血液透析室医院感染管理质量控制考核标准

1、血液透析室医院感染管理质量控制考核标准 被检查科室： 检查人： 检查日期： 年 月 日项 目检 查 要 点扣 分 标 准扣分点扣分值备 注1、医院感染管理组织有科室医院感染管理小组。参加医院感染会议。每季度召开科室感染管理会议及培训，有会议记录及培训记录。一项未做到扣2分2、医院感染管理的规章制度有规章制度，并按规定落实。每月对本科室医院感染制度落实情况进行自查，并有记录。一项未做到扣2分3、医院感染知识培训医务人员参加医院感染知识培训。.参加医院感染知识考试。一项未做到扣2分4、医院感染监测医院感染病例24小时内上报医院感染科。填写医院感染病例报告卡。及时填写医院感染病例登记本及感染病人药敏

2、登记本。医院感染病例漏报率5%。相关科室认真开展本科室医院感染目标性监测工作及时填写目标性监测登记表并上报感染科。及时填写并上报传染病报告卡（甲类传染病2小时内上报，乙类、丙类传染病24小时内上报）；填写传染病登记本；避免迟报、错报、漏报。一项未做到扣2分5、多重耐药菌监测科室出现多重耐药菌病例应及时上报感染科。严格执行多重耐药菌医院感染预防与控制措施。医务人员知晓本科室常见多重耐药菌种类。一项未做到扣2分6、消毒效果监测空气、物表、医务人员手卫生监测合格。空气消毒机消毒有登记，过滤网定期清洗更换，并有记录。使用中消毒剂浓度监测（消毒剂浓度试纸）每日一次，并有监测记录；使用中的消毒剂微生物监测

3、合格。消毒剂在有效期内使用；使用时严格掌握消毒剂浓度和作用时间，消毒剂不得与药品放在一起。每周对软水硬度及游离氯进行检测；每月对透析液、透析用水进行细菌学检测；每季对每台透析机进行离子浓度检测；每季对透析用水内毒素进行检测；每季对返渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留；每年对每台透析机内毒素进行检测；每年对透析用水化学污染物测定一次。一项不合格扣1分7、一次性医疗卫生用品、无菌物品使用情况一次性医疗卫生用品在有效期内使用，包装完好无破损，标识清楚。无菌物品在有效期内使用（常温下7天）。包内有无菌指示卡，包外有无菌标志（3M胶带）、灭菌日期。一次性医疗卫生用品、无菌物品单独存放，存

4、放于无菌柜内。一项不合格扣 1分8、医务人员手卫生按“七步洗手法”要求洗手，洗手方法正确。医务人员在手卫生指征下均能进行手卫生。每季度对本科室医务人员手卫生规范执行情况进行自查，并有记录及整改措施。一项不合格扣2分9、消毒隔离执行情况医务人员知晓相关消毒隔离制度，并严格执行消毒隔离措施。治疗室、处置室，分区明确；操作台台面每日进行擦拭消毒。一项不合格扣1分治疗车上物品严格分层摆放，上层为清洁区、下层为污染区。进入透析室的治疗车应放置免洗手消毒剂。透析室应采用湿式清扫，床头桌、台面清洁；抹布分区使用，使用后消毒；拖布分区使用，标记明确，定期消毒，悬挂晾干。患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人

5、一用一更换；患者出院、转科、死亡后，床单位必须进行终末消毒。连续使用的氧气湿化瓶，24小时更换消毒，用毕终末消毒，干燥收容。治疗室内不得放置清扫工具及生活用品（扫帚、拖布、水杯）等。不同病种，分别收治。医务人员在工作中认真遵守职业防护制度，正确使用防护用品（透析室穿工作服、戴帽子、口罩、换鞋；护士为病人治疗时戴帽子、口罩、一次性无菌手套、防护围裙、必要时戴护目镜；有年度体检结果）。10、透 析 患 者进入透析室换鞋；对初次透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病感染的检查，每半年复查1次；透析过程中发热进行血培养；乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病患者应在隔离透析治疗间进行专机血液透析。一项未做到扣 1分1

6、1、医疗废物医疗垃圾、生活垃圾分别装入指定包装袋内，不得混放；有明显血液、体液污染的医疗废物应套双层垃圾袋；使用后的锐器按要求放入锐器盒内，锐器盒不得敞盖放置。垃圾盛满34袋、锐器盒装满34时封口，贴标签，标签注明垃圾产生科室、时间、类别。医疗废物毁型、转交登记齐全。一项不合格扣 1分扣分合计：口腔科门诊医院感染管理质量控制考核标准 被检查科室： 检查人： 检查日期： 年 月 日项 目检 查 要 点扣 分 标 准扣分点扣分值备 注1、医院感染管理组织有科室医院感染管理小组。参加医院感染会议。每季度召开科室感染管理会议及培训，有会议记录及培训记录。一项未做到扣 2分2、医院感染管理的规章制度有规

