乳腺癌内分泌治疗的临床思考课件

1、乳腺癌内分泌治疗的临床思考青岛大学医学院附属医院乳腺中心王海波乳腺癌：概述乳腺癌的发病人数与死亡人数在全球女性中都位居第一1Jemal A, et al. CA Cancer J Clin 2019; 61:69-90.肿瘤学. 同济大学出版社 2019年1月第一版.乳腺癌的治疗原则乳腺癌是一种全身性疾病，应该根据患者的年龄、月经状态、疾病分期以及雌孕激素受体和HER-2等基因表达状况，综合应用现有的手术治疗、放疗、化疗、内分泌治疗和靶向治疗等治疗手段，进行有计划的、合理的、综合性个体化治疗预计发病数预计死亡数起源，19世纪末乳腺癌内分泌治疗的萌芽Mr. Thomas Beatson开展的卵巢

2、切除术超过其在柳叶刀杂志上所报告的报告了30%的缓解率今天，我们拥有的乳腺癌内分泌治疗药物LHRH(下丘脑)促性腺激素(FSH + LH)促肾上腺皮质激素肾上腺脑垂体雌激素雄激素 雌激素外周转化 (芳香化酶)卵巢LHRHa促黄体激素释放激素激动剂AIACTH=促肾上腺皮质激素 FSH=卵泡刺激素 LH=黄体生成素LHRH=黄体生成素释放激素SERMs=选择性雌激素受体调节剂SERMs雌激素受体拮抗剂他莫昔芬开启了乳腺癌内分泌治疗的新时代C2H5NCH2CH2OCH3CH3他莫昔芬ICI46474晚期乳腺癌中的一个全新的抗雌激素药物ICI46474的一项早期临床评估早期乳腺癌患者乳房切除术后辅助

3、他莫昔芬治疗提高生存2019 EBCTCG荟萃分析：他莫昔芬5年辅助治疗显著降低乳腺癌复发和死亡风险1. EBCTCG Lancet 2019; 351: 14511467.2. EBCTCG Overview, Lancet 2019; 356:1687-1717.随访时间(年)15年的获益11.8% (SE 1.3)Log-rank 2p0.000015年TAM 33.2%对照组 45.0%15年的获益益9.2% (SE 1.2)Log-rank 2p0.000015年TAM 25.6%对照组 34.8%38.326.524.715.1605040302010005101560504030

4、2010005101525.717.811.98.36050403020100051015随访时间 (年)复发率 (%)乳腺癌死亡率 (%)2019 EBCTCG荟萃分析：他莫昔芬5年辅助治疗显著降低15年乳腺癌复发与死亡风险EBCTCG. Lancet 2019; 378:771-784.复发 (N=10645)(100%ER+, 44%N+, 51%化疗)乳腺癌死亡 (N=10645)051015年01020304050051015年0102030405028.7%40.1%16.4%25.9%11.9%25.1%17.9%8.6%23.9%46.2%33.0%复发率 (%)33.1%乳腺

5、癌死亡率 (%)RR=0.61; 95%CI=0.57-0.65Log-rank 2p0.00001RR=0.70; 95%CI=0.64-0.75Log-rank 2p0.00001对照组他莫昔芬5年组+13.2%+9.2%激素受体状态是风险成比例降低的唯一重要的预测因素2019年 St. Gallen全球专家共识他莫昔芬是首个且唯一被推荐的内分泌治疗药物Goldhirsch A, et al. J Natl Cancer Inst 2019; 87:1441-1445.其他治疗方案都还在试验阶段淋巴结阴性其他治疗方案都还在试验阶段淋巴结阳性多年来St. Gallen全球专家共识对他莫昔芬的

6、推荐与变化Goldhirsch A, et al. J Natl Cancer Inst 2019; 90:1601-1608.Goldhirsch A, et al. J Clin Oncol 2019; 19:3817-3827.Goldhirsch A, et al. J Clin Oncol 2019; 21:3357-3365.Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2019; 16: 15691583.Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2019; 18:1133-1144.Goldhirsch A, et al. Ann Oncol

7、 2009; 20(8):1319-1329.Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2019; 22:1736-1747.2019NCCN乳腺癌临床实践指南继续推荐绝经前乳腺癌使用他莫昔芬治疗1. NCCN Clinical Practic Guidelines in OncologyTM. 乳腺癌临床实践指南(中国版) 2019年第一版.2. NCCN Clinical Practic Guidelines in OncologyTM. 乳腺癌临床实践指南(中国版) 2019年第一版.3. NCCN Clinical Practic Guidelines in Onc

