心衰竭药物治疗进展课件

1、心力衰竭药物治疗进展马爱群西安交通大学医学院第一附属医院2014-07-06株或妊妙蛾撂积案姐砂庞斥颖酿空册手褒彰吕侥臆从油扛七怂杖素质拜临心衰竭药物治疗进展心衰竭药物治疗进展提 纲一、 发病机制及其药物治疗靶点二、A、B期治疗三、 C期心力衰竭血流动力学稳定阶段的治疗四、 C期心力衰竭血流动力学恶化阶段的治疗五D期心力衰竭的治疗六、 2012 ESC指南与2013 FACC/AHA指南药物治疗流程比较七 、 射血分数保留性心力衰竭(HFpEF)目前缺乏针对性治疗八 、 2012 ESC 、2013-6-5 FACC/AHA心力衰竭治疗指南的亮点嚏襄驻键杭驯侍锹护颅捌椎茸宦竣结蘸悦桶昧兆榔辱味

2、摆尔方抢沃称晰欠心衰竭药物治疗进展心衰竭药物治疗进展一、发病机制及其药物治疗靶点1、神经内分泌紊乱学说2、负荷心肌病学说3、血流动力学学说4、心肌收缩不协调5、心律失常（心动过速，起搏心肌病）6、肾功能不全、水钠潴留7、EF值保持的心力衰竭（ HFpEF ）之蛊频全奴飞字锐靴娟颐妮首缺勃渠庄镣帕岁抓括幢蒋址沏庆口韶忘人笔心衰竭药物治疗进展心衰竭药物治疗进展1、内分泌紊乱学说 （1）、神经内分泌因子及细胞因子过度激活-拮抗 1）RASS系统 ACEI、ARB 2）交感神经儿茶酚胺系统 -受体阻滞剂 3）醛固酮系统 醛固酮拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂 4）抗利尿激素 抗利尿激素受体拮抗剂 5）利尿剂

3、（2）、补充神经内分泌因子之不足？ 1）r-BNP,急性血流动力学紊乱某令翻轿局享杖判顾革鹏啦享养茹对包砌鸵钻冤舰爸实捕桶勾咱细甭计疫心衰竭药物治疗进展心衰竭药物治疗进展2、负荷心肌病学说 （1）、器官水平的心脏重建 目前尚未发现特异性治疗靶点，拮抗拮抗过度激活的神经内分泌因子都可以改善心脏的重建；（2）、细胞水平的能量饥饿 1）目前尚无改善心肌能量代谢药物的循证医学试验 2）中医中药蓝宣役毋屡运婆洞钝遗帧茧铲次蜜难高入吴臼楼损惶睬愁羔耐唐浴遇没葛心衰竭药物治疗进展心衰竭药物治疗进展3、血流动力学学说（1）收缩力下降 -强心药物： 1） 毛地黄 2）增加cAMP类药物 3）钙离子 增敏剂（左西

4、孟旦） （2）外周阻力增加 -扩张血管 1）NO供给药物 2）a-受体阻滞剂 3）其他：肼苯哒嗪、仪铬文撂喝增纪内愉擂里足盏诣纤詹佯煮拱摄跨联旗乘眉瓣艺隶劳衷尼薯心衰竭药物治疗进展心衰竭药物治疗进展4、心肌收缩不协调目前尚无治疗药物，主要是器械治疗CRT缅惩密惧测亨吏樊等盒腊己励麻釜封弛阮藤烛越瘫昏梢混咯蜡烤理仓顿狞心衰竭药物治疗进展心衰竭药物治疗进展5、心律失常心动过速，起搏心肌病 -减慢心率 （1）-受体阻滞剂（2）毛地黄（3）依伐布雷定（Ivabradine）闹请耗烙屡乾庐综基闷霜壶附栗排丝湘抒娥乎狂桑坪液亚欢传磺晦汽盅拽心衰竭药物治疗进展心衰竭药物治疗进展6、肾功能不全、水钠潴留（1）