7、章制度，并按规定落实。每月对本科室医院感染制度落实情况进行自查，并有记录。一项未做到扣 2分3、医院感染知识培训医务人员参加医院感染知识培训。参加医院感染知识考试。一项未做到扣 2分4、消毒效果监测空气、物表、医务人员手卫生监测合格。紫外线灯照射消毒有登记；紫外线灯管每月监测强度一次，有监测卡。使用中消毒剂浓度监测（消毒剂浓度试纸）每日一次，并有监测记录；使用中的消毒剂微生物监测合格。消毒剂在有效期内使用，使用时严格掌握消毒剂浓度和作用时间，消毒剂不得与药品放在一起。一项不合格扣 1分5、一次性医疗卫生用品、无菌物品、消毒物品使用情况一次性医疗卫生用品在有效期内使用，包装完好无破损，标识清楚。

8、牙科 、车针、根管治疗器械、拨牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料一人一用一灭菌并在有效期内；不得裸露运送，有专柜存放，不得复用。无菌物品包内有无菌指示卡，包外有无菌标志（3M胶带）、灭菌日期。一项不合格扣 1分口镜、探针、牙科摄子、 印模托盘、漱口杯等一人一用一消毒；各种治疗用的小药瓶每周更换消毒。接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前应消毒。6、医务人员手卫生按“七步洗手法”要求洗手，洗手方法正确。医务人员在手卫生指征下均能进行手卫生。每季度对本科室医务人员手卫生规范执行情况进行自查，并有记录及整改措施。一项不合格扣2分7、消毒隔离执行情况医务人员知晓相关消毒隔离制度

9、，并严格执行消毒隔离措施。治疗室内分区明确；每日对口腔诊疗区域进行清洁、消毒；每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒，并有记录。治疗室内不得放置清扫工具及生活用品（扫帚、拖布、水杯、花盆）等。治疗台上应放置免洗手消毒剂。医务人员在工作中认真遵守职业防护制度，正确使用防护用品（衣帽整洁，操作时戴口罩、 戴帽子；诊疗前后洗手；戴手套操做时一人一更换；发生喷溅时戴护目镜）。每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染。一项不合格扣1分8、医疗废物医疗垃圾、生活垃圾分别装入指定包装袋内，不得混放；有明显血液、体液污染的医疗废物应套双层垃圾袋；使用后的锐器按要求放入锐器盒内，锐器盒不得敞盖放

10、置。垃圾盛满34袋、锐器盒装满34时封口，贴标签，标签注明垃圾产生科室、时间、类别。.医疗废物毁型、转交登记齐全。一项不合格扣1分扣分合计：消毒供应室医院感染管理质量控制考核标准 被检查科室： 检查人： 检查日期： 年 月 日项 目检 查 要 点扣 分 标 准扣分点扣分值备 注1、医院感染管理组织有科室医院感染管理小组。参加医院感染会议。每季度召开科室感染管理会议及培训，有会议记录及培训记录。一项未做到扣 2分2、医院感染管理的规章制度有规章制度，并按规定落实（包括：消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范；消毒供应中心清洗消毒效果监测规范）。每月对本科室医院感染制度落实情况进行自查，并有记录。

11、一项未做到扣 2分3、医院感染知识培训医务人员参加医院感染知识培训。.参加医院感染知识考试。一项未做到扣 2分4、消毒效果监测空气、物表、医务人员手卫生监测合格。使用中消毒剂浓度监测（消毒剂浓度试纸）每日一次，并有监测记录；使用中的消毒剂微生物监测合格。消毒剂在有效期内使用；使用时严格掌握消毒剂浓度和作用时间，消毒剂不得与药品放在一起。一项不合格扣 2分5、器械清洗、灭菌监测严格按照规程进行清洗；器械无血渍、污渍、无锈；监测清洗质量，有记录。压力蒸汽灭菌锅每日做BD试验；每锅物理监测；每周生物监测；每包外化学指示胶带；手术器械每包内放化学指示卡，其他器械大包内放化学指示卡。低温等离子灭菌和干热

12、灭菌有工艺、化学、生物监测记录，监测结果合格。物品包303050cm 。灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。消毒供应中心质量达到相关规范，灭菌合格率100%。一项不合格扣2 分6、医务人员手卫生按“七步洗手法”要求洗手，洗手方法正确。医务人员在手卫生指征下均能进行手卫生。每季度对本科室医务人员手卫生规范执行情况进行自查，并有记录及整改措施。一项不合格扣2分7、消毒隔离执行情况医务人员知晓相关消毒隔离制度及供应室洁污区分开流程规定与履职要求，并严格执行消毒隔离措施。消毒供应室环境清洁，分区明确；操作台台面每日进行擦拭消毒。供应室各区域