8、ologyTM. 乳腺癌临床实践指南(中国版) 2019年第一版.2019年NCCN指南对绝经后激素受体阳性早期乳腺癌辅助他莫昔芬治疗的推荐NCCN Clinical Practic Guidelines in OncologyTM. Invasive Breast Cancer v.1. 2019.他莫昔芬在乳腺癌内分泌治疗中尚待解决的问题他莫昔芬不良反应的预防与处理子宫内膜癌、肺栓塞、卒中预测他莫昔芬疗效的个体化生物分子标志物CYP 450 2D6基因表型他莫昔芬耐药后的治疗策略后续内分泌治疗药物的选择Chlebowski R, et al. Breast 2009; 18(s2):s1-

9、s11.戈舍瑞林成为绝经前激素受体阳性乳腺癌的重要选择戈舍瑞林ICI118,630促黄体激素释放激素激动剂LHRH(下丘脑)脑垂体雌激素孕激素卵巢诺雷得下调LHRH受体促性腺激素(FSH + LH)绝经前早期乳腺癌卵巢功能抑制显著降低复发及乳腺癌死亡风险Early Breast Cancer Trialists Collaboralive Group(EBCTCG). Lancet 2019; 365:1687-1717.2019 EBCTCG荟萃分析51.6%复发风险 15年绝对获益4.3%47.3%15复发率 (%)60504030201000510Log-rank 2P=0.00001年

10、事件发生率比 0.83 (SE=0.038)对照组卵巢功能抑制组时间 (年)N=760117%乳腺癌死亡率 (%)15乳腺癌死亡风险15年绝对获益3.2%43.5%40.3%60504030201000510Log-rank 2P=0.004年事件发生率比 0.87 (SE=0.045)对照组卵巢功能抑制组时间 (年)N=760113%绝经前早期乳腺癌标准辅助治疗联合LHRHa降低复发风险，改善生存Cuzick et al. Lancet 2019; 369: 1711-1723.2019 荟萃分析无全身治疗LHRH0.50.711.4复发复发后死亡化疗 vs. LHRH+tam无全身治疗(L

11、HRH+tam)TamLHRH化疗LHRH化疗+TamLHRH(化疗+Tam)LHRH任何全身治疗LHRH化疗(LHRH+tam)化疗 vs. LHRH不支持LHRHa支持LHRHaIBCSG VIII：研究设计淋巴结阴性、可评估的绝经前/围绝经期患者 (N=1063)ER+： 68%50岁：82%；39岁：19%中位随访：12.1年诺雷得 3.6mg/28d，2年 (n=346)CMFx6 (n=360)CMFx6诺雷得3.6mg/28d 18个月 (n=357)手术R主要终点：DFSIBCSG. J Natl Cancer Inst 2019; 95: 18331846.Karlsson

12、P, et al. Ann Oncol 2019; 22(10):2216-2226.中位随访12.1年，激素受体阳性，3-4个月的疗效142例ER+绝经后妇女，肿瘤大但可手术或局部晚期乳腺癌新辅助治疗3个月后，42例治疗有反应但仍不适合保乳手术 的患者，继续治疗计算肿瘤体积的减少百分比开始3个月，3-6月，6-12个月在每个时间段评估肿瘤缩小情况Update of Renshaw et al. Breast Cancer Res Treat. 2019;88(suppl 1):S37. Abstract 405.从指南与共识变化解读内分泌治疗的重要性思考乳腺癌的内分泌治疗已经历了百余年的发展

13、史Howell A, et al. Reviews on Endocrine-related Cancer 1993; 43:5-21.转化型研究促使乳腺癌的治疗模式发生重大变革乳腺癌淋巴结+或1cm淋巴结-和1cmER+ER-化疗他莫昔芬2019他莫昔芬无Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2019; 22:1736-1747.乳腺癌HER2+ER+/HER2-AI/他莫昔芬曲妥珠单抗AI/他莫昔芬(根据分期)化疗 (根据分期)2019分级低 (低21基因70基因/GGI)分级高 (高 21基因/70基因/GGI)三阴性无化疗化疗 (根据分期)2019年 St. Gallen全球专家共识乳腺癌首次被分为不同的亚型Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2019; 22:1736-1747.2019年 St. Gallen全球专家共识