX-2抑制剂治疗OA支持证据支持证据126个终点指标（和安慰剂对照）1

15、14个有利于COX-2抑制剂The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.第24页，共44页。荟萃分析显示:COX-2抑制剂治疗髋和/或 膝骨关节炎有效注：研究纳入了其他COX-2抑制剂，在此只列举了celecoxib的meta分析图第25页，共44页。主要内容骨关节炎再认识我国骨关节炎诊治现状国内外对NSAIDs在OA中应用的共识塞来昔布长期抗炎获益与安全性国外OA慢病管理经验我科应用案例第

16、26页，共44页。NSAIDs治疗OA患者的安全处方专家共识 BMC Med. 2015 Mar. Scarpignato C, et al. BMC Med. 2015 Mar 19;13:55.BMC medicine. 影响因子 IF=7.276该文主要是非甾体抗炎药用于骨关节炎患者的安全性处方强调获益及胃肠道和心血管风险的专家共识第27页，共44页。共识强调炎症参与OA疼痛和软骨降解OA在其发展的慢性过程中，并非像人们既往认为的仅有低程度（局部和全身性）的炎症反应1990年以后，分子生物学发展，发现OA许多炎症介质，如细胞因子和前列腺素增加软骨细胞中MMP产生， 是OA最早期的“炎症”

17、理论新的研究发现源于软骨下骨的炎症介质与OA疼痛和软骨深层的退化密切相关Scarpignato C, Lanas A, Blandizzi C, Lems WF, Hermann M, Hunt RH; International NSAID Consensus Group. Safe prescribing of non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with osteoarthritis-an expert consensus addressing benefits as well as gastrointestinal and

18、 cardiovascular risks. BMC Med. 2015 Mar 19;13:55. Pelletier JP, Martel-Pelletier J, Abramson SB. Osteoarthritis, an inflammatory disease: potential implication for the selection of new therapeutic targets.Arthritis Rheum. 2001;44:123747.Pincus T. Clinical evidence for osteoarthritis as an inflammat

19、ory disease. Curr Rheumatol Rep. 2001;3:52434.Berenbaum F. Osteoarthritis as an inflammatory disease (osteoarthritis is not osteoarthrosis!). Osteoarthritis Cartilage. 2013;21:1621.Loeser RF. Aging and osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol. 2011;23:4926.“选择性COX-2抑制剂和其他NSAID的镇痛和抗炎作用对OA治疗具有病理生理价值”第28页，共

20、44页。建议对早期进展期OA进行抗炎治疗从而减少OA复发，延缓OA疾病进程目前临床传统治疗理念常将NSAIDs仅用于OA缓解疼痛，“疼才用，不疼就停用”，忽略了这类药物的抗炎治疗价值，而持续规范的抗炎治疗可减少OA复发曲线-OA发病过程炎症水平示意 炎症水平高， 产生疼痛感 炎症正常水平OA抗炎治疗获益模拟：单纯止痛治疗后OA发作示意图理想的抗炎治疗后OA发作示意图抗炎治疗而非镇痛治疗的区别在于疗程时间不一样，通常镇痛治疗1-2周即停用，抗炎治疗需持续3-6个月，直至OA发作期的炎症达成正常水平才停用NSAIDs药物第29页，共44页。每例骨关节炎患者平均每月复发次数42%P0.0001Str

21、and V,et al. J Rheumatol. 2011;1:1-10.持续应用22周塞来昔布显著减少骨关节炎每月复发次数达42%研究设计：一项随机双盲、平行分组、多中心研究，共纳入858例膝/髋OA患者，随机分为2组：431例持续应用塞来昔布(200mg/d)、427例间断应用塞来昔布(200mg/d)。评估各组患者平均每月复发次数。研究结果：治疗期间，与间断应用组相比，持续应用塞来昔布组平均每月复发次数显著减少达42% 。30Strand V,et al. J Rheumatol. 2011;1:1-10第30页，共44页。0123塞来昔布组醋氯芬酸组对照组* #00.512.5塞来昔