13、内应放置免洗手消毒剂。供应室内采用湿式清扫；抹布分区使用，使用后消毒；拖布分区使用，标记明确，定期消毒，悬挂晾干。供应室工作区内不得放置清扫工具及生活用（扫帚、拖布、水杯）等。一项不合格扣1分无菌物品储存室：物品摆放整齐有序；在有效期内发放；进入无菌物品储存室着专用工作服，发放无菌物品时戴口罩、帽子。污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。下送回收车洁、污车分开，每日清洁，擦拭消毒。医务人员在工作中认真遵守职业防护制度，正确使用防护用品（刷洗操作时戴口罩、帽子、手套、穿防护衣、带防护围裙）。8、医疗废物.医疗垃圾、生活垃圾分别装入指定包装袋内，不得混放；有明显血液、体液污染的医疗废物应套双层垃圾袋；

14、使用后的锐器按要求放入锐器盒内，锐器盒不得敞盖放置。.垃圾盛满34袋、锐器盒装满34时封口，贴标签，标签注明垃圾产生科室、时间、类别。.医疗废物毁型、转交登记齐全。一项不合格扣 1分扣分合计：手术室医院感染管理质量控制考核标准 被检查科室： 检查人： 检查日期： 年 月 日项 目检 查 要 点扣 分 标 准扣分点扣分值备 注1、医院感染管理组织有科室医院感染管理小组。参加医院感染会议。每季度召开科室感染管理会议及培训，有会议记录及培训记录。一项未做到扣 2分2、医院感染管理的规章制度有规章制度，并按规定落实。每月对本科室医院感染制度落实情况进行自查，并有记录。一项未做到扣 2分3、医院感染知识

15、培训医务人员参加医院感染知识培训。参加医院感染知识考试。一项未做到扣 2分4、消毒效果监测空气、物表、医务人员手卫生监测合格。空气层流净化有记录，过滤网定期清洁、更换，并有记录。使用中消毒剂浓度监测（消毒剂浓度试纸）每日一次，并有监测记录；使用中的消毒剂微生物监测合格。.消毒剂在有效期内使用；使用时严格掌握消毒剂浓度和作用时间，消毒剂不得与药品放在一起。一项不合格扣2 分5、一次性医疗卫生用品、无菌物品使用情况一次性医疗卫生用品在有效期内使用；包装完好无破损，标识清楚。无菌物品在有效期内使用（常温下7天）。一项不合格扣1分包内有无菌指示卡，包外有无菌标志（3M胶带）、灭菌日期。一次性医疗卫生用

16、品、无菌物品单独存放，存放符合规范。灭菌器监测：灭菌锅有工艺、化学、生物监测记录；监测结果合格，灭菌合格率100%。6、医务人员手卫生按“七步洗手法”要求洗手，洗手方法正确。手术人员严格执行外科手消毒。医务人员在手卫生指征下均能进行手卫生。每季度对本科室医务人员手卫生规范执行情况进行自查，并有记录及整改措施。一项不合格扣 2分7、消毒隔离执行情况医务人员知晓相关消毒隔离制度，并严格执行消毒隔离措施。手术室分区明确，标识清楚，洁污区域分开。鞋柜清洁，拖鞋与个人鞋分开存放，不得穿拖鞋到非手术区。术中关闭门，限制人员流动；手术室工作区域每24小时清洁消毒一次；连台手术间、当天手术全部完毕后，对手术间

17、及时进行清洁、消毒处理。手术室采用湿式清扫；抹布分区使用，使用后消毒；拖布分区使用，标记明确，定期消毒，悬挂晾干。手术室工作间内不得放置清扫工具及生活用品（扫帚、拖布、水杯等）。手术前应对患者进行传染病筛查，手术通知单上应注明感染情况；感染手术应安排在感染手术室间进行，呼吸道传染病应在负压手术间进行；手术间设隔离标识；手术结束后对手术间进行终末消毒。一项不合格扣 1分洗手池每日清洁与消毒；配备洁剂、清洁指甲用品、手卫生的揉搓用品；手消毒剂的出液器采用非手触式；消毒剂采用一次性包装；重复使用的消毒剂容器每周清洁与消毒；干手巾一用一灭菌；盛装消毒巾的容器应每周清洗、灭菌。医务人员在工作中认真执行职