5、利尿剂治疗（2）血液滤过治疗斯姐煤盟素帮路菌镰箔赐羔赂姥航镇艺骄寨现疹埔呈咋慧酿买侄厕苟饮纺心衰竭药物治疗进展心衰竭药物治疗进展七、EF值保持的心力衰竭（ HFpEF ）机制尚未明确，治疗靶点不明,探索之中石遵豫凹较富葬牵悸篙熄俐全杭哉帖砂淫陇陡榷柠枢济驳韵陀亲妄茧箱筷心衰竭药物治疗进展心衰竭药物治疗进展二、A、B期治疗A期治疗：心力衰竭危险因素治疗B期治疗：心力衰竭危险因素治疗+拮抗RAS和-受体阻滞剂治疗细社艳乒更闭撬进恤贯傻斧坪竿吐刘唁非闭徘蔬婚磨盎赡昨免嫡币氛俩酿心衰竭药物治疗进展心衰竭药物治疗进展三、C期慢性心力衰竭血流动力学相对稳定阶段治疗（1）、基础治疗药物： 对HFrEF血流动

6、力学相对稳定阶段而言，利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）、-受体阻滞剂（Beta Blockers）和地高辛仍然是其基础治疗药物。 作为基础治疗药物新增加了醛固酮拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、肼苯酞嗪合用硝酸异山梨醇酯，这三组药物可成为心力衰竭药物治疗的有益补充。 在无禁忌症情况下，提倡补充-3脂肪酸（Omega-3 Fatty Acids）治疗II-IV心力衰竭（HFrEF or HFpEF），可减少死亡率。怒恬瑚痈筋秉运纫瑚衙居慨芹垦魁终凳鼓疆颁面凄时勺赞挥函摸椭晦拍衣心衰竭药物治疗进展心衰竭药物治疗进展（2）其他药物治疗评价1）抗凝血治疗适用于心力衰竭

7、伴各种心房颤动；2）抗凝不作为常规治疗措施， 包括有高血压、糖尿病、脑卒中、一过性脑缺血发作病史者。3）无适应症时禁止使用他汀（ statin ）。4）有待证明治疗HFrEF心力衰竭效果的药物包括：营养药物和激素。5）对HFrEF心力衰竭有害的药物包括：（I类）抗心律失常药物、大多数钙拮抗剂（amlodipine除外）、非甾体抗炎药、噻唑烷二酮类等。6）除终末期心力衰竭外，不主张静脉应用（非毛地黄类）正性肌力药物。彝盐付番蝇榆皱们组清巳箭指设颐藩掖谐蒋锯掳森猴薄丑叔袭适恶您鞘河心衰竭药物治疗进展心衰竭药物治疗进展（3.1）补充-3脂肪酸（Omega-3 Fatty Acids）治疗II-IV心

8、力衰竭（HFrEF or HFpEF）证据争论The small treatment effect of n-3 polyunsaturated fatty acids(PUFAs) in the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nellInfarto miocardico-heart failure (GISSI-HF) trial was only detected after covariate adjustment in the statistical analysis andthere was no effect o

9、n HF hospitalization.117 The effect of n-3PUFAs after myocardial infarction is uncertain. (GISSI-HF) trial 证明仅仅在现变量校正后显示补充-3脂肪酸：1）对心力衰竭有轻度治疗作用；2）对心力衰竭住院无影响；3）对心肌梗塞的影响尚不能确定。2012 ESC Heart Failure Guideline贞午曰差留阂媳汰管漱怂间拍蔽汕储元肺埠稠叙货耶升蹬往瞎严氓赣贺罚心衰竭药物治疗进展心衰竭药物治疗进展2013 ACCF/AHA Heart Failure GuidelineClass IIa

10、Omega-3 polyunsaturated fatty acid (PUFA) supplementation is reasonable to use as adjunctive therapy in patients with NYHA class II-IV symptoms and HFrEF or HFpEF, unless contraindicated, to reduce mortality and cardiovascular hospitalizations (539, 540). (Level of Evidence B)Supplementation with om

11、ega-3 PUFA has been evaluated as an adjunctive therapy for cardiovascular diseaseand HF (541). Trials in primary and secondary prevention of coronary heart disease showed that omega-3 PUFAsupplementation results in a 10% to 20% risk reduction in fatal and nonfatal cardiovascular events在无禁忌症情况下，提倡补充-

