外科学教学课件胃十二指肠疾病胃癌

1、胃十二指肠疾病郑大一附院胃肠外科刘光辉肿瘤性疾病：胃癌、胃肉瘤、胃肠间质瘤、胃的良性肿瘤消化性溃疡肿瘤性疾病：胃癌、胃肉瘤、胃肠间质瘤、胃的良性肿瘤消化性溃疡流行病学全世界约有新发病例数为每年80万，居首位，占全部恶性肿瘤的10%，其中男性占第二位，女性占第四位。世界各国胃癌发病率。日本最高：男性70/10万，女性30/10万.我国上海：男性55.7/10万，女性21/10万.胃癌死亡率 死亡率居恶性肿瘤第一位。全世界每年约70万人死于胃癌亚洲：日本、新加坡、韩国和中国拉丁美洲：哥斯达黎加、智利欧洲：前苏联、匈牙利、波兰、冰岛、罗马利亚、保加利亚 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤 据1996年资料，

2、GC的死亡率为25.21/10 万人口，占同期各种恶性肿瘤死亡总人 数的23.26% 全国50%的病例集中分布在江苏、山东、 河南、浙江、四川、河北、安徽七个省 区胃 癌我国每年约30万人死于胃癌，死亡率（年死亡率25.2110万）居恶性肿瘤首位。胃癌多见于男性，男女之比为2：1。平均死亡年龄为61.6岁。诊治现状一高三低发病率高早期诊断率低（10%以下）手术切除率低（4070%）五年生存率低（3040%）一. 病 因 环境 饮食因素胃幽门螺杆菌感染 胃癌前病变遗传和基因饮食因素 胃癌发生的最主要原因 （1）含有致癌物，如亚硝胺类化合物,真菌毒素，多环烃类等；（2）含有致癌物前体，如亚硝酸盐，

3、经体内代谢后可转换为强致癌物亚硝酸胺（3）含有促癌物 ，如长期高盐饮食破坏了胃粘膜的保护层，是致癌物直接与胃粘膜接触。 化学因素 亚硝胺类化合物： 多种亚硝胺类化合物均可以致癌，自然界中的亚硝胺类化合物并不多，但合成亚硝胺类化合物的前身物质亚硝酸盐和二级胺却广泛存在。亚硝酸盐和二级胺在pH 13或细菌的作用下可合成亚硝胺类化合物。 化学因素 多环芳烃类化合物 污染、霉变、烘烤以及熏治的食品中 的含量高。3，4-苯并吡的粗面内质网的功能氧化酶活化成二氢二醇氧化物，并与细胞的DNA、RNA及蛋白质等大分子结合，致基因突变而致癌。 （二）胃幽门螺杆菌（1） 尿素酶 氨含量升高 促进细菌生长 （2）

4、清除氧自由基能力下降（3） 毒性产物可能具有直接的致癌和促癌作用（4） 感染引起的白细胞、巨噬细胞合成大量 一氧化氮及氧自由基引起NDA损失、基因突变（5） 癌基因产物致癌（6） 诱导细胞凋亡，并刺激上皮细胞增殖与畸变1 溃疡 可恶变 部分诊断为溃疡的其实是癌性溃疡2 息肉 炎性息肉、增生性息肉一般不恶变 腺瘤性息肉恶变率为10-20%3 胃炎 常有肠上皮化生和不典型增生， 可发生癌变4 残胃 术后520年有残胃癌发生 以胃空肠吻合后多见。5 不典型增生 轻、中、重度 重度异型增生者7580%可能发展成为胃癌（三）胃癌前病变(Pre-Malignant Lesion) （四） 遗传和基因胃癌患