18、业防护制度，正确使用防护用品（处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护）。8、医疗废物.医疗垃圾、生活垃圾分别装入指定包装袋内，不得混放；有明显血液、体液污染的医疗废物应套双层垃圾袋；使用后的锐器按要求放入锐器盒内，锐器盒不得敞盖放置。.垃圾盛满34袋、锐器盒装满34时封口，贴标签，标签注明垃圾产生科室、时间、类别。.医疗废物毁型、转交登记齐全。一项不合格扣1 分扣分合计：检验科医院感染管理质量控制考核标准 被检查科室： 检查人： 检查日期： 年 月 日项 目检 查 要 点扣 分 标 准扣分点扣分值备 注1、医院感染管理组织有科室医院感染管理小组。参加医院感染会议。每季度召开科室感染管理会议及培

19、训，有会议记录及培训记录。一项未做到扣 2分2、医院感染管理的规章制度有规章制度，并按规定落实。每月对本科室医院感染制度落实情况进行自查，并有记录。一项未做到扣 2分3、医院感染知识培训医务人员参加医院感染知识培训。参加医院感染知识考试。一项未做到扣 2分4、多重耐药菌监测及时向科室反馈多重耐药菌检测结果，出具细菌耐药性检测报告。定期向全院公布以下信息：临床常见分离细菌菌株及其耐药情况；全院多重耐药菌的检出变化情况；重点部门多重耐药菌的检出变化情况；以上信息至少每季度公布一次。有微生物检测种类年度分析资料。一项未做到扣2 分5、消毒效果监测空气、物表、医务人员手卫生监测合格。紫外线灯照射消毒有

20、登记；紫外线灯管每月监测强度一次，有监测卡。每月对储血冰箱内壁进行消毒效果监测，并有记录。一项不合格扣2 分使用中消毒剂浓度监测（消毒剂浓度试纸）每日一次，并有监测记录；使用中的消毒剂微生物监测合格。消毒剂在有效期内使用；使用时严格掌握消毒剂浓度和作用时间；消毒剂不得与药品放在一起。6、一次性医疗卫生用品使用情况一次性医疗卫生用品在有效期内使用；包装完好无破损，标识清楚。一次性医疗卫生用品单独存放，存放于无菌柜内。一项不合格扣1 分7、医务人员手卫生按“七步洗手法”要求洗手，洗手方法正确。医务人员在手卫生指征下均能进行手卫生。每季度对本科室医务人员手卫生规范执行情况进行自查，并有记录及整改措施

21、。一项不合格扣 2分8、消毒隔离执行情况医务人员知晓相关消毒隔离制度，并严格执行消毒隔离措施。检验科分区明确，标识清楚，洁污区域分开；设立警示标识，对生物安全、化学安全等警示。各工作区域内放置免洗手消毒剂。每日对试验台、检测仪器、设备、地面进行清洁消毒，并有记录。工作区内采用湿式清扫；抹布分区使用，使用后消毒；拖布分区使用，标记明确，定期消毒，悬挂晾干。工作区内不得放置清扫工具及生活用品（扫帚、拖布、水杯等）。医务人员在工作中认真遵守职业防护制度，正确使用防护用品（根据实验室生物危害等级设置个人防护；检验操作时戴口罩、帽子、手套；HIV实验室工作人员操作时戴口罩、帽子、手套、护目镜、穿隔离衣。

22、）。一项不合格扣1 分9、微生物菌种、毒株的管理有微生物菌种、毒株的管理规定。有微生物菌种、毒株的管理流程。专人负责菌（毒）种管理。有菌（毒）种污染、泄露的应急预案。微生物菌种、毒株收集、取用、处理有记录。无意外事件发生。一项不合格扣 2分10、医疗废物.医疗垃圾、生活垃圾分别装入指定包装袋内，不得混放；血、尿、便、痰标本套双层垃圾袋；细菌标本、细菌培养阳性的培养基灭菌后处置；使用后的锐器按要求放入锐器盒内，锐器盒不得敞盖放置。.垃圾盛满34袋、锐器盒装满34时封口，贴标签，标签注明垃圾产生科室、时间、类别。.医疗废物毁型、转交登记齐全，无污染事件发生。一项不合格扣 1分扣分合计： ICU医院

23、感染管理质量控制考核标准 被检查科室： 检查人： 检查日期： 年 月 日项 目检 查 要 点扣 分 标 准扣分点扣分值备 注1、医院感染监测认真开展本科室医院感染目标性监测工作及时填写目标性监测登记表并上报感染科。认真开展现患率调查工作。一项未做到扣 1分2、多重耐药菌监测出现多重耐药菌病例应及时上报感染科。严格执行多重耐药菌医院感染预防与控制措施。医务人员知晓常见多重耐药菌种类。一项未做到扣 1分3、消毒效果监测空气、物表、医务人员手卫生监测合格。紫外线灯照射消毒有登记；紫外线灯管每月监测强度一次，有监测卡；空气层流净化过滤网定期清洁、更换，并有记录。使用中消毒剂浓度监测（消毒剂浓度试纸）每

