急性ST段抬高型心肌梗死课件

1、STEMI治疗及预后 XX市人民医院 STEMI治疗原则尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心脏功能挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症防止猝死监护和一般治疗 休息吸氧监测护理建立静脉通道解除疼痛吗啡 2-4mg IV派替啶 50-100mg IM 硝酸甘油受体阻滞剂硝酸酯 舌下含服硝酸甘油或静脉使用硝酸甘油。扩张冠脉，增加冠脉血流，降低前负荷。 硝酸甘油不应当用于收缩压90mmHg，下壁心肌梗死或右心室心肌梗死的患者。受体阻滞剂 此类药物对控制心绞痛症状以及改善近、远期预后均有好处，主张常规早期使用。 禁忌症：心率60bpm；收缩压120mmHg

2、；II-III度房室传导阻滞或PR间期0.24s；肺水肿；未稳定的左心衰竭；支气管哮喘或COPD。抗血小板治疗1.阿司匹林：负荷300mg，100mg/天长期维持。2.替格瑞洛/氯吡格雷：负荷180mg/300mg，随后90mg bid/75mgqd维持12月。与阿司匹林合用，称为双抗。3.血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂：主要用于拟行血管造影检查和PCI的患者。抗凝治疗1.普通肝素：70IU/kg，然后12-15I/kg.h,监测APTT为对照组的1.5-2倍。2.低分子肝素：应用5-7天，如推迟行血运重建，可考虑延长7天。3.直接凝血酶抑制剂（比伐卢定），PCI时术中抗凝，可取代肝

3、素,指南推荐。心肌梗死的再灌注治疗原则 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法： 1.溶栓治疗 (thrombolysis therapy) 2.介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI)国家行政指导和支持积极建设急性心肌梗死区域急救体系主要目标：提高STEMI患者早期再灌注治疗率缩短STEMI患者早期救治时间降低死亡率、致残率和医疗费用STEMI治疗-总缺血时间 总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟EMS人员在初次接触患者10分钟内做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间9

4、0分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟转运时间FMC-D时间患者教育识别心肌梗死症状联系120as soon as possibleFMC: first medical contactJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率 Am J Cardiol. 2011;108:776 781.溶栓在首诊医院行直接PCI转诊行直接PCI时间（分钟）患者延迟EMS延迟DIDO转运时间D2B/D2N时间系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运时

5、间和D2B/D2N时间来自DANAMI-2研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系溶栓直接PCI30天死亡率（%）30天死亡率（%）系统延迟时间越短，死亡率越低Circulation. 2004;109:1223-12251994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）总缺血时间-每一分钟都有意义总缺血时间每延长30分钟，1年死

6、亡率增加7.5%JAMA. 2011; 305: 2540-2547.DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关0.51.03.02.0校正OR(95% CI)DIDO时间(分钟) 死亡率（%） 校正OR(95%CI)30 43/1600 (2.7) 1.031-60 192/4841 (4.0) 1.34(0.96-1.86)61-90 146/3013 (4.9) 1.41(0.96-2.06)90 430/5176 (8.3) 1.86(1.36-2.54)回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直

7、接PCI的14,821例STEMI患者DIDO时间小于30分钟提高生存率JAMA 2006;296:1749-1756.瑞典注册研究(RIKS-HIA) 直接PCI vs 溶栓PCI：死亡和再梗率溶栓STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO时间30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间90分钟（推荐I, 证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且120分钟（推荐I, 证据级别A）若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I, 证据级别B）再灌注失败

8、或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa, 证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa, 证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJ Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140再灌注治疗决策-以时间为基础STEMI患者PPCI指征 直接PCI是优选再灌注治疗措施J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140支架植入术 支架过病变处支架打开 球囊撤出后，支架留在病变血管内 下壁AMI RCA远端闭塞 介入治疗后 STII、III、aVF且 IIIII，STI、aVL且aVL 若预计从

9、首次医疗接触到直接PCI时间120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140溶栓治疗指征溶栓治疗时间窗口起病时间12小时，最佳时间6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高溶栓适应证病后12h内，心电图至少相邻两个导联ST段抬高(肢导0.1mv，胸导0.2mv)年龄75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者禁忌证1.有出血性脑卒中史，1年内发生过缺血性脑卒中2.颅内肿瘤3.近期内（23周）有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等)、内脏手术史4.未排除主动脉夹层。5.高血压。治疗后血压180/110mmHg；糖尿病视网膜病变。6.正使用治疗剂量

10、的抗凝药或已知有出血倾向7.近期内（24周）外伤史，心肺复苏史（ 10min）8.近期内（ 3周）外科大手术9.近期内（ 2周）大血管穿刺术 溶栓治疗溶栓前检查血常规、出凝血时间及血型。一.即刻口服阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛二.溶栓药物1.尿激酶2.链激酶3.重组组织型纤溶酶激活剂(rt-PA) 冠脉再通的临床指征一、直接指征：冠脉造影TIMI 2、3级二、间接指征1、抬高的ST段在溶栓后2小时内回降50%。2、胸痛2小时内基本消失。3、2小时内出现再灌注心律失常。4、血清CK-MB酶峰值提前在发病14小时内。*临床稳定定义为：无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性

11、室上性心动过速和自发缺血症状J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140溶栓后或未接受再灌注治疗患者-梗死相关动脉的PCI指征J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140急诊CABG指征治疗冠心病的外科手术 方法。取自体血管(动脉和或静脉)，将其两端分别与升主动脉和病变远端的冠状动脉相吻合，形成一跨越病变 的“桥样” 供血通道。 冠状动脉搭桥术ACEI或ARB 改善心室重构 减少AMI病死率 减少心力衰竭发生调脂治疗 早期使用，早期获益；长期使用，长期获益；强化降脂，更大获益。 指南建议对强化降脂目标定义为：使原有LDL-C水平至少降低50%，LDL-C70mg/dl为治疗的选择目标。消除心律失常频发室早或室性心动过速 ：利多卡因，反复发作可使用胺碘酮。心室颤动：非同步除颤缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1mg IV 2-3度AVB时用临时心脏起搏4.室上性快速心律失常药物不能控制，同步直流电复律控制休克补充血容量应用升压药应用血管扩张剂IABP支持下PCI治疗心力衰竭急性左心衰吗啡利尿剂血管扩张剂IABP支持下PCI10%GS500ml 氯化钾1.5g 胰岛素10U1次/d7-14d极化液右室心梗的处理宜扩容