血液透析留置导管感染诊疗规范

1、血液透析留置导管感染诊疗规范1 中心静脉导管相关感染的概念1.1 导管细菌定植 导管顶部、皮下导管部分或导管腔的定量或半定量培养有微生物生长。1.2 导管出口部位感染 临床出口部位感染是指靠近出口部位2 cm内的红斑、硬结和(或)压痛可伴有发热或出口部位溢脓，可伴发血流感染。1.3 导管皮下隧道感染 指自导管出口部位2cm以上，沿皮下隧道导管路径的触痛、红斑和硬结，严重者出现隧道流液或溢脓，患者多伴有血流感染，出现全身感染症状。1.4导管相关性血行感染 包括导管相关性菌血症或败血症、导管相关性转移脓肿和导管相关性心内膜炎。导管相关性血行感染是指配置血管内装置患者的细菌血症或真菌血症，至少有1次

2、外周静脉血培养阳性，感染的临床表现(如发热、寒颤和低血压)和无明显的其他血行感染源(除导管之外)。至少包括以下各项中的1项：(1)有1次半定量(每导管节段15 cfu)或定量(每导管节段100cfu)导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性)；(2)同时有5:1的定量血培养结果(中心静脉导管比外周静脉)；(3)阳性时间差2h(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早2h)。2 导管相关感染的诊断2.1 临床表现 导管相关血行感染的临床表现常包括发热、寒颤，或置管部位红肿、硬结，或有脓液渗出。除此以外，还有医院获得的心内膜炎、骨髓炎和其他迁徙性感染症状

3、，由于其缺少特异性和敏感性，所以不能以此为依据建立诊断。一些敏感性较高的临床表现，如发热(伴或不伴有寒颤)缺乏特异性，而在置管部位周围的炎症和化脓虽有较高特异性却缺少敏感性。若置管部位有明显的炎症表现，特别是当患者同时伴有发热或严重全身性感染等临床表现时，应考虑导管相关血行感染系由金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起。 在缺少实验室检查依据时，具有血行感染临床表现的患者，若拔除可疑导管后体温恢复正常，可作为导管相关血行感染的间接证据。在怀疑导管相关感染时，应获取导管标本培养和血培养结果以供分析。2.2 实验室检查2.2.1 快速诊断 主要有革兰染色、吖啶橙白细胞(acridineorange le

4、uco-cyte cytospin，AOLC)试验及AOLC试验和革兰染色并用的方法。革兰染色有助于导管相关感染的诊断，但敏感性较低。从导管中抽血做AOLC试验，是快速诊断导管相关血行感染的另一种方法，其特异性高但敏感性报道不一。AOLC试验和革兰染色并用，是诊断导管相关血行感染简单快速而廉价的方法(仅需100ul，30min)。2.2.2 导管培养 当怀疑导管相关性血行感染(CRBSI)而拔除导管时，导管培养是诊断CRBSI的金标准，肉汤定性培养敏感性高但特异性差。半定量(平皿滚动法)或定量(导管搅动或超声)培养技术是目前最可靠的诊断方法。和定性培养技术相比，诊断的特异性更高。半定量培养结果

5、15cfu，定量培养结果100cfu，同时伴有明显的局部和全身中毒症状，即可诊断CRBSI。当怀疑CRBSI而拔除导管时，应同时对导管尖端及导管皮下段进行培养。 对于多腔导管，由于每一个导管腔都可能是CRBSI的感染源，为提高阳性检出率，需对每一个导管腔进行培养，即使该导管腔为空置，也应对其进行培养。完全植入式中央静脉导管系统，静脉入口、硅酮隔膜下感染灶的聚集均可成为血行感染的来源，因而需同时对导管尖端及导管静脉入口处进行培养。 对于短期导管末端的培养，推荐使用平皿滚动技术进行常规的临床微生物学分析；对于长期留置导管，因疑似CRBSI而拔除皮下留置导管时，除送检导管末端外，应将皮下隧道内容物一

6、并送至微生物实验室，对其进行定量培养，如果导管插入部位和接口部位培养出相同微生物，且半定量培养都0.5)，不建议使用吡咯烷酮碘；消毒液要充分接触皮肤，干燥时间要足够，以减少血液培养的污染机会。如果经导管抽取血液标本，则需要对导管连接处进行消毒，建议用乙醇或碘酊或乙醇氯己定(0.5)，干燥时间要足够，以减少血液培养的污染机会。 疑似CRBSI时应该在抗微生物治疗前留取配对血液标本，即从导管和外周静脉各抽取血液标本进行培养，并且在培养瓶上做好标记，以标明抽取位置。应当从无预期建立透析内瘘的血管取末梢血培养(如手部静脉)。当外周血标本无法获取，可在血液透析中从连接在中心静脉导管的血路取得血液标本，推

7、荐从不同导管管腔中抽取两瓶或两瓶以上标本。2.2.4 确诊CRBSI的条件 至少一个经皮血液培养和导管末端培养为同种微生物，或者两份血液培养(一份经导管接口，另一份经外周静脉)的结果满足CRBSI的定量血液培养诊断标准或阳性时间差(DTP)诊断标准。此外，如果从两处导管管腔取出的血液标本进行定量培养，其中一份的菌落计数结果是另一份结果的3倍或3倍以上，则应该考虑存在CRBSI。定量血液培养时，导管血液培养结果是静脉血液培养结果的3倍或3倍以上可以确诊CRBSI。对于DTP，中心静脉导管抽血培养比外周静脉抽血培养出现阳性结果时间至少早2h可以确诊CRBSI。定量血液培养和(或)DTP标本留取应该