24、日一次，并有监测记录；使用中的消毒剂微生物监测合格。消毒剂在有效期内使用；使用时严格掌握消毒剂浓度和作用时间，消毒剂不得与药品放在一起。一项不合格扣 1分4、一次性医疗卫生用品、无菌物品使用情况一次性医疗卫生用品在有效期内使用；包装完好无破损，标识清楚。无菌物品在有效期内使用（常温下7天）。包内有无菌指示卡，包外有无菌标志（3M胶带）、灭菌日期。一次性医疗卫生用品、无菌物品单独存放，存放于无菌柜内。一项不合格扣1分5、医务人员手卫生按“七步洗手法”要求洗手，洗手方法正确。医务人员在手卫生指征下均能进行手卫生。每季度对本科室医务人员手卫生规范执行情况进行自查，并有记录及整改措施。一项不合格扣 1

25、分6、消毒隔离执行情况医务人员知晓相关消毒隔离制度，并严格执行消毒隔离措施。内分区明确；操作台台面每日进行擦拭消毒。治疗车上物品严格分层摆放，上层为清洁区，下层为污染区。治疗车、换药车及每个床单位应放置免洗手消毒剂。病室应采用湿式清扫；抹布分区使用，使用后消毒；拖布分区使用，标记明确，定期消毒，悬挂晾干。病人出院、转科、死亡后，床单位必须进行终末消毒。连续使用的氧气湿化瓶，24小时更换消毒，用毕终末消毒，干燥收容。内不得放置清扫工具及生活用品扫帚、拖布、水杯等。不同病种，分别收治。医务人员在工作中认真遵守职业防护制度，正确使用防护用品。一项不合格扣1 分7、医院感染预防与控制措施着装：严格限制

26、非医务人员的探访；进入ICU人员穿专用工作服、戴工作帽、换鞋或穿鞋套；外出时更换外出衣、鞋。无菌操作：为病人进行治疗操作时，应戴帽子、口罩，严格执行无菌技术操作规范，认真洗手或手消毒。严格执行呼吸机相关性肺炎、导尿管相关性尿路感染、导管相关性血流感染预防与控制措施。对传染病患者实施单间隔离，并依据传播途径实施相应的隔离措施。呼吸机：有使用登记；备用呼吸机有防尘罩、标牌；呼吸机过滤网清洁，使用中呼吸机清洁。一项不合格扣1 分8、医疗废物.医垃圾、生活垃圾分别装入指定包装袋内，不得混放，有明显血液、体液污染的医疗废物应套双层垃圾袋；使用后的锐器按要求放入锐器盒内，锐器盒不得敞盖放置。.垃圾盛满34

27、袋、锐器盒装满34时封口，贴标签，标签注明垃圾产生科室、时间、类别。.医疗废物毁型、转交登记齐全。一项不合格扣1 分扣分合计：导管室医院感染管理质量控制考核标准被检查科室： 检查人： 检查日期： 年 月 日项 目检 查 要 点扣 分 标 准扣分点扣分值备 注1、医院感染管理组织有科室医院感染管理小组。参加医院感染会议。每季度召开科室感染管理会议及培训，有会议记录及培训记录。一项未做到扣2分2、医院感染管理的规章制度有规章制度，并按规定落实。每月对本科室医院感染制度落实情况进行自查，并有记录。一项未做到扣2分3、医院感染知识培训医务人员参加医院感染知识培训。参加医院感染知识考试。一项未做到扣2分

28、、消毒效果监测空气、物表、医务人员手卫生监测合格。紫外线灯照射消毒有登记；紫外线灯管每月监测强度一次，有监测卡；空气消毒机消毒有记录，过滤网定期清洁、消毒，并有记录。使用中消毒剂浓度监测（消毒剂浓度试纸）每日一次，并有监测记录；使用中的消毒剂微生物监测合格。消毒剂在有效期内使用；使用时严格掌握消毒剂浓度和作用时间，消毒剂不得与药品放在一起。一项不合格扣2 分、一次性医疗卫生用品、无菌物品使用情况一次性医疗卫生用品在有效期内使用；包装完好无破损，标识清楚。无菌物品在有效期内使用（常温下7天）。包内有无菌指示卡，包外有无菌标志（3M胶带）、灭菌日期。一次性医疗卫生用品、无菌物品单独存放，存放于无菌