5、者有血缘关系的亲属： 发病率为对照组的4倍基因： 癌基因 c-met,K-ras 抑癌基因 P53 APC DCC 凋亡相关基因 转移相关基因 其他： 血型、职业等可能与胃癌有一定关系 二. 病 理 （一） 大体类型 1、 早期胃癌 2、 进展期胃癌 (二) 组织类型 (三） 肿瘤部位 （四） 胃癌的浸润和转移 （五） 胃癌的分期 （一） 大体类型 1、 早期胃癌 凡病变仅侵及黏膜或黏膜下层，不论病 灶大小，有无淋巴结转移 早期胃癌 小胃癌 癌灶直径0.61.0cm 微小胃癌 癌灶直径小于0.5cm 早期胃癌分为三型 型： 隆起型 癌灶突出5mm 型： 浅表型 癌灶微隆与凹陷5mm 此外还有混

6、合型 国内习惯 （1）块状型 （2）溃疡型 （3）弥漫型 2. 进展期胃癌 Borrmann分型法 Borrmann型：（结节型） Borrmann型：（溃疡限局型） Borrmann型：（溃疡浸润型） Borrmann型: （弥漫浸润型） 浸润性胃癌 Linitus Plastica (Diffuse infilt. Ca.)浸润性胃癌 病 理-组织类型腺癌: 1.乳头状腺癌; 2.管状腺癌; 低分化 腺癌; 4.粘液腺癌及印戒细胞癌腺鳞癌鳞癌类癌Gastric Cancer: Signet Ring Cells病 理芬兰Lauren分类 肠型胃癌 ，分化好，局限生长； 弥漫型，分化差，侵润

7、生长； 其他型病 理进展期胃癌癌肿部位胃癌一般为胃窦部最为多见，约占半数左右，其次为贲门区，胃体较少，广泛分布者更少。河南胃癌以贲门癌多见。其次是胃窦癌。原因尚不明确。 胃癌的转移途径： （1）直接蔓延 （2）淋巴转移 （3）血行转移 （4）腹腔种植（四）浸润与转移 The ways of infiltration or metastasis直接浸润 最初局限于黏膜层，逐渐向纵深浸润发展，穿破浆膜后，直接侵犯相邻组织脏器 胃癌一旦突破黏膜肌层，侵入黏膜下层后，可沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达6cm，向十二指肠浸润多不超过幽门下3cm淋巴转移 胃癌的主要转移途径早期胃癌(EGC)的淋巴转移

8、率可达45.7% 一般报道胃癌手术时发现淋巴转移率达60左右癌肿浸润淋巴管 形成癌栓，随淋巴液转移到局部淋巴结，一般先到幽门上、幽门下、胃小弯、胃大弯、胰脾淋巴结等，最后汇集到腹腔淋巴结。胃癌的淋巴结转移是以淋巴引流方向、动脉分支次序为分站的原则，并在此基础上又根据原发肿瘤的不同部位，从胃壁开始由近及远，将胃的区域淋巴结分为 3站16组 胃癌由原发部位，经淋巴管网 向紧贴胃壁的局部第一站淋巴结转移，进一步可伴随支配胃的血管，沿血管周围淋巴结向心性转移，为第二站淋巴结，再向更远的第三站淋巴结转移。但也有跳跃性转移的血行转移 癌组织浸润破坏局部血管，癌细胞 进入血流向远处转移。 以肝、肺最多见，

9、其次为胰、肾上腺和骨等腹膜转移癌细胞穿破浆膜后种植于腹膜和其他脏 器的浆膜面可形成血性腹水直肠前窝(Douglas fovea)可触及转移性肿块癌细胞种植或血行转移至卵巢称为Krukenberg瘤。侵润转移胃癌微转移是近几年提出的新概念，定义为治疗时已经存在但目前病理学诊断技术 还不能确定的转移。 （五）胃癌的分期 PTNM分期P：表示术后病理组织学证实T：表示肿瘤浸润深度T1：浸润至粘膜和或粘膜肌，或粘膜下层T2：浸润至肌层，或至浆膜下T3：侵透浆膜T4：侵及邻近组织或经腔内扩展至食管或十二指肠Tx ：肿瘤侵及深度不明确。 PTNM分期抗癌国际联盟（UICC）在新P TNM 分期中，对淋巴结