8、在抗微生物治疗前进行，且每瓶中的血液标本容量应该相同。 尚无推荐CRBSI抗微生物治疗停止后常规进行血液培养的充分证据。3 血管透析患者导管感染的处置 (1)对于有症状的血液透析患者，当外周血标本无法获取、没有其他的导管可以获取血标本、导管插入部位无可供培养的渗出液及没有其他感染源的临床证据，那么只要从导管中取血得到阳性结果，就应对可能的CRBSI使用持续性抗生素治疗。临时导管感染原则上一律拔管，血透时在其他部位重新置管。 (2)血液透析患者长期导管感染由于金黄色葡萄球菌或者假单胞菌属引起的CRBSI，最好拔除导管，并且在另外的位置留置临时导管(非隧道式导管)。如无法找到可替代的部位进行留置导

9、管，可通过导丝更换感染的导管；或者尝试有效抗生素治疗34周，建议抗生素经导管内输入，每天维持6h以上，抗生素滴注完毕后，留用抗生素封管。 假丝酵母菌属(真菌)引起的CRBSI，必须拔管。 (3)对于血液透析导管CRBSI由普通革兰阴性菌或是凝固酶阴性葡萄球菌所致，可以对患者开始经验性静脉内抗生素治疗而不是即刻拔除导管。如果治疗72h后，症状持续或者有迁徙性感染的证据，导管应当拔除。如果症状(发热、寒战、血流动力学不稳定或者精神状态改变)在抗生素使用3d内迅速改善，感染导管也可经导丝更换新的长期血液透析导管。 (4)当血液透析导管因CRBSI拔除，一旦血培养结果阴性，可行长期血液透析导管置入。

10、(5)无导管拔除适应证的患者(即抗生素治疗23d后症状和菌血症消失且不存在迁徙性感染的患者)，可以保留导管，至少两周内在每次血液透析后使用抗生素封管作为辅助治疗)。 (6)应基于当地的抗生素谱，在经验治疗时应包含万古霉素并涵盖革兰阴性杆菌(如：第三代头孢菌素，碳青霉烯类，或-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂联合制剂）。经验性使用万古霉素治疗的患者，如发现CRBSI是由对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌引起，抗生素应换成头孢唑啉。 抗生素使用方法，头孢唑啉的剂量是20mg/kg(按实际体重计)，可增加大约500mg剂量。万古霉素使用负荷剂量20mgkg，在透析结束前30min内输入；在后续每次透析的最后30

11、min给予500mg；庆大霉素(或妥布霉素)1mgkg，最大不超过100mg，每次透析结束时静脉输入；头孢他定1g静脉IV，透析结束时给药；头孢唑啉20mgkg IV，透析结束时给药；喹诺酮类药物，第一次负荷量0.40.5g，透析结束时给药；以后每次追加量0.2g。 如果血液透析导管拔除后有持续性的细菌血症或真菌血症(即持续时间72h)，或者有感染性心内膜炎及化脓性血栓性静脉炎的患者，应当行46周的抗生素治疗；对成人骨髓炎患者，需要治疗68周。由耐万古霉素肠球菌引起CRBSI的血液透析患者可用达托霉素(每次透析后6mgkg)或者口服利奈唑胺(600mg12h)。 (7)对于无症状的血液透析相关

12、CRBSI的患者，在通过导丝更换导管之前没有必要对阴性培养结果进行证实。如果导管得以保留，针对CRBSI的抗生素治疗1周后应当进行血液培养检测。如果血液培养仍然阳性，导管应当拔除，应当在再次血液培养阴性后留置新的长期透析导管。 (8)对于那些已经留取血液培养并且已开始抗生素治疗的患者，如果两套血液培养结果均为阴性且无其他被证实的感染源，抗生素治疗可以停止。4 抗生素封管疗法 对于长期留置导管CRBSI且没有出口部位或者隧道感染的体征，而又想保留导管的患者，抗生素封管治疗是其适应证。 (1)对于CRBSI，抗生素封管治疗不应单独使用，而应当和全身性抗生素联合治疗714d。 (2)抗生素封管溶液的更换一般不应超过48h，而非卧床患者的股部置管应该每24h进行更换。正在经历血液透析的患者抗生素封管溶液可以在每次血透后更换。 (3)对于从导管取样获得多套阳性结果显示凝固酶阴性葡萄球菌或者革兰阴性杆菌感染的患者，如同时周围血液培养阴性，可单独予抗生素封管治疗1014d，不联合全身性治疗。 (4)封管的万古霉素的药物浓度应当最少高于相关微生物的最低抑菌浓度1000倍(如：5mg/m1)。目前还没有足够的支持依据推荐CRBSI治疗中使用尿激酶封管。5 伴感染性心内膜炎的处理 在处理导管相关的感染性心内膜炎时，必须拔除导管。CRBSI的患者存在以下任意一种情况应行经食管超