29、柜内。一项不合格扣 1分、医务人员手卫生按“七步洗手法”要求洗手，洗手方法正确。手术人员严格执行外科手消毒。医务人员在手卫生指征下均能进行手卫生。每季度对本科室医务人员手卫生规范执行情况进行自查，并有记录及整改措施。一项不合格扣2 分、消毒隔离执行情况医务人员知晓相关消毒隔离制度，并严格执行消毒隔离措施。.导管室分区明确；操作台台面每日进行擦拭消毒。. 鞋柜清洁，拖鞋与个人鞋分开存放，不得穿拖鞋到非手术区。.术中关闭门，限制人员流动；手术间每24小时清洁消毒一次；连台手术间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。治疗车上物品严格分层摆放，上层为清洁区，下层为污染区。导管室采用湿式

30、清扫；抹布分区使用，使用后消毒。拖布分区使用，标记明确，定期消毒，悬挂晾干。导管室工作区内不得放置清扫工具及生活用品（扫帚、拖布、水杯等）。手术前应对患者进行传染病筛查，手术通知单上应注明感染情况；感染手术应安排在其他手术之后进行，手术结束后对手术间进行终末消毒。洗手池每日清洁与消毒；配备清洁剂、配备清洁指甲用品；配备手卫生的揉搓用品；手消毒剂的出液器采用非手触式；消毒剂采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器每周清洁与消毒；干手巾一用一灭菌；盛装消毒巾的容器每周清洗、灭菌。医务人员在工作中认真执行职业防护制度，正确使用防护用品（处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护）。一项不合格扣 1分、医疗废

31、物.医疗垃圾、生活垃圾分别装入指定包装袋内，不得混放；有明显血液、体液污染的医疗废物应套双层垃圾袋；使用后的锐器按要求放入锐器盒内，锐器盒不得敞盖放置。.垃圾盛满34袋、锐器盒装满34时封口，贴标签，标签注明垃圾产生科室、时间、类别。.医疗废物毁型、转交登记齐全。一项不合格扣 1分扣分合计：腔镜室医院感染管理质量控制考核标准被检查科室： 检查人： 检查日期： 年 月 日项 目检 查 要 点扣 分 标 准扣分点扣分值备 注1、医院感染管理组织有科室医院感染管理小组。参加医院感染会议。每季度召开科室感染管理会议及培训，有会议记录及培训记录。一项未做到扣 2分2、医院感染管理的规章制度有规章制度，并

32、按规定落实。每月对本科室医院感染制度落实情况进行自查，并有记录。一项未做到扣 2分3、医院感染知识培训医务人员参加医院感染知识培训。参加医院感染知识考试。一项未做到扣 2分、消毒效果监测空气、物表、医务人员手卫生监测合格。紫外线灯照射消毒有登记；紫外线灯管每月监测强度一次，有监测卡。使用中消毒剂浓度监测（消毒剂浓度试纸）每日一次，并有监测记录；使用中的消毒剂微生物监测合格。消毒剂在有效期内使用；使用时严格掌握消毒剂浓度和作用时间，消毒剂不得与药品放在一起。内镜及其附件清洗流程符合要求；内镜及其附件消毒要求符合流程；内镜及其附件灭菌流程符合要求；内镜及其附件清洗、消毒或灭菌有记录。一项不合格扣

33、1分、一次性医疗卫生用品使用情况一次性医疗卫生用品在有效期内使用；包装完好无破损，标识清楚。一次性医疗卫生用品单独存放，存放于无菌柜内。一项不合格扣 1分、医务人员手卫生按“七步洗手法”要求洗手，洗手方法正确。医务人员在手卫生指征下均能进行手卫生。每季度对本科室医务人员手卫生规范执行情况进行自查，并有记录及整改措施。一项不合格扣 2分、消毒隔离执行情况医务人员知晓相关消毒隔离制度，并严格执行消毒隔离措施。内镜室分区明确，操作台台面每日进行擦拭消毒。内镜的清洗消毒工作与内镜的诊疗工作分开进行；不同部位内镜的清洗消毒工作分开进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作分室、分时间段进行；重复使用的吸引瓶

34、、吸引管等附件每日进行高水平消毒，并有记录。消毒或灭菌后的内镜悬挂保存，单独存放于储存柜内；每日对内镜洗消中心进行清洁消毒，并有记录。治疗车上物品严格分层摆放，上层为清洁区，下层为污染区。内镜室工作区应放置免洗手消毒剂。内镜室应采用湿式清扫；抹布分区使用，使用后消毒；拖布分区使用，标记明确，定期消毒，悬挂晾干。内镜室工作区内不得放置清扫工具及生活用品（扫帚、拖布、水杯等）。医务人员在工作中认真执行职业防护制度，正确使用防护用品（为病人治疗操作时穿工作服、戴帽子、口罩、一次性无菌手套，手套一人一换；清洗消毒时穿隔离衣、防水围裙、戴口罩、隔离帽、护目镜、防护手套。）。一项不合格扣 1分、内镜室医院

