外科学教学课件骨与关节化脓性感染

1、 骨与关节化脓性感染外科学 SURGERY1.掌握骨与关节急性化脓性感染的发病机理、早期诊断及治疗原则。2.熟悉化脓性关节炎的病理、临床表现和鉴别诊断。3.了解慢性血源性骨髓炎的病理、诊断、手术适应症和禁忌症。教学大纲化脓性致病菌引起骨组织的炎症常见致病菌: 金黄色葡萄球菌(75%)、溶血链球菌（10%）常见感染途径：血源性感染、创口感染、软组织蔓延 化脓性骨髓炎 (osteomyelitis)急性血源性骨髓炎acute hematogenous osteomyelitis好发部位：长骨干骺端，股骨、胫骨最常见好发年龄：15岁以下儿童病因：常见致病菌：G+ 金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌Ho

2、st defense VS organism virulence急性血源性骨髓炎acute hematogenous osteomyelitis病理： 脓液扩散 骨质破坏、死骨形成 骨膜增生、新骨形成脓液形成与扩散metaphysisMedullary cavitySubperiosteum spacejoint脓液形成与扩散：不同年龄的差异 急性血源性骨髓炎acute hematogenous osteomyelitis骨质破坏、死骨形成原因：骨膜血供或滋养血管破坏、细菌毒力与炎症破坏死骨转归：窦道口排出、手术清除、长期存留体内骨膜增生、包壳骨形成骨膜的反应增生包壳骨上可再破坏骨瘘孔 急性血

3、源性骨髓炎acute hematogenous osteomyelitis临床表现年龄：儿童多见部位：胫骨上段、股骨下段多见诱因：常有外伤史 原发性病灶多找不到起病急骤全身表现: 全身感染表现局部症状与体征: 取决于所处阶段自然病程：3-4周 急性血源性骨髓炎acute hematogenous osteomyelitis脓肿不同时期局部表现（骨内脓肿形成期） 红 肿 热 痛 压痛 （骨膜下脓肿形成期） 红 肿 热 痛 压痛（软组织深部脓肿期） 红 肿 热 痛 压痛 髓腔扩散：肿胀与疼痛更明显破入关节：关节肿胀与活动受限更明显病理骨折：骨折的局部表现 急性血源性骨髓炎acute hematog

4、enous osteomyelitis实验室检查（laboratory studies)白细胞: abnormal, but often is normal ESR:elevatedCRP:elevated 急性血源性骨髓炎acute hematogenous osteomyelitis脓肿分层穿刺：穿刺物涂片及培养培养（cultures):blood, wound, joint fluid, biopsy samples血培养：寒战高热期或初诊时抽血，每2h 3培养内容：应包括厌氧菌药敏试验：指导抗生素应用 急性血源性骨髓炎acute hematogenous osteomyelitisX线

5、检查： 软组织：swelling and obliteration of planes 骨组织阳性发现30%骨密度的减少/ 10-14days CT: 评价骨质破坏和死骨MRIMRI：可早期发现骨质异常、小脓肿CT超声：早期发现深部软组织脓肿和骨膜下脓肿骨扫描：可早期（48h)发现病灶，但有假阳性或假阴性胫骨上干骺端斑片状骨质破坏、骨质疏松、软组织肿胀诊断（疾病诊断与病因诊断）关键：在毒血症阶段明确诊断，防止发生成慢性骨髓炎 下列情况应考虑本病： 高热、肢体拒动、惧碰，干骺端明显压痛 进一步辅助检查（实验室+MRI） 脓肿分层穿刺涂片阳性可明确诊断致病菌获得： 穿刺物、 血培养 急性血源性骨髓

6、炎acute hematogenous osteomyelitis 急性血源性骨髓炎acute hematogenous osteomyelitis鉴别诊断及鉴别要点深部软组织脓肿：辅助检查化脓性关节炎：辅助检查恶性骨肿瘤； 穿刺活检败血症：临床特点风湿热：临床特点 急性血源性骨髓炎acute hematogenous osteomyelitis治疗目标：迅速控制中毒症状、制止炎症扩散、防止发展为慢性全身治疗：增加抵抗力抗生素治疗： 早期、足量、联合应用，3-6周 -内酰胺类+广谱 药敏结果调整用药抗生素应用后结果： 1、X线改变前，全身和局部症状消失 未形成脓肿 2、X线改变后全身和局部症状