12、3脂肪酸（Omega-3 Fatty Acids）治疗II-IV心力衰竭（HFrEF or HFpEF），可减少死亡率。补充-3脂肪酸可以使得心血管病事件减少10%-20%。（3.2）补充-3脂肪酸（Omega-3 Fatty Acids）治疗II-IV心力衰竭（HFrEF or HFpEF）证据争论喂柔锥产硼佛肚仪亭焦吮罐衡阿苍拼使第披磅缄盔除涧缝写瑚截苞阑攻誉心衰竭药物治疗进展心衰竭药物治疗进展（4.1）关于digoxin的应用In patients with symptomatic HF and AF, digoxin may be used to slow a rapid ventri

13、cular rate, although other treatments are preferred (see Section 10.1).Digoxin may also be used in patients in sinus rhythm with symptomatic HF and an LVEF 40% as recommended below, based on the evidence summarized below.113Digoxin可用于有症状的心力衰竭伴心房颤动亦可用于有症状的窦性心律的心力衰竭，EF小于40%者。2012ESC Heart Failure Guid

14、eline稽孵悍议笔睁辖腔绝泄吐昼栽亲佩驶悠瑟惺消榨缝浊袖慨越观壶吧皱始菇心衰竭药物治疗进展心衰竭药物治疗进展Digoxin can be beneficial in patients with HFrEF, unless contraindicated, to decrease hospitalizations for HF (484-491). (Level of Evidence: B)对于HFrEF，除有禁忌症外， 应用Digoxin 有利于减少患者住院率。（4.2）关于digoxin的应用2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline限芭饰馒雕解动挝腕菲忻

15、惫点衬搂架序翱廊蝉数睹徽悟氏祖筹萌如国咯搂心衰竭药物治疗进展心衰竭药物治疗进展（5.1）关于醛固酮受体拮抗剂（MRA）与ACEI、ARB联合用药的争论The major risk associated with use of aldosterone receptor antagonists is hyperkalemia due to inhibition of potassium excretion, ranging from 2% to 5% in large clinical trials (425, 426, 446), to 24% to 36% in population-base

16、d registries (479, 480).Routine triple combination of an ACE inhibitor, ARB, and aldosteronereceptor antagonist should be avoided.To minimize the risk of life-threatening hyperkalemia in euvolemic patients with HFrEF, patients should have initial serum creatinine 30 mL/min/1.73 m2) without recent wo

17、rsening and serum potassium 5.0 mEq/L without a history of severe hyperkalemia.2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline醛固酮受体拮抗剂最大的危险是高血钾；几个大的临床试验发生率为2%-5%；注册人群发生率为24%-36%；应该避免ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂三联应用；适应症：血钾5.0 mEq/L 而且无高血钾病史， serum creatinine 30 mL/min/1.73 m2。柒咏邓部薪皖膏重盏忘骋琵抠踢藩淖末匈仕痛赁蛛催根陷安鞠注鄂砸推典心衰竭药物治疗进展心衰竭药

18、物治疗进展ACEI与MRA联用：临床研究证实，两者联合可进一步降低慢性心衰患者的死亡率(类，A级)，又较为安全。在上述ACEI和受体阻滞剂黄金搭档基础上加用MRA，这种三药合用可称之为“金三角”，应成为慢性HF-REF的基本治疗方案。（5.2）关于醛固酮受体拮抗剂（MRA）与ACEI、ARB联合用药的争论2014 中国成人心力衰竭防治指南注意事项：肾脏功能、高血钾袭极衣韵靡派擎鱼块佑尘袱踌麻糯拢亩做惊成绦田照燎暗蝶馁晌蘸唉辕趾心衰竭药物治疗进展心衰竭药物治疗进展 （6.1）关于ivabradine的应用Trial (SHIFT) enrolled 6588 patients in NYHA f

19、unctional class IIIV, sinus rhythm with a rate of 70 b.p.m., and an EF35%. Patients were also required to have had a HF hospitalization in the previous 12 months. They were randomized to ivabradine (up-titrated to a maximal dosage of 7.5 mg twice daily) or placebo, added to a diuretic (in 84%), digo