35、感染管理登记：内容包括就诊病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人员姓名。传染病筛查：内镜诊疗操作前对患者进行乙肝、丙肝、HIV抗体筛查，并有登记；及时填写并上报传染病报告卡（甲类传染病2小时内上报，乙类、丙类传染病24小时内上报），避免迟报、错报、漏报。传染病患者的内镜诊疗操作应安排在其他患者之后进行，诊疗操作后，对其使用的内镜进行单独清洗及灭菌。一项不合格扣 2分、医疗废物.医疗垃圾、生活垃圾分别装入指定包装袋内，不得混放；有明显血液、体液、排泄物污染的医疗废物应套双层垃圾袋；使用后的锐器按要求放入锐器盒内，锐器盒不得敞盖放置。.垃圾盛满34袋、锐器盒装满34时封口，贴标签，标签注明

36、垃圾产生科室、时间、类别。.医疗废物毁型、转交登记齐全。一项不合格扣 1分扣分合计：产房医院感染管理质量控制考核标准被检查科室： 检查人： 检查日期： 年 月 日项 目检 查 要 点扣 分 标 准扣分点扣分值备 注1、医院感染管理组织.有科室医院感染管理小组。.参加医院感染会议。.每季度召开科室感染管理会议及培训，有会议记录及培训记录。一项未做到扣 2分2、医院感染管理的规章制度有规章制度，并按规定落实。每月对本科室医院感染制度落实情况进行自查，并有记录。一项未做到扣 2 分3、医院感染知识培训医务人员参加医院感染知识培训。参加医院感染知识考试。一项未做到扣 2 分、消毒效果监测.空气、物表、

37、医务人员手卫生监测合格。.紫外线灯照射消毒有登记；紫外线灯管每月监测强度一次，有监测卡。.使用中消毒剂浓度监测（消毒剂浓度试纸）每日一次，并有监测记录；使用中的消毒剂微生物监测合格。.消毒剂在有效期内使用；使用时严格掌握消毒剂浓度和作用时间，消毒剂不得与药品放在一起。一项不合格扣1 分、一次性医疗卫生用品、无菌物品使用情况一次性医疗卫生用品在有效期内使用；包装完好无破损，标识清楚。.无菌物品在有效期内使用（常温下7天）。.包内有无菌指示卡，包外有无菌标志（3M胶带）、灭菌日期。一次性医疗卫生用品、无菌物品单独存放，存放于无菌柜内。一项不合格扣 1分、医务人员手卫生按“七步洗手法”要求洗手，洗手

38、方法正确。接产人员严格执行外科手消毒。医务人员在手卫生指征下均能进行手卫生。每季度对本科室医务人员手卫生规范执行情况进行自查，并有记录及整改措施。一项不合格扣1 分、消毒隔离执行情况医务人员知晓相关消毒隔离制度，并严格执行消毒隔离措施。产房内环境清洁，分区明确，标识清楚；操作台台面每日进行擦拭消毒。诊疗用品的消毒与灭菌：体温计、胎心监护仪、氧气湿化瓶、吸引器、引流瓶使用后清洗消毒，干燥保存；听诊器、血压计袖带保持清洁。治疗车上物品严格分层摆放，上层为清洁区，下层为污染区。产房工作区内应放置免洗手消毒剂。产房应采用湿式清扫；抹布分区使用，使用后消毒；拖布分区使用，标记明确，定期消毒，悬挂晾干。患

39、者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。工作区内不得放置清扫工具及生活用品（扫帚、拖布、水杯等）。对患有乙肝、丙肝、梅毒、HIV产妇进行筛查，并有登记；传染病产妇在隔离分娩室内进行分娩；产妇分娩转出后，分娩室内及床单位必须进行终末消毒；每日对新生儿洗浴室环境及物品进行清洁消毒，并有记录。医务人员在工作中认真遵守职业防护制度，正确使用防护用品（进产房穿工作服、戴帽子、口罩、换鞋；为病人诊疗、接生时戴帽子、口罩、一次性无菌手套、防护围裙、必要时戴护目镜；为新生儿洗澡时时戴帽子、口罩、一次性无菌手套、防护围裙、必要时戴护目镜）。一项不合格扣 1分、医疗废物.医垃圾、生活垃圾分别装入指定包装