7、消失 形成脓肿有可能被吸收 以上不需手术，连续应用抗生素36w 3、全身症状消失，局部症状加剧 抗生素不能消灭脓肿 4、全身和局部症状均不能控制 有脓肿形成；抗生素不敏感；有迁移性肿胀 以上3.4两种情况需手术 切开引流 急性血源性骨髓炎acute hematogenous osteomyelitis局部治疗：局部制动： 减轻疼痛、防止病理性骨折与脱位手术治疗 目的：引流脓液、减轻毒血症状；防止发展为慢性 时机（宜早） 1 已明确骨膜下或髓腔有脓液 2 抗生素应用48-72h(甚至36h)，高热不退，肢体症状加重，X线显示局部骨膜毛糙、骨质疏松等。 急性血源性骨髓炎acute hematoge

8、nous osteomyelitis手术方式 钻孔减压、开窗引流术 注意：骨膜剥离不宜过多； 不宜搔刮髓腔;骨膜下脓肿必有骨内脓肿 术后伤口处理： 闭式冲洗引流 单纯闭式引流 脓腔填塞、定时换药，延迟缝合 VSD引流装置 慢性血源性骨髓炎choronic hematogenous osteomyelitis病因 大多数急性骨髓炎逐渐演变而来； 低毒细菌感染，一开始即慢性病理特征 死骨 包壳骨 无效腔：反应性包壳骨与死骨之间的感染骨腔 窦道：经久不愈，与包壳骨的瘘孔相通； 局部皮肤可恶变致病菌 金黄色葡萄球菌 常为多种细菌混合感染： A型与非A型链球菌，绿脓杆菌，变形杆菌和大肠杆菌 慢性血源性骨

9、髓炎choronic hematogenous osteomyelitis 慢性血源性骨髓炎choronic hematogenous osteomyelitis临床表现 静止期 急性发作期：全身和局部症状相对轻； 窦道排脓或新窦道形成X线：皮质增厚包壳骨、高密度死骨 及其周围的低密度死腔CT：可更好显示骨质的病理变化MRI：T2无效腔和脓液为高信号 慢性血源性骨髓炎choronic hematogenous osteomyelitis死骨 慢性血源性骨髓炎choronic hematogenous osteomyelitis诊断病史：窦道排出死骨者临床表现X线和CT 慢性血源性骨髓炎chor

10、onic hematogenous osteomyelitis治疗（手术为主） 彻底的病灶清除手术 包括：清除死骨和炎性肉芽组织、 消灭感染无效腔、创面覆盖适应症： 死骨残留，包壳坚固，窦道长期不愈或时愈时患禁忌症： 包壳欠坚固时不宜作大块死骨清除术 急性期不宜作死骨清除术 慢性血源性骨髓炎choronic hematogenous osteomyelitis病灶清除术前作窦道分泌物培养及药敏试验， 术前2d应用抗生素，联合用药清除死骨、脓液及炎性组织病骨整段切除截肢术消灭感染无效腔碟形手术肌瓣填充术负压闭式引流（VSD）庆大霉素珠链填充术+二期植骨伤口闭合一期缝合，并留置负压吸引管。Orr疗

11、法：当伤口周围组织缺少不能缝合时，可局部填充凡士林纱布，包管形石膏，开洞换药。让肉芽组织慢慢生长填满伤口，以达到二期愈合。 慢性血源性骨髓炎choronic hematogenous osteomyelitis碟形手术及Orr疗法肌皮瓣填充术负压闭式引流（VSD）庆大霉素珠链填充术化脓性关节炎Septic arthritis发病与病因 与骨髓炎一样 多见12岁以下儿童，髋、膝关节多见化脓性关节炎Septic arthritis病理 始于滑膜，进而软骨，软骨下骨，关节囊等结构浆液渗出期： 滑膜炎，软骨基本不受影响浆液纤维素性渗出期： 软骨不同程度受累，关节功能不同程度损坏脓性渗出期： 软骨、软骨下骨等不同程度损坏，关节功能受损严重不同病情，上述阶段有差异，不能按时间严格划分化脓性关节炎Septic arthritis临床表现 全身毒血症表现 局部表现： 表浅关节：局部炎症表现明显， 深部关节：主要是疼痛、活动受限明显 主动活动明显障碍，被动活动疼痛加重 晚期，关节严重破坏化脓性关节炎Septic arthritis实验室检查： 血常规、ESR、CRP关节液检查 白细胞：可达50-100/ml（0.2）,多核90%以上 （70%） 糖含量：与血糖差2.0mmol/L(0.55) 蛋白醋酸沉淀：