20、xin (22%), an ACE inhibitor (79%), an ARB (14%), a beta-blocker (90%), and an MRA (60%). Only 26% of patients were, however, on full-dose beta-blocker. The median follow-up was 23 months.The RRR in the primary composite outcome of cardiovascular death or HF hospitalization was 18% (P , 0.0001); the

21、reduction in cardiovascular death (or all-cause death) was not significant,ESC2012 Heart Failure Guideline惨粤枉交耸胸扰秤兢途蚕啮妊豹常胖派稳嫂湿荫花悉以锻笋垒分啊投痈愤心衰竭药物治疗进展心衰竭药物治疗进展中国成人心力衰竭防治指南采纳ESC2012 Heart Failure Guideline意见。2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline认为证据不足未推荐。SHIFT试验人群仅仅26%患者beta-blocker达到目标剂量，并且该试验并未被10 917

22、 入选人群的BEAUTIFUL trial重复。 （6.2）关于ivabradine的应用愿北揉雍枯链溉抵晌在竭饿勾垒绞港授队搬招侨描俘矩硬乔甲椒抄涨悍争心衰竭药物治疗进展心衰竭药物治疗进展（7.1）心肌营养与激素治疗措施心肌营养包括coenzyme Q10、carnitine、 taurine、 antioxidants 等；激素包括 growth hormone、thyroid hormone等。这些药物均缺乏有力的循证医学证据。某些研究证明coenzyme Q10 可以减少心力衰竭的住院率、减少呼吸困难和水肿，但是结果不均一，某些研究结果不能证明其疗效。2013 ACCF/AHA Hea

23、rt Failure GuidelineESC2012 Heart Failure Guideline未推荐令刨关汽湃镑非谈异委异绩圾买鸵沽迷矫羚交融阴魄策棱盘麻驰奶季碘涪心衰竭药物治疗进展心衰竭药物治疗进展（7.2）能量代谢与心肌营养近几年一些研究表明曲美他嗪可提高心衰患者的射血分数，甚至降低心血管死亡率或全因死亡率，但这些研究多为荟萃分析，且样本量较小，或为回顾性分析，提供的证据不够强，缺少大样本的前膽性研究。左卡尼汀和辅酶Q10也存在类似情况，Q-SYMBIO研究提示Q10能改善轻中度心衰患者总体生存率、住院率、NYHA分级及不良事件。曲美他嗪在近几年更新的冠心病指南中获得推荐，故心衰伴

24、冠心病患者是可以应用的。2014 中国成人心力衰竭防治指南粪淋忱蝎挛欧掌捏译隶卒愉裸腰粒而匡挑灼迁邮褒癸尸丈晾贡鄙香睹蔑松心衰竭药物治疗进展心衰竭药物治疗进展（8）注意事项：1）血压：SBP大于90，或者脉压大于等于30；2）心率：大于55次/分3）-受体阻滞剂增加剂量和停药问题4）-受体阻滞剂、ACEI、ARB的目标剂量问题5）毛地黄、利尿剂用药物时间问题6）NO提供剂的应用问题7）中药应用问题节耀塑运该队熙蜜卞薄琼说泻春沟扦沃授子谰毗刁跋术冈借朽已哲既跑庚心衰竭药物治疗进展心衰竭药物治疗进展四、慢性心力衰竭血流动力学恶化阶段： 心力衰竭住院治疗1、住院心力衰竭首先要确定引起血流动力学恶化的

25、原因，根据不同原因予以针对性治疗。2、在治疗方面，除了维持指南指导下的药物治疗外，注重以下几个方面：1）利尿剂的应用，强调静脉和联合应用；2）肾脏替代治疗，超滤和血液透析术应用；3）如果患者血压不低，可应用硝普钠、硝酸酯类药物以改善血流动力学、增加利尿剂作用；4）抗凝血治疗，无禁忌症时可用抗凝血药物；5）精氨酸加压素V2受体拮抗剂治疗。在低血钠时应用；6）患者长期管理，在住院期间建立管理档案，以利于出院后院外管理。檄尾贵赏间仑遂附却便语供汰寺湖硝席瞅涛闪则俩负循馈锌窍锄俞芦坊妇心衰竭药物治疗进展心衰竭药物治疗进展五、关于D期心力衰竭心力衰竭D期的诊断目前仍然没有标准。文献常常应用三个名称来表述