40、袋内，不得混放；有明显血液、体液污染的医疗废物应套双层垃圾袋；使用后的锐器按要求放入锐器盒内，锐器盒不得敞盖放置。.垃圾盛满34袋、锐器盒装满34时封口，贴标签，标签注明垃圾产生科室、时间、类别。.医疗废物毁型、转交登记齐全。一项不合格扣1 分扣分合计：蒙医疗术科医院感染管理考核标准被检查科室： 检查人： 检查日期： 年 月 日项 目检 查 要 点扣 分 标 准扣分点扣分值备 注1、医院感染管理组织.有科室医院感染管理小组。.参加医院感染会议。.每季度召开科室感染管理会议及培训，有会议记录及培训记录。一项未做到扣 2分2、医院感染管理的规章制度有规章制度，并按规定落实。每月对本科室医院感染制度

41、落实情况进行自查，并有记录。一项未做到扣 2分3、医院感染知识培训医务人员参加医院感染知识培训。参加医院感染知识考试。一项未做到扣 2分4、医院感染监测医院感染病例24小时内上报医院感染科。填写医院感染病例报告卡。及时填写医院感染病例登记本及感染病人药敏登记本。医院感染病例漏报率5%。相关科室认真开展本科室医院感染目标性监测工作及时填写目标性监测登记表并上报感染科。认真开展现患率调查工作。及时填写并上报传染病报告卡（甲类传染病2小时内上报，乙类、丙类传染病24小时内上报），填写传染病登记本，避免迟报、错报、漏报。一项未做到扣 2分5、多重耐药菌监测科室出现多重耐药菌病例应及时上报感染科。严格执

42、行多重耐药菌医院感染预防与控制措施。医务人员知晓本科室常见多重耐药菌种类。一项未做到扣 2分6、消毒效果监测空气、物表、医务人员手卫生监测合格。.紫外线灯照射消毒有登记；紫外线灯管每月监测强度一次，有监测卡。.使用中消毒剂浓度监测（消毒剂浓度试纸）每日一次，并有监测记录；使用中的消毒剂微生物监测合格。.消毒剂在有效期内使用；使用时严格掌握消毒剂浓度和作用时间，消毒剂不得与药品放在一起。一项不合格扣 1分7、一次性医疗卫生用品、无菌物品使用情况一次性医疗卫生用品在有效期内使用；包装完好无破损，标识清楚。.无菌物品在有效期内使用（常温下7天）。.包内有无菌指示卡，包外有无菌标志（3M胶带）、灭菌日

43、期。一次性医疗卫生用品、无菌物品单独存放，存放于无菌柜内。一项不合格扣 1分8、医务人员手卫生按“七步洗手法”要求洗手，洗手方法正确。医务人员在手卫生指征下均能进行手卫生。每季度对本科室医务人员手卫生规范执行情况进行自查，并有记录及整改措施。一项不合格扣 2分9、消毒隔离执行情况医务人员知晓相关消毒隔离制度，并严格执行消毒隔离措施。治疗室、换药室、处置室，分区明确；操作台台面每日进行擦拭消毒。. 治疗车上物品严格分层摆放，上层为清洁区，下层为污染区。.进入病房的治疗车、换药车应放置免洗手消毒剂。病室应采用湿式清扫；抹布分区使用，使用后消毒；拖布分区使用，标记明确，定期消毒，悬挂晾干。.病人出院

44、、转科、死亡后，床单位必须进行终末消毒。.连续使用的氧气湿化瓶，24小时更换消毒，用毕终末消毒，干燥收容。治疗室、换药室、处置室内不得放置清扫工具及生活用品（扫帚、拖布、水杯等）。不同病种，分别收治。进行针灸、拔罐、刮痧等操作时严格执行无菌技术操作规程；针灸针具（毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一针一用一灭菌”；火罐“一人一用一消毒”。医务人员在工作中认真遵守职业防护制度，正确使用防护用品。一项不合格扣 1分10、抗菌药物使用情况.有“围手术期”用药制度，并按规定落实。.有使用指征，根据药敏结果用药，提高送检率。一项未做到扣2分11、医疗废物.医疗垃圾、生活垃圾分别装入指定包装袋内，不得混放；有明显血液、体液污染的医疗废物应套双层垃圾袋；使用后的锐器按要求放入锐器盒内，锐器盒不得敞盖放置。.垃圾盛满34袋、锐器盒装满34时封口，贴标签，标签注明垃圾产生科室、时间、类别。.医疗废物毁型、转交登记齐全。一项不合格扣 1分扣分合计：洗衣中心医院感染管理质量控制考核标准被检查科室： 检查人： 检查日期： 年 月 日项 目检 查 要 点扣 分 标 准扣分点扣分值备 注1、医院感染管理组织.有科室医院感染管理小组。.参加医院