从ers指南更新谈下呼吸道感染规范化诊治-2课件

1、从ERS/ESCMID指南更新谈下呼吸道感染临床规范化诊治成人下呼吸道感染治疗指南Woodhead M, et al. Eur Respir J 2019; 26:1138-1180Woodhead M, et al. Clin Microbiol Infect. 2019; 17 (Suppl. 6): E1-E592019年首次发布(截止2019年底的文献数据)2019年更新版 (截止2019年5月的文献数据)目 录 下呼吸道感染(LRTIs)定义 LRTIs的门诊与住院管理LRTIs的规范化诊治123下呼吸道感染(LRTIs)的定义Woodhead M. et al. Clin Micr

2、obiol Infect. 2019; 17 (Suppl. 6): 124急性支气管炎 急性起病，无慢性肺部疾患，咳嗽、伴有或不伴有下呼吸道感染的其他症状 或临床症状，没有其他疾病，如鼻窦炎或哮喘。 流行性感冒 急性起病，发热，伴有一种或几种以下症状:头痛、肌肉疼痛、咳嗽、咽喉肿痛疑似CAP 急性起病，有咳嗽，至少具备以下一项(新的肺部局灶体征，发热持续4天，或气紧/呼吸急促)，无其他明显诱因。确诊CAP 有疑似CAP的上述症状，影像学检查有新出现的肺部阴影，老年患者排除其他明显诱因，由于急性疾病(怀疑)出现的肺部阴影。 AECOPD 出现异常的持续恶化，短期内呼吸困难、咳嗽或咳痰等较日常加

3、重，并需改变 COPD常规治疗方案。若胸部影像学出现阴影，并伴有感染，需考虑CAP可能。支气管扩张急性发作 本身存在支扩基础疾病的患者在其病程中出现如呼吸困难/咳嗽/咳痰等加重情况时，需改变常规治疗方案。若胸部影像学出现阴影，并伴有感染，需考虑存在CAP可能。 一种急性病症(发病时间21天)，通常以咳嗽为主，同时伴有至少一种其它下呼吸道感染症状(咳痰、呼吸困难、喘息或胸部不适/疼痛)且无其它不同病因可解释(如鼻窦炎或哮喘) 。LRTIs致病微生物变化概况主要致病菌未发生改变多重微生物复合感染频率增加(包括病毒感染)已出现能产生杀白细胞素的金黄色葡萄球菌，常引起重症CAP，但目前还不常见Wood

4、head M. et al. Clin Microbiol Infect. 2019; 17 (Suppl. 6): 124目 录 下呼吸道感染(LRTIs)定义 LRTIs的门诊与住院管理LRTIs的规范化诊治123LRTIs的门诊管理Butorac-Petanjek B et al. Antibiotictherapyforexacerbationsof COPD. J Chemother, 2019 ;22(5):291-7.LRTIs的鉴别诊断什么情况下考虑是吸入性肺炎？出现急性LRTI指征且伴有吞咽困难，应行胸部X-线检查。什么情况下考虑是慢性气道疾病？持续咳嗽，喘息，曾因喘息/咳嗽

5、/就诊、吸烟史，过敏症状，应行肺功能检测以评估；对咳嗽的老年吸烟患者，应考虑COPD。如何对肺炎和其它呼吸道感染进行鉴别诊断？出现一项下述症状和体征，即为疑似肺炎：新发局灶性胸部体征、呼吸困难、呼吸急促、心率100 或发热4天。对于可疑肺炎患者应测CRP。如当前CRP24 h，则肺炎可能性极低；若CRP100 mg/L则有可能是肺炎。如CRP检查后仍无法确诊，则应考虑进行胸部X-线检查以确诊。初级保健医生是否应做LRTIs可能微生物学病原检查？不建议进行培养和革兰氏染色等微生物学检查。不建议在初级医疗机构内进行细菌性病原体生物标记物评价。什么情况下考虑是肺栓塞？具有以下特征之一即可考虑：曾患D

6、VT或肺栓塞，近4周内处于制动或罹患恶性疾病。X-线检查：ATS观点 凡有急性呼吸道症状和发热都应该进行X线检查，只有影像学上显示肺部浸润性病变，即提示CAP时才有进行经验性抗菌治疗的指征；否则，仅可能代表急性气管支气管炎，绝大多数为病毒感染，决无应用抗菌药物的指征。Mandell, LA, et al. Clinical Infectious Diseases, 2019; 44:S2772Butorac-Petanjek B et al. Antibiotictherapyforexacerbationsof COPD. J Chemother, 2019 ;22(5):291-7.对急性