22、布组醋氯芬酸组对照组* #1.52滑膜组织IL-1合成(AU)滑膜组织TNF-合成(AU)*P0.05 vs. 对照组#P 0.05 vs. 醋氯芬酸组*P0.05 vs. 对照组#P 0.05 vs. 醋氯芬酸组研究纳入30例欲行全膝关节置换术的重度OA患者，随机分为塞来昔布组(200mg QD，N=10)和醋氯芬酸组(100mg BID，N=10)，另纳入不使用NSAIDs治疗的患者作为对照组(N=10)，手术前3个月持续使用药物治疗，术中收集关节滑膜液，评估治疗后各组患者关节滑膜液中炎症因子IL-1和TNF-合成水平。Alvarez-Soria MA,et al. Ann Rheum D

23、is 2006; 65:9981005.滑膜中IL-1的合成滑膜中TNF-的合成研究证明，塞来昔布有效抑制OA患者的炎症反应第31页，共44页。持续应用塞来昔布6个月治疗可以显著减少OA复发次数和复发程度1. Strand V, et al. J Rheumatol. 2011;38(12):2625-34.2. Sands GH, Brown PB, Essex MN. Open Rheumatol J. 2013;7:32-7.一项随机双盲、平行分组、多中心研究，共纳入858例膝/髋OA患者，平均病程为6.5年。评估持续应用和间断应用塞来昔布的临床疗效。注：美国西部Ontario和McMa

24、ster大学骨关节炎指数评分(western Ontario and McMaster universities OA index，简称WOMAC骨关节炎指数评分)，此评分从疼痛、僵硬和躯体功能三大方面评价膝关节的结构和功能，覆盖了整个OA的基本症状和体征，分值越低代表患者功能状态越好。持续应用：每日使用；间断应用：OA急性发作时使用第32页，共44页。塞来昔布具有NSAIDs中最好的上下消化道和心血管综合安全性第33页，共44页。总结OA患病率高，致残率高，疾病负担重，权威机构/组织均建议将OA作为一种慢病看待，而我国目前缺乏规范化的慢病管理模式最新研究显示，OA需进行长期抗炎治疗，以抑制发

25、炎反应对关节软骨的破坏NSAIDs是OA多指南一致推荐用药，其抗炎、镇痛作用对OA治疗具有病理生理价值塞来昔布可有效抑制OA炎症反应，改善疼痛症状及躯体功能，持续应用能显著降低OA复发次数和程度，且具有良好的药物安全性第34页，共44页。主要内容骨关节炎再认识我国骨关节炎诊治现状国内外对NSAIDs在OA中应用的共识塞来昔布长期抗炎获益与安全性国外OA慢病管理经验我科应用案例第35页，共44页。OA作为慢病管理的目标OA治疗治疗目标：减轻疼痛，改善功能。第36页，共44页。国外关节炎慢病管理的尝试OA慢病管理最佳实践建议 详细列出OA慢病管理的临床路径国外OA健康管理方面的研究较多，主要集中于

26、自我管理、以运动疗法为主的健康管理、以认知心理行为为主的健康管理等1澳大利亚在关节炎慢病管理方面研究较多，已经形成比较规范的路径及模式1. 付至江,等.中华健康管理学杂志.2014,8(6):419-4222. Brand C, Cox S. Intern Med J. 2006;36(3):170-9.3. .au/_files_nhmrc/publications/attachments/cp118-early-rheum-arthritis.pdf第37页，共44页。 （1）-诊断评估临床和放射学诊断，X射线检查的日期明确疾病状态评估疼痛目前疼痛水平既往药物治疗药物过敏史评估受损和身体功能评估合并症及合并使用的药物疼痛评估：总体评分（无、轻度、中度和重度）视觉模拟评分功能评估WOMACAIMS合并症认知障碍肥胖和营养不良糖尿病跌倒风险合并使用的药物华法林阿司匹林过敏利尿剂血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂疼痛水平既往疼痛管理策略和给药方案身体功能心理-性-社会状态和认知合并症和药物，检查发现包括BMI评估NSAID风险NSAID风险年龄、高血压、消化性溃疡、心脏疾病、肾脏和肝脏疾病决定和评估工具记录诊断过程的文件Brand C, Cox S. Intern Med J. 2006;36(3):170-9.患者出现关节疼痛、僵硬、和/或功能改变OA患者判断是否为OA