10、的分期强调转移的淋巴结数目而不考虑淋巴结所在的解剖位置，规定如下：（1）pN1 期转移的淋巴结数为16个；（2）pN2 期转移的淋巴结数为715个；（3）pN3 期转移的淋巴结数为16个以上。 PTNM分期M.表示远处转移 M0.无远处转移 M1.有远处转移第7版TNM分期合理性的评价（LN检取15枚）临床表现临床表现症状 早期胃癌无明显症状！症状 大部分患者仅有一些非特异性上消化道症状，是最常见也是最容易被忽视的症状！胃窦癌常引起十二指肠功能的改变，可以出现类似十二指肠溃疡的症状。 上腹部隐痛76.9%; 腹胀57.7%; 食欲不振53.8%; 体重下降50%症状如果上述症状按慢性胃炎或十二

11、指肠溃疡病处理，病人可获暂时性缓解。随着病情的进一步发展，病人可逐渐出现上腹疼痛加重、食欲不振、消瘦、乏力，甚至因癌灶浸润胃周血管引起消化道出血，或因幽门部分与完全性梗阻导致呕吐等。此时虽诊断容易但已属晚期，治疗较为困难且效果不佳。 症状恶心与呕吐：多为胃癌晚期幽门梗阻所致，呕吐物多位隔夜宿食和胃液。贲门癌和高位小弯癌可有进食梗噎感。 症状呕血与黑便：因癌灶侵破血管所引起。根据病人出血速度的快慢和出血量的大小可出现呕血或黑便。如出血时间较长或者出血量较大，病人可出现缺铁性贫血。 体征早期 多无明显体征，上腹部深压痛，可能是唯一值得注意的体征 体征晚期： 上腹部肿块；左锁骨上淋巴结肿大（ Vir

12、chow ）；直肠指诊在直肠前凹触到直肠肿块。鉴于前来就诊的病人多为进展期胃癌，部分病人已有种植性转移，术前应常规行直肠指诊检查；黄疸、肝大、腹水。 诊断定位/定性/分期诊断（一）X线钡餐检查（气、钡双重对比检查）（二）纤维胃镜检查（三）超声诊断 腹部B超 超声胃镜检查（腔内B超）（四）螺旋CT：增强扫描、人工气腹超声内镜图像胃镜检查 进展期胃癌在内镜下或见形态不整、边缘不齐、底部凹凸不平的溃疡性病灶，或见突出于胃腔内、表面污秽的肿块，诊断比较容易。癌组织极脆、易出血。胃镜检查-早期胃癌隆起型，粘膜呈息肉样隆起，表面凹凸不平，色红或有糜烂，有时与周围粘膜分界欠清楚平坦型，较难诊断。内镜显见病灶

13、处或略高于或略低于周围粘膜，病灶处粘膜可见发红、变色或色泽变浅、边缘欠整齐，表面粗糙，呈颗粒状或结节状，常伴有糜烂和溃疡；凹陷型，粘膜高低不平，失去了正常的光泽。凹陷区常有污秽的渗出物或出血，分界清楚，向该处集中的胃粘膜可能突然增粗、变细或中断。胃镜检查发现可疑病灶应行活组织检查，为避免漏诊，应在病灶的四周钳取46块组织，不要集中一点取材或取材过少。 X线钡餐检查 肿块型，表现为突向胃腔的充盈缺损；溃疡型，表现为位于胃轮廓内的龛影，溃疡直径多大于2.5cm，边缘不整齐，突出胃腔内可呈充盈缺损，周围粘膜常有中断现象，蠕动波中断或消失；弥漫浸润型，表现为胃壁僵硬、蠕动消失、胃腔缩窄、胃壁不光滑、钡

14、剂排空快。如全胃受累则胃呈革带状。 胃癌X 线钡餐影像CT轴位图像显示双层胃壁结构73CT轴位、矢状面重建图像胃窦癌74胃癌C T 检查影像检查的性价比做减法的思维 胃癌微转移的诊断主要采用连续病理切片、免疫组化、逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）、流式细胞术、细胞遗传学、免疫细胞化学等先进技术，检测淋巴结、骨髓、周围静脉血及腹腔内的转移病灶，阳性率显著高于普通病理学检查。胃癌微转移的诊断可为医生判断预后、选择术式、确定淋巴结清扫范围、术后确定分期及建立个体化的化疗方案提供依据 鉴别诊断 鉴别诊断胃良性溃疡 胃良性溃疡一般病程较长，曾有典型溃疡疼痛反复发作史，抗酸剂治疗有效，多不伴有食欲减退。