7、咳嗽症状需采取治疗吗？初级医疗机构不应对急性LRTI患者处方镇咳药、祛痰药、粘液裂解剂、抗组胺药、ICS和支气管扩张剂治疗。什么情况下，可考虑对LRTI患者进行抗生素治疗？对肺炎疑似或确诊患者，应给予抗生素治疗。对于LRTI伴有严重合并症患者，应考虑抗生素治疗，如： 1. 某些类型的COPD加重（参见下方）；2. 心力衰竭； 3. 胰岛素依赖性糖尿病； 4. 严重神经系统疾病（卒中等）AECOPD的抗生素治疗指征有哪些？同时伴有呼吸困难、痰量和脓痰增加三项症状的AECOPD患者重度COPD急性加重患者LRTIs的治疗LRTI患者应使用哪些抗生素？何时开始治疗？阿莫西林和四环素作为院外初始经验性

8、治疗LRTIs的一线用药。对于存在过敏症的患者，在肺炎链球菌对大环内酯类低耐药的地区可选择大环内酯类药物。选择抗生素时应考虑当时耐药情况。由耐药原因而导致一线药物治疗失败时，可考虑使用左氧氟沙星和莫西沙星进行治疗。抗病毒治疗对于LRTI患者是否有用？不推荐对疑似流感症状的患者进行经验性抗病毒治疗。只有对伴典型流感症状的高危患者，且处于流感时期中，可考虑抗病毒治疗何时应该考虑入院治疗 均需入院治疗疑似肺炎重度患者(呼吸急促、心动过速、低血压、意识模糊)抗菌治疗无效患者老年患者存在相关合并症(如糖尿病、心衰、中重度慢阻肺、肝肾疾病、恶性疾病)疑似肺栓塞患者疑似恶性肺部疾病Woodhead M. e

9、t al.Clin Microbiol Infect. 2019; 17 (Suppl. 6): 124LRTIs的住院管理I. CAPWHO？住院治疗有检查结果提示急性呼吸衰竭、严重脓毒症或感染性休克，放射学显示浸润灶扩散，以及严重失代偿性合并症时，应立即转入ICU或监护病房。Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2019; 17 (Suppl. 6): 124WHO？ICU治疗是否入院治疗应依据风险评估工具判定，CRB-65(省略了血尿素氮结果) 简单易行，是最实用的工具。对于符合1项CRB-65标准（65岁是唯一必须符合的标准），应重视考虑入院

10、治疗。近来生物标记物（如CRP或PCT等）用于作为评判肺炎严重程度的替代/辅助工具倍受关注，很可能改进疾病严重程度评价，但仍不足以用于评估是否入院治疗。其他有创标本采集技术血培养痰培养住院CAP的微生物学实验室诊断胸腔穿刺：如CAP住院患者出现明显胸腔积液，则应完成诊断性胸腔穿刺检查。TNA：只对于部分有局部浸润、且创伤较小措施无法确诊的严重患者，方可考虑进行TNA。PSB和BAL以及气管内抽吸物定量培养(QEA)：BAL应作为不吸收肺炎的首选检查。所有需入院的CAP患者都应完成两组血培养在正确操作流程下进行脓痰标本细菌种类培养。涂片革兰氏染色镜检，以对种类鉴别和抗生素敏感性试验结果进行验证非

11、培养诊断技术抗原试验 对重症患者建议行尿肺炎球菌抗原检查，有肺炎旁积液时，胸水标本也应送检 临床或流行病学怀疑军团菌感染时或重症患者应行尿军团菌抗原检查血清学试验 血清学检查对于肺炎支原体、肺炎衣原体和军团杆菌属感染的流行病学研究中的意义要大于对单个患者的常规治疗 在个体患者（如对-内酰胺治疗无反应者）中如果病原学诊断考虑使用非典型病原体药物治疗，不应进行血清学检测作为唯一常规诊断。 IgM抗体检测联合PCR可能是最敏感的方法扩增试验 无论痰液或血液标本，对肺炎链球菌行定量分子检测，在已经开始抗生素治疗的CAP患者中是有意义的，而且有利于评估病情的严重性 对指定非典型病原体的检测快速准确，对治