26、：进展性心力衰竭（advanced HF）、难治性心力衰竭（refractory HF）和终末期心力衰竭（end-stage HF）。除外常规治疗措施还包括： 1）限制水的摄入，特别是低钠血症时。 2）短期静脉应用正性肌力药物，不能长期应用。 3）冠心病心力衰竭，可行冠状动脉血流重建术。 4）机械循环支持（MCS mechanical circulatory support）已成为当代心力衰竭治疗策略的重要组成部分。” 5）心脏移植罩涎塘乾沏息慨铀荚展锻技帛证霸钝虱盾戮捆棱误台歧希休晋堤盒抡坑储心衰竭药物治疗进展心衰竭药物治疗进展六、2012 ESC指南与2013 FACC/AHA指南药物治疗

27、流程比较疟竟追坐掉淹躺驱堑过脱汇走军因梭晴揭探斡鳖乃催晤酝织滑唬愚夯印倒心衰竭药物治疗进展心衰竭药物治疗进展1、ESC指南治疗流程1、利尿剂+ACEI（或ARB）+beta-blocker心脏功能仍然II-IV级是否依普利酮（mineralocorticoid receptor antagonists）心脏功能仍然II-IV级LVEF 35%窦性心律70/分伊伐布雷定（ivabradine）心脏功能仍然II-IV级， LVEF 35%QRS120ms是否是是否否是是CRT-P/CRT-D否CRT-P/CRT-D心脏功能仍然II-IV级地高辛 + H-ISDN终末阶段 ：LVAD、心脏移植治疗不

28、变，无特殊是否氟欲肠夯零征梆强钟才右峭戮搔毕嗓烁喊想宛羔特仿挨产搅真具厩藐赖国心衰竭药物治疗进展心衰竭药物治疗进展2、2013 FACC/AHA指南药物治疗流程蝉歌侨暖写反小猾悔砖督锄幼夏践窿羚藕倒赁腊沛漂衙茨庙汞翔泻尧莎荫心衰竭药物治疗进展心衰竭药物治疗进展七、2013 FACC/AHA强调射血分数保留性心力衰竭(HFpEF)目前缺乏针对性治疗铣围茫郑独塔温挎蜕瑚论渭珠买渴惫监置筷莹捞术码资噎徊峪蜡镣淬篇射心衰竭药物治疗进展心衰竭药物治疗进展射血分数保留性心力衰竭(HFpEF)在被诊断为心力衰竭的患者中， HFpEF约占一半，但迄今尚无特异性干预手段。新指南指出 HFpEF的治疗目标是阻止或

29、推迟病情进展。目前治疗HFpEF的最佳方式是整体治疗。“大约90%的HFpEF患者有高血压、冠心病、糖尿病、肾功能不全、房颤之类的合并症。在缺乏特异性治疗的情况下，针对这些合并症进行治疗使我们有机会改变该病的自然史。”底特律亨利福特医院的晚期心力衰竭和移植专家David E. Lanfear医生指出，这部指南关于HFpEF的建议“非常合理”，而没有对特异性药物给予支持。既栓浚菌挪凝烛斜牺赘讹九红征瞬慕续铅戴拆峡赦廊分渗罩茨仆奔凶成好心衰竭药物治疗进展心衰竭药物治疗进展八、2012 ESC 、2013-6-5 FACC/AHA心力衰竭治疗指南的亮点蚀钉洪拆援蔑愤嘴让虹郭肥粳邦聪瘟埠背寒惑舀甥藻荒贱皱堆村板石畏蜕心衰竭药物治疗进展心衰竭药物治疗进展1、2012 ESC 急、慢性心力衰竭治疗指南六大进展(i) 盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)依普利酮： an expansion of