15、除非合并出血、幽门梗阻等严重的合并症，多无明显体征，不会出现近期明显消瘦、贫血、腹部肿块甚至左锁骨上窝淋巴结肿大等。更为重要的是X线钡餐和胃镜检查，良性溃疡直径小于2.5cm，圆形或椭圆形龛影，边缘整齐，蠕动波可通过病灶；胃镜下可见粘膜基底平坦，有白色或黄白苔覆盖，周围粘膜水肿、充血，粘膜皱襞向溃疡集中。鉴别诊断1恶性淋巴瘤；2间质瘤胃良性肿瘤：1粘膜上皮良性肿瘤：腺瘤和腺瘤样息肉2间叶组织良性肿瘤，如脂肪瘤，血管瘤，纤维瘤，神经纤维瘤。治疗以手术为主的综合性 治疗治疗原则按个体化原则制定方案，争取及早手术对晚期或有严重并发症者，不能作根治性切除者，争取作姑息性切除，以利综合治疗无法切除的晚期

16、胃癌，积极采用综合治疗，缓解症状，减轻痛苦，延长生命胃切除手术方式胃部分切除术胃癌根治术胃癌扩大根治术联合脏器切除微创手术胃癌根治术的要求充分切除原发灶：整块切除包括癌灶和可能受侵犯胃壁在内的胃的部分或者全部；按照临床分期标准充分整块切除胃周围的淋巴结；完全消灭腹腔游离癌细胞和微转移灶胃周淋巴结清除胃周淋巴结清除范围以D（dissection)表示 D0术：未全部清除第1 站淋巴结的根治性切除 D1术：全部清除第1 站淋巴结的根治性切除 D2术：全部清除第1、2站 淋巴结的根治性切除 D3术：全部清除第1、2、3站 淋巴结的根治性切除 根治程度 CurabilityA DN 切缘 1cm（）

17、根治性B DN 切缘 1cm （+）C 姑息性如短路手术 非根治性早期胃癌手术选择内镜下粘膜切除术（EMR/ESD）：适于分化型腺癌；隆起型直径小于2厘米；凹陷性直径小于1厘米，无溃疡胃部分切除保留幽门的胃切除D1手术保留迷走神经的胃切除内镜下黏膜切除术（EMR）适应证：缺 点：1.5cm的病变，需2-3次切除；易造成局部残留和复发内镜下黏膜剥离术（ESD）适应证：缺 点：分化型、直径3cm T1a癌；未分化型、直径2cm T1a癌；分化型、直径3cm T1b浅层癌（SM1）易出现出血、穿孔早期胃癌（I期）外科治疗进展期胃癌：对局限性胃癌未侵犯浆膜或浆膜为反应型、胃周淋巴结无明显转移的病人，以

18、D2 手术为宜。局限性胃癌已侵犯浆膜、浆膜属突出结节型，应行D2 或 D3手术。 N2 阳性时，在不增加病人合并症的前提下，选择D3 手术。一些学者认为扩大胃周淋巴结清除能够提高病人术后5年生存率，并且淋巴结的清除及病理学检测对术后的正确分期、正确判断预后、指导术后监测和选择术后治疗方案都有重要的价值。 标准胃癌根治术 标准胃癌根治术：距离癌外缘46厘米，切除胃的3445以上以及清除胃周第二站淋巴结。同时切除小网膜、大网膜、横街肠系膜前叶、胰腺被膜。 标准胃癌根治术手术范围：以L 区胃癌，D2根治术为例说明标准胃癌根治术的切除范围：大、小网膜、横结肠系膜前叶和胰腺被膜；清除第一站淋巴结3、4d