12、疗有意义 Woodhead M. et al. Clin Microbiol Infect. 2019; 17 (Suppl. 6): 124CAP病原学检查：ATS观点是否常规作病原学检查存在争议支持意见恰当的抗生素治疗能减少死亡率减缓细菌耐药趋势反对意见病原学检出阳性率低(肺链,流感嗜血杆菌为苛养菌)需要花费一定时间和增加临床费用IDSA-ATS指南建议作病原学检查的中立意见*检测结果可能有助于改变抗生素处方可预见检出率较高时* Mandell, LA, et al. Clinical Infectious Diseases, 2019; 44:S2772何时开始治疗关于疗程关于静脉口服序

13、贯其他辅助治疗诊断后1小时之内开始抗生素治疗非卧床的肺炎患者，初始给予口服药物治疗所有住院病人除重症患者外都应考虑序贯治疗。大部分患者可能没必要在转为口服后仍住院观察。 若达到临床情况稳定后再转为口服治疗， 对重症肺炎患者同样安全。治疗有效者疗程不超过8天在一些生物标记物如CRP,PCT的指导下可缩短疗程所有患者都应尽早活动急性呼吸衰竭患者应给予低分子肝素无创通气可考虑用于COPD或ARDS患者严重脓毒症和脓毒性休克需重视支持治疗不推荐激素治疗抗生素治疗时机及疗程Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2019; 17 (Suppl. 6): 124E

14、RS&ESCMID: 常用抗菌药物评价Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2019; 17 (Suppl. 6): 124ERS&ESCMID: 常用抗菌药物评价Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2019; 17 (Suppl. 6): 124ERS&ESCMID: 常用抗菌药物评价Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2019; 17 (Suppl. 6): 124ERS&ESCMID: 常用抗菌药物评价Woodhead M. et al.Clin Mic

15、robiol Infect. 2019; 17 (Suppl. 6): 124根据特定病原体推荐的抗菌药物Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2019; 17 (Suppl. 6): 124致病菌推荐药物高度耐药肺炎链球菌(8 mg/dL)左氧氟沙星、莫西沙星、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺MSSA氟氯西林、二代头孢、克林霉素、左氧氟沙星、莫西沙星MRSA万古霉素、替考拉宁利福平、利奈唑胺（克林霉素如敏感）青霉素耐药的流感嗜血杆菌氨基青霉素+内酰胺酶抑制剂、左氧氟沙星、莫西沙星肺炎支原体多西环素、大环内酯类、左氧氟沙星、莫西沙星肺炎衣原体多西环素、大

16、环内酯类、左氧氟沙星、莫西沙星嗜肺军团菌左氧氟沙星、莫西沙星、大环内酯类利福平立克次氏体多西环素、左氧氟沙星、莫西沙星鲍曼不动杆菌三代头孢+氨基糖苷类、氨苄西林/舒巴坦住院CAP患者治疗推荐意见a: 可应用相同药物序贯治疗b: 相对于红霉素，优先选择新大环内酯类药物c: 氟喹诺酮类药物中，莫西沙星抗肺炎球菌活性最高住院CAP患者氨苄青霉素大环内酯类a,b氨苄青霉素/内酰胺酶抑制剂a大环内酯类b非抗铜绿假单胞菌的头孢菌素头孢噻肟/头孢曲松大环内酯类b左氧氟沙星a莫西沙星a,c青霉素大环内酯类Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2019; 17 (Su

17、ppl. 6): 124住院重度CAP患者(ICU)治疗推荐意见a ：相对于红霉素，优先选择新大环内酯类药物b ：头孢他啶必须联合青霉素以覆盖肺炎链球菌c ：如经验治疗，左氧氟沙星750mg/24h或500mg bid才能有效覆盖革兰氏阳性致病菌院内重度CAP患者(ICU等)无铜绿假单胞菌感染患者非抗铜绿假单胞菌三代头孢菌素大环内酯类a或莫西沙星/左氧氟沙星c非抗铜绿假单胞菌头孢菌素有铜绿假单胞菌感染危险因素患者抗铜绿假单胞菌头孢菌素b/半合成青霉素/内酰胺类抑制剂/碳青霉烯类+环丙沙星或+大环内酯类a+氨基糖苷类Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect.

