外科病房防栓护理实践效果详解课件

1、外科病房防栓护理实践效果 陈晓琴 内 容概念及国内外发展动态肺栓塞的护理及紧急处理1325 DVT的PDCF管理4骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT 发生率骨科大手术患者必需常规预防DVT 骨科大手术50%普外科15-40%神经外科15-40%胫骨骨折20-70%髋部骨折40-60%大创伤 40-70%胸腹联合伤50-60% 邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率 LMWH（低分子肝素钙）预防组 11.8% (8/68) 未预防组 30.8%(16/52) 两组发生率的差异有统计学意义(P0.05) 余楠生

2、等报道 髋关节置换术后DVT发生率 20.6%(83/402) 膝关节置换术后DVT发生率 58.2% (109/187) 一、概念：深静脉血栓形成 肺栓塞一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症（VET）是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多 深静脉血栓塞形成DVT是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多 肺运动血栓栓塞症PE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式DVT形

3、成的机制静脉血流滞缓 手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是DVT的首要因素 静脉壁的损伤 a化学性损伤、b机械性损伤 c感染性损伤 血液高凝状态 是引起静脉血栓的基本因素之一，各种大型手术可引起高凝状和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态。 静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。常常是2个或3个

4、因素的综合作用而造成DVT A中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。 B周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。C混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。 现代护理的发展方向防治结合深静脉血栓重在预防预防在先 加强评估 及时处理VTE 预防的第三方指南英国国家临床医疗质量标准署 美国骨外科医生学会 美国手术室注册护师协会 中国骨科指南 ICU指南 内科、肿瘤指南等级医院评审骨科、大手术要有深静脉

5、预防措施和医嘱强调术中是关键美国骨外科医生学会（ AAOS） “ 对 TKR 和 THR 手术患者采用 PE 的预防措施 ” “ 在手术时和（或） 手术刚结束考虑物理预防 ” “ 术后考虑物理预防 ”美国手术室注册护士协会（ AO RN） 术前 对所有的患者进行 DVT 或者 PE 的 危险因子评估 恰当使用 IPC ，并按厂家建议使用 术中 在术前对患者危险因子评估后， 保证抗血栓 压力 袜和 IPC 正确穿戴在患者身上 、抗凝药按规定使用 当患者转到手术室的手术床上后， IPC 机器应该在全身麻醉和局部麻醉以前启动 如果使用压力腿套，注意避免压力带的压力过大，充气时间过长美国手术室注册护士

6、协会 术后 确保 IPC 仪器没有妨碍走动 确保 IPC 只在很短的时间内停止工作 护士 要 确保 IPC 仪器 始终处 于工作状态，并 可以 正常工作我国诊断防治指南及专家共识 医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 ICU 患者深静脉血栓形成预防指南 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议 肿瘤患者深静脉血栓预 防中国专家共识VTE 预防管理评估诊断计划实施预防DVT首先：正确评估病人哪些人有发生DVT的危险？危险的程度如何？预防DVT首先正确评估病人：评估对象大手术后各种卧床病人静脉血栓

7、预防 管理 - 评估危险因素症状体征辅助检查危险因素患者因素：卧床 3 3 天，既往 VTE 病史， 40 岁、脱水、肥胖 体质指数（ BMI ） 30kg/m2 、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等外科因素：手术、创伤内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎性肠病等治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉臵管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、术后使用止血药等询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状询问患者已卧

8、床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措施 3、小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛（Homans征），阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。4、行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。5、肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞（PE）症状症状体征DVT症状体征 周径増粗 疼痛或压痛 患肢肿胀 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 血管解剖（为什么左侧高于右侧）左下肢深静脉血栓高于右侧左髂总静脉位于右髂总动

9、脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致PE症状体征 呼吸困难 胸痛 咯血 晕厥 体温：一般为低热 心悸 紫绀 颈静脉充盈或搏动静脉血栓评估表DVT的红色报警信号DVT的辅助检查血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法）静脉造影：是DVT诊断的“金标准” 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影静脉血栓预防 管理 - 计划 评估病人风险后，制定合适的预防措施 基本预防 预防性药物 物理预防 持续性指导及病人与家属心理支持预防DVT的措施 基本预防 物理预防 药物预防 基本预防物理预防 药物预防1抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕

10、；加强观察2避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧3避免脱水4戒烟戒酒 控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽动作6手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤7规范下肢止血带的应用8鼓励患者主动活动 尽早下床遵医嘱：足底静脉泵间歇充气加压装置梯度压力弹力袜下列情况禁用：充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等 遵医嘱正确应用：低分子肝素钙等药物、普通肝素UFH慎用止血药绝对禁忌症：相对禁忌症药物预防禁忌证 近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤

11、 血小板低于20109/L 肝素诱发血小板减少症（HIT） 禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林绝对禁忌证药物预防禁忌证 既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板低于100109/L 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相对禁忌证基本预防措施-早期功能锻炼1、鼓励患者早期活动 尽早下床2、主动运动：卧床开始、清醒后或术后6h： a股四头肌等长收缩： 50 100次/组，根据病人情况34组/d或5 10组/d，双下肢同做。b主动做足踝关节旋转运动：方法同前，主动、用力、最大限度、反复的屈伸踝关节加踝绕环。30次/分c 如病情允许可做膝关节伸屈运动。踝泵运动-基本预防措施物理预防方法梯度

12、压力弹力袜（GCS） 间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（ VFP）1、Homans征：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，为Homans征阳性2、测量部位：髌骨上缘15cm髌骨下缘10cm几个概念几个概念3股四头肌等长收缩：坐位或卧位伸直膝关节，绷大腿肌肉5秒放松2秒为1次或绷10s放松10s为一次。 检查锻炼方法是否正确，可将双手放于髌骨两侧并推动髌骨，若髌骨不能活动，则股四头肌坚强有力。4足踝关节旋转运动：由踝关节屈、内翻、伸、外翻组合而成的踝关节“环转”运动，每个动作维持3s，具体方法为：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝关节旋转运动。静脉血栓预防 管理 - 评价 护

13、士知晓患者 VTE 相关危险因素、程度以及相关血栓的阳性检查结果 护士知晓 DVT 及 PE 的症状、体征以及诊断检查方法 护士知晓D D- - 二聚体的正常范围 防栓护理措施落实情况 患者出现药物不良反应的观察与记录 患者对防栓知识的知晓及执行情况 患者知晓使用抗凝药物不良反应的观察要点 高危患者出院防栓指导措施静脉血栓预防 管理 - 实施 落实有关预防措施 定时执行、检查仪器操作和药物效度、 副作用等 及时观察记录 与医生作人员、病人、家属保持沟通、其他工加强宣教 提高患者的警惕性讲解DVT的病因及后果讲解引起DVT的危险因素严格禁烟，多钦水，大便通畅，控血糖控脂早期活动重要性、指导功能锻

14、炼。冬季保温讲解下肢DVT常见的症状，如有不适及时告知DVT护理措施1绝对卧床休息1014d，抬高患肢2030、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。肺栓塞血栓栓塞 82%瘤栓 13%DVT可为恶性肿瘤先兆空气栓塞羊水栓塞 1%脂肪栓塞 3% 下肢长骨骨折肺栓塞（一）症状1. 呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。反复发生小

15、栓塞，可多次发生突发呼吸困难。呼吸困难特征是浅而速，R 4050次/分肺栓塞2. 胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。冠状动脉供血不足，也可发生心肌梗塞样疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛肺栓塞3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到2030 ml。5.休克：10可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。6.其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突

16、然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过渡通气肺栓塞巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生：突然发生晕厥、或重度呼吸困难，伴紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡。原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压。并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，引起肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭。肺栓塞的护理 PE患者 发生PE猝死按肺栓塞护理常规护理急性肺栓塞的急救处理立即平卧避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动报告医生同时高流量吸氧建立静脉通道心电监护配合医生抢救急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术DVT预防和护理流程患者入院评估危险病人宣教、观察未发生DVT患者DVT患者DVT预防措