19、 、5、6组；第二站淋巴结1、7、8a 、9、11、12a、14v组；幽门下34 cm 处切断十二指肠；胃的上切缘要求距癌边缘46cm 以上。扩大根治与联合脏器切除扩大胃癌根治术是指包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除术或全胃切除术。联合脏器切除术是指联合肝或横结肠等脏器的切除术。姑息性手术姑息性切除旁路手术：营养造口目的：减轻瘤负荷；解除病人那症状胃癌切除术后常用的消化道重建方式全胃切除术后消化道重建Roux-YJ P+Rounx-Y+Roux-Y双Braun远端或近端胃切除术后消化道重建远侧胃切除贲门形成（食管残胃前壁端侧吻合，残胃切断端形成His角)Roux-en-Y吻合法近侧胃切除腹

20、腔内化疗腹腔内化疗：腹腔内化疗可在门静脉内、肝内和腹腔内获得较高的药物，而外周血管中的药物浓度则较低，这样药物的毒副作用就随之减少 。腹腔内高温灌洗腹腔内高温灌洗：在完成根治术后应用封闭的循环系统，以4245C的蒸馏水恒温下行腹腔内高温灌洗。蒸馏水内可添加各种药物，如ADM 、DDP 、MMC醋酸氯已定等。一般用4000 ML左右的液体，灌洗310分钟腹腔内高温灌洗早期胃癌无需灌洗。T2 期胃癌虽未穿透浆膜，但考虑到胃周淋巴结转移在40以上转移癌可透过淋巴结被膜形成癌细胞的二次脱落、术中医源性脱落以及T2 期胃癌病人死于腹腔转移的达1.21.8，所以也应行腹腔内高温灌洗。T3 与T4 期胃癌，

21、腹腔内高温灌洗则能显著地提高病人的1、5年生存率。 化学治疗胃癌对化疗具有低至中等程度的敏感性。化疗的意义在于在外科手术的基础上杀灭亚临床癌灶或脱落的癌细胞，以达到临床治愈。化学药物治疗 单药有效率为l0%20% 联合治疗疗效30%-40% 化学治疗辅助化疗（术后）： ：目的是在外科手术的基础上杀灭亚临床癌灶或脱落癌细胞，以达到临床治愈新辅助化疗（术前） ：缩小病灶，降低分期，达到手术根治；减少术中转移几率姑息性化疗（晚期患者）控制肿瘤生长，缓解症状，提高生活质量，延长生存期化学治疗适应症胃癌根治术后的病人：早期胃癌性根治术后原则上不用行化疗，但是具有下列一项以上者应辅助化疗：癌灶面积大于5c

22、m2、病理组织分化差、淋巴结转移或者多发癌灶，年龄小于40岁。化学治疗适应症 非根治术后患者：姑息性切除后、旁路术后、造口术后、开腹探查未切除病人或者有癌残余的病人。 不能切除或者再发病人：要求患者全身状况较好、无重要脏器功能不全。 4 进展期胃癌根治术后无论是否淋巴结转移术后均需要化疗。化学治疗禁忌症 急性感染期、胃肠道梗阻、重要脏器功能严重损伤、血白细胞低于3.5*109 、血小板低于80*109等不宜化疗。、化疗过程中出现上述情况也应停止化疗。 放射治疗胃癌对放疗敏感性低，多不主张放疗。 术中放疗：理论基础 胃癌复发多在癌床和邻近部位放射治疗 优点 术中单次大剂量放疗生物学效应明显高于相同总剂量的分次照射。 可以更加准确的照射到肿瘤床 术中可以加以对周围组织的防护，减少放射副作用 有助于防止胃癌的复发。 胃癌患者的细胞免疫功能存在严重障碍Th降低，Ts明显增加NK数目和活性均明显下降IL-2和淋巴因子激活杀伤细胞（LAK）活性均下降 免疫治疗生物治疗在胃癌综合治疗中的地位越来越受到重视。非特异性免疫增强剂 卡介苗 短小棒状杆菌 香菇多糖 过继性免疫制剂 白介素 肿瘤坏死因子 干扰素 胸腺肽 香菇多糖（Leutinan） 自香蕈提