18、 2019; 17 (Suppl. 6): 124吸入性肺炎患者治疗推荐意见Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2019; 17 (Suppl. 6): 124住院患者（来自居家者）ICU或来自护理院静脉或口服内酰胺类/内酰胺类抑制剂克林霉素+头孢菌素或 克林霉素或 头孢菌素+甲硝唑或 静脉给药头孢菌素+口服甲硝唑或 莫西沙星CAP患者病房非ICU最近有使用抗生素最近未使用抗生素呼吸喹诺酮单药或新大环内酯-内酰胺类呼吸喹诺酮单药或新大环内酯-内酰胺类门诊既往体健且最近未使用抗生素有基础疾病或最近使用过抗生素大环内酯耐药肺链感染率较高地区大环内酯类多

19、西环素呼吸喹诺酮单药或新大环内酯-内酰胺类2019年IDSA/ATS成人CAP指南抗菌药物推荐Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases.2019;44:S2772LRTIs的住院管理II. AECOPDAECOPD患者的抗菌治疗管理根据COPD急性发作症状判断是否需要抗菌治疗 出现呼吸困难、痰量增加、脓痰(Anthonisen I型) 出现以上症状中的二项，以脓痰增加为主要表现(Anthonisen II型) COPD急性加重，需机械通气或无创通气 不推荐Anthonisen II型的无脓痰患者及 III型(仅一种以上症状或更少)AECOPD的

20、分层治疗有无铜绿假单胞菌感染因素： 近期曾住院 频繁(4次/年)或近3个月内使用过抗生素 严重疾病(FEV110mg/d)Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2019; 17 (Suppl. 6): 124致病菌推荐药物无铜绿假单胞菌感染危险因素阿莫西林+克拉维酸 或左氧氟沙星 或莫西沙星有铜绿假单胞菌感染危险 口服：环丙沙星(或左氧氟沙星 750mg/d 或500mg bid)静脉：环丙沙星或具有抗假单胞菌的内酰胺类氨基糖苷类给药方式的选择(口服或静脉)依据临床表现及急性发作的严重程度序贯给药时，在入院3天患者情况稳定后，转为口服治疗Woodhe

21、ad M. et al.Clin Microbiol Infect. 2019; 17 (Suppl. 6): 124AECOPD患者抗菌治疗推荐意见LRTIs的住院管理III. 支气管扩张发作支扩住院患者的抗菌治疗管理定期监测定植菌对急性发作患者应给予抗生素治疗大部分患者需要在开始抗生素治疗前留取痰培养标本，尤其对于需要住院的患者经验性治疗时，对潜在假单胞菌属感染风险的患者应进行区分治疗经验性抗生素用药应根据痰培养结果调整更改致病菌口服药物静脉药物无假单胞菌属感染风险阿莫西林+克拉维酸莫西沙星左氧氟沙星有假单胞菌属感染风险 a环丙沙星b头孢他啶 或碳青霉烯类 或哌拉西林+他唑巴坦a 与AEC

22、OPD标准一致b 可替换成：左氧氟沙星 750mg/d 或500mg bidWoodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2019; 17 (Suppl. 6): 124支扩患者抗菌治疗推荐意见目 录 下呼吸道感染(LRTIs)定义 LRTIs的门诊与住院管理LRTIs的规范化诊治123下呼吸道感染规范诊治及时确立感染及其病原学诊断，确诊前及时初始经验性治疗。抗生素应用基本原则制定适当的给药方案 (PK/PD)掌握合理抗菌疗程临床病情严重程度评价与判断，同时注意患者生理、病理及免疫状态 。熟悉抗菌谱、抗菌活性、药代动力学特点，适应症及不良反应。适时评估抗菌药

23、物疗效与调整用药避免过份依赖抗菌药物ERS/ESCMID为LRTIs规范化诊治提供又一参考病原学诊断：非培养诊断技术兴起，传统技术和新技术（非培养）同等重视；治疗地点选择：强调CURB-65评估及其作用，同时考虑其他因素或指标；抗菌药物：对常用抗菌药物进行了最新评价和给药方案调整，并对各应用指征有明确表述。社区下呼吸道感染的诊治指南在欧美之间诸如对非典型病原体的作用、治疗药物特别是氟喹诺酮的地位等方面的差异正在缩小；病情评估和选择治疗场所美国推荐PSI时，也在接受CURB-65评分方法。欧洲推行CURB-65评分方法的同时，也提出一些需要考虑的、补充的情况或指标。ERS/ESCMID新指南给我国社区下呼吸道感染规范化诊治提供了非常有益的借鉴。ERS/ESCMID为LRTIs规范化诊治提供又一参考CURB-65及 PSI(肺炎严重指数)评分体系 CURB65包括意识障碍（对人、地点、时间的定向力障碍），氮质血症（尿素氮7mmol/l），呼吸