中药师“舍脉从证”用药的临证体会

1、中药师“舍脉从证”用药的临证体会支撑临床药师服务技能的主体是对临床治疗疾病提出合理 用药方案,本文从目前临床中药师的状况,提出临床中药师在 临床工作中依据中医“舍脉从证”的用药方法,以适应目前临床 中药师的工作要求,与同行进行商榷。1临床中药师目前的现状药师下临床与医生护士组成医疗团队,与医生共同工作的 “切合点是对治疗疾病提供合理用药方案。要提出合理用药建 议,前提是临床中药师对疾病具有一定的判断能力,现状是绝 大部分工作在医院的中药师由于在学校学习时,学的是中药药 理学和中药有效成分的提取鉴定，对中药的四气五味归经在临 床的具体应用相对来说,学的较少,即使也学中医基础理论， 但是中医诊断学

2、、中医内科学等等临床学科未涉及,缺乏 中医临床据证用药的知识,是先天不足,临床用药很难与医生 找到切合点。要解决这些不足,工作中的体会是中医的“舍脉从 证”用药是一个较好的借鉴方法。2 “舍脉从证”的源流和发展“舍脉从证”首见于战国秦越人难经第十六难“脉有三部 九候,有阴阳,有轻重,是其病,有内外证。假令得肝脉,其 夕卜证:善洁,面青，善怒；有内证：脐左有动气,按之牢若痛； 其病四肢满,闭淋,溲便难,转筋。有是者肝也,无是者非 也。” “假令脉结伏者,内无积聚,脉浮结者,外卜无痼疾, 有积聚脉不结伏,有痼疾脉不浮者,为脉不应病,病不应脉 （难经第十八难）。”这是难经对舍脉从证的描述。在今 后的

3、许多医书和医案里,均有舍脉从证用药的论述,并不全是 脉证合参用药治病。明代张介宾,在其景岳全书中提出：“凡 治病之法,有当舍证从脉者,有当舍脉从证者。”明确提出“舍 脉从证”用药治疗方法,今天舍脉从证在中医临床用药也有诸多 报导3 , 4。3临床中药师应用“舍脉从证”用药的前提临床中药师应用舍脉从证提供用药方案,首先应有中医诊 断的望、闻、问诊的基础和八纲、气血、脏腑、六经、卫气营 血、三焦等辨证基础,这是舍脉从证用药的关键,在临床中才 有中医的用药思路,也才能结合临床用药。此外，读中医经典, 能全方位地对临床用药进行把握。再读古今医案能提高临床用 药思维，因为读古医案对了解古中医用药有帮助，

4、读现代名医 医案对临证用药有提高,现代名医医案用的是现代词汇，对中 药师临证用药有直接的帮助。总之，读经典,看医案,两者互 参,可扩展临床中药师“舍脉从证”的用药思维。4体会4.1临床中药师对治疗疾病能否提供切合临床实际的合理 用药方案,关键是对中医据“证”用药的理论全面理解和掌握, 无论是古中医“证”的理论或是现代中医“证”的理论，都应熟记于 胸和全面理解,特别是经方“证”的理论,不要以为汉代中医的 证的理论不适应于现代病或现代人的病,因一年春夏秋冬四时 变化,致病的风寒暑湿,喜怒忧思悲,跌扑折伤等等因素,古 人有之,今人亦有之,没有太大的差别。况且中医现代“证”的 理论是在古中医“证”的理

5、论之上发展起来的,有的病证依古中 医之法用药,往往收到较好的治疗效果,因此,“舍脉从证”用 药无论是古中医证的理论或是现代中医证的理论,应相互参照, 对中药师临床准确用药都有极大的指导意义。4.2患者体内异常变化往往表现于外,中医通过对患者四 诊中望、闻、问三诊的资料，医生对患者所患疾病的夕卜在表现 观察即可得到，药师较能很好地把握,在这三诊中,问诊是患 者对自身异常变化的陈述,符合患者所患疾病的本质,药师望 闻是患者体内异常变化的夕卜在表现,三诊所得患者的疾病信息 已有大多数“证”的本质,在分析这些疾病的资料时,围绕病机, 注意阴阳病性,抓住主证,据此用药可收到一定的治疗效果。 至于“脉”，

6、难经第十六难曰：“脉有三部九候,有阴阳,有轻 重,有六十首,一脉变为四时,离圣久远,各自是其法。”清徐 灵胎医学源流论诊脉决死生论“况病之名有万,而脉象不过 数十种,且一病而数十种脉无不可见,”因此笔者认为，对脉的 诸多诊法,个人感悟不同，结论不一。只有患者自我表述的和 看到患者体内反映于外的体征,才有相对的统一。因此,临床 中药师用“舍脉从证”的思维用药,是目前较好的途径,待积累 了许多凭脉用药经验后,即可脉证合参,是今后临床药师的发 展方向。4.2在临床实际工作中,临床中药师临证用药建议的提出, 与相应的临床药师（西药）用药要困难得多,临床药师用药可 凭医生开据的各种检验（查）报告单为用药

7、依据,而这些检验 （查）报告单对于临床中药师的用药,只能是参考,因它不是 中医临床用药的依据,中医临床用药依据是疾病所表现出来的 中医的证。因此,临床中药师在用药时应全面了解该病的发病 原因,治疗用药经过及结果,目前患者临床表现，该病的中医 临床特征等等,用八纲辨证把握总体,再依据临床收集到的信 息用脏腑经络、气血津液的理论进一步辨别病性病位,分析病 机,抓住主证,这时对治疗用药才能心中有数。要强调的是, 在收集患者的病情资料时,特别注意收集病因和舌象资料,一 定要审证清楚,因已舍去脉诊,“舌诊”就特别重要。笔者在工作中,应用“舍脉从证”判断疾病和用本草学的“气 味”理论提供用药方案,医生患者均能接受,也收到较好疗效。 如养正合剂治疗放射性肠炎验案（见光明中医2021年第3 期496页）。因为“舍脉从证”的用药方法是把中医临床用药方法 扩展为临床中药师的用药方法,有其共同的理论基础，再则中 医学和中药学的基本理论都是建立在中国古典哲学基础之上, 均是以易黄帝内经的“阴阳”学说为指导,中医学和中药学 在用药方法上相互扩展应用,易达成共识。中药师的中药学知 识也得到较大发挥,共同使中医药学为人类的健康做出更大贡 献。参考文献张登本.难经通解.西安:三秦出版社，2001 : 18.明张介